Radiačná terapia pre rakovinu prostaty
V súčasnosti existujú tri možnosti liečby radiačnej terapie rakoviny prostaty, v neposlednom rade preto, že v posledných rokoch prešla rýchlym vývojom s cieľom liečebnej liečby.
Cieľom rádioterapie je pomocou žiarenia poškodiť nádorové bunky takým spôsobom, že odumrú, a zároveň čo najviac chrániť okolité zdravé tkanivo. Na tento účel sú možné rôzne typy žiarenia z rôznych zdrojov (napr. Vysokoenergetické fotónové žiarenie, ako sú ultra tvrdé röntgenové lúče a gama lúče, časticové žiarenie). Energia prenesená do cieľovej oblasti sa udáva ako absorbovaná dávka v šedej farbe (skratka Gy = joulov na kilogram).
Zvyčajne je oblasť nádoru vytvorená z nálezov a CT (počítačová tomografia) alebo MRT (magnetická rezonančná tomografia) ako trojrozmerný počítačový model. Týmto spôsobom je možné naplánovať distribúciu lúčov tak, aby sa všade dosiahla minimálna dávka (74 - 80 Gy pre rakovinu prostaty) a vystavenie žiareniu citlivým orgánom, ako je močový mechúr a črevo, zostalo pod určitou hraničnou dávkou.
Rozlišuje sa medzi liečebnou radiačnou terapiou (zameranou na liečenie) a paliatívnou radiačnou terapiou, ktorá sa používa na zmiernenie symptómov súvisiacich s nádorom (napr. Ožarovaním kostných metastáz, pozri paliatívny liek na rakovinu prostaty). Pri rakovine prostaty je liečebná forma v mnohých prípadoch alternatívou k chirurgickému zákroku (RPE, pozri radikálna prostatektómia), najmä u pacientov, ktorí akceptujú možné komplikácie rádioterapiou (pozri nižšie), a u tých, ktorí RPE odmietajú, u pacientov, ktorí nie sú operovaní ako aj u starších pacientov. Na tento účel sa používa perkutánna rádioterapia a brachyterapia:
Technika perkutánnej rádioterapie
Perkutánna „rádioterapia“ je primárnou možnosťou liečby lokalizovaného karcinómu prostaty vo všetkých rizikových skupinách.
Žiarenie zvonku (zvonka) cez kožu (perkutánne) sa tiež nazýva externá radiačná terapia a v súčasnosti sa zvyčajne vykonáva ambulantne bez anestézie pomocou lineárneho urýchľovača. Vykonáva sa na základe trojrozmerného konformného plánovania, pri ktorom nastáva menej neskorých komplikácií (pozri nižšie). Táto technika tiež umožňuje zvýšenie dávky, čo zlepšuje výsledky, ale môže byť spojené s väčším rizikom komplikácií.
Cieľový objem je ožarovaný niekoľkými presne určenými poľami z rôznych smerov, pričom chránené orgány sú jednotlivo maskované a nie sú zakryté každým poľom. Miesto a dávka ožiarenia sa neustále merajú a v prípade potreby sa upravujú. Za účelom väčšieho poškodenia nádoru a väčšej ochrany zdravého tkaniva je celková dávka tiež rozdelená do niekoľkých jednotlivých dávok (frakčných). Zvyčajne 1,8 - 2,0 Gy päť dní v týždni, 70 Gy 7 - 8 týždňov.
Ďalším vývojom je radiačná terapia modulovaná intenzitou (IMRT, intenzita modulovaná rádioterapia). Umožňuje vyššiu jednorazovú dávku, ktorú je možné použiť na skrátenie trvania liečby (napr. 74-80 Gy v 28 dávkach po 2,5 Gy) alebo na zvýšenie celkovej dávky. Výhodou techniky IMRT je vyššia dávka žiarenia (stupňované žiarenie) so zníženými vedľajšími účinkami (toxicita) pri použití moderných techník vedených obrazom (IGRT = image-guided radiatherapy). Ožarovanie by malo prebiehať ako eskalovaná technika IMRT s použitím zobrazovacích techník (IGRT).
Význam mierne hypofrakcionovaného žiarenia ešte nebol presvedčivo objasnený, najmä preto, že chýbajú dlhé obdobia sledovania; napriek tomu to možno odporučiť.
Technika brachyterapie
Monoterapia LDR je primárnou možnosťou liečby rakoviny prostaty s nízkym rizikovým profilom.
Toto je radiačná terapia „krátkeho dosahu“ (brachy = krátka), pri ktorej sa rádionuklid (rádioaktívny chemický prvok) zavádza priamo do prostaty. Pretože sa brachyterapia nachádza v tkanive podporujúcom spojivo (interstícium) orgánu, nazýva sa tiež intersticiálna rádioterapia. Zavádzanie rádioaktívnej látky sa zvyčajne uskutočňuje počas ambulantného alebo krátkeho pobytu na lôžku v „spinálnej anestézii“, konkrétne prostredníctvom dutých ihiel, ktoré sa z TRS perikálie (perineálne) postupujú do prostaty (pozri transrektálny ultrazvuk). Miesto a dávku žiarenia je možné naplánovať, priamo zmerať a opraviť. Rozlišujú sa tieto dve formy:
Brachyterapia LDR (od dávky s nízkou dávkou = dávka s nízkou dávkou, tiež skrátená na brachyterapiu s malými dávkami): Tu sa do prostaty trvale implantujú malé špendlíky (semená). Vyžarujú svoje žiarenie po dlhšiu dobu a ako zdroj žiarenia obsahujú jód-125 (145 Gy) alebo paládium-103 (125 Gy). Je možná následná perkutánna rádioterapia na zvýšenie dávky. Za prospešné sa považuje prostata, ktorá nie je príliš veľká (max. 60 ml) a mierne nepríjemné pocity pri močení (IPSS až 8). Po TUR-P (postup pri zväčšení prostaty, pozri tiež chirurgické zákroky pri liečbe BPS) nie je brachyterapia LDR bezproblémová a existuje vyššie riziko následnej inkontinencie moču (pozri komplikácie nižšie).
HDR brachyterapia (z angličtiny high-dávka rate = veľká dávka, tiež skrátená na vysokodávkovú brachyterapiu): Na tento účel sa používa oveľa intenzívnejšie irídium-192. Počas zákroku sa automaticky vpichuje cez ihly do prostaty a po niekoľkých minútach sa opäť odstráni (tzv. Technika následného zaťaženia). Spravidla sa vykonávajú dva postupy, po ktorých nasleduje perkutánna radiačná terapia. Táto metóda sa používa na zvýšenie dávky žiarenia. Protónová terapia použitá v nedávnej minulosti nie je rutinným postupom a v súčasnosti neponúka žiadnu výhodu pre pacienta.
Pre kvalitu radiačnej terapie a jej účinnosť sú rozhodujúce klinické skúsenosti a odborné znalosti liečebného tímu (radiačná terapia a urológia) - osvedčila sa interdisciplinárna práca orgánových špecialistov s rozsiahlymi skúsenosťami v multimodálnej terapii.
HDR brachyterapia v kombinácii s perkutánnou radiačnou terapiou je primárnou možnosťou liečby pre pacientov so lokalizovaným karcinómom prostaty stredného a vysokého rizikového profilu.
Lymfadenektómia
Pri rozhodovaní o radiačnej terapii zohráva úlohu riziko postihnutia lymfatických uzlín. Zvyšuje sa s lokálnym rozsahom nádoru a dá sa odhadnúť na základe nálezov, napríklad pomocou Partinových tabuliek (pozri štádiá a prognóza). V závislosti od výsledku môže byť možnosťou lymfadenektómia (chirurgické odstránenie lymfatických uzlín). To je možné aj endoskopicky („operácia kľúčovej dierky“) a použitím sentinelovej techniky (cielené odstránenie sentinelových lymfatických uzlín; viac k téme v časti „Radikálna prostatektómia“ pri lymfadenektómii).
Radiačná terapia pre lokalizovaný karcinóm prostaty
Perkutánna rádioterapia: Je to možnosť primárnej liečby klinicky (t. J. Stanovenej pomocou vyšetrení) lokálne obmedzeného karcinómu prostaty (cT1-2 N0 MO, pre systém TNM pozri rast a šírenie). Nasledujúce odporúčania sa týkajú klasifikácie rizika progresie nádoru na nízke, stredné a vysoké riziko na základe zistení (pozri plánovanie liečby).
Pacienti s nízkorizikovým nádorom by mali byť perkutánne ožarovaní najmenej 70-72 Gy (možno 74-80 Gy pre IMRT). Z neoadjuvantnej (začatej skôr) alebo adjuvantnej (začatejšej neskôr) hormonálnej liečby nemáte výhodu prežitia. Naopak, pacienti so stredne rizikovým nádorom by mali dostávať vyššiu radiačnú dávku (74 - 80 Gy) a/alebo ďalšiu hormonálnu liečbu. Môžu byť liečení neoadjuvantnou a/alebo adjuvantnou hormonálnou terapiou, ktorá by sa mala uskutočňovať ako krátkodobá terapia (3 mesiace pred začiatkom ožarovania a 3 mesiace sprevádzajúce ožarovanie). Podľa súčasných vedeckých údajov však nebola preukázaná výhoda tejto hormonálnej terapie. U pacientov s vysoko rizikovým nádorom sa má okrem ožarovania najmenej 2, najlepšie 3 roky, vykonávať aj neoadjuvantná (až 6 mesiacov pred začiatkom radiačnej liečby) alebo adjuvantná hormonálna liečba, čo predĺži prežitie; radiačná dávka 74-80 Gy s hormonálnou terapiou predlžuje prežitie bez zvýšenia hodnoty PSA. Je potrebné zdôrazniť, že pacienti so srdcovými rizikovými faktormi nemajú z tejto kombinácie úžitok, ak sa zvyšuje riziko infarktu myokardu.
Brachyterapia LDR: Ako jediná terapia sa odporúča na primárnu liečbu klinicky lokalizovaného karcinómu prostaty s nízkym rizikom (pre rizikové skupiny pozri plánovanie liečby). U pacientov so stredne rizikovým nádorom existujú určité argumenty v prospech ich kombinácie s perkutánnou radiačnou alebo hormonálnou liečbou, chýbajú však spoľahlivé vedecké údaje. Pacienti so stredne a vysoko rizikovým nádorom by nemali dostávať samotnú brachyterapiu LDR; kombinácia s perkutánnou radiačnou terapiou a/alebo hormonálnou terapiou by sa mala uskutočňovať iba v kontexte štúdií.
HDR brachyterapia: V kombinácii s perkutánnou rádioterapiou je to možnosť primárnej liečby klinicky lokalizovaného karcinómu prostaty so stredným a vysokým rizikom. Účinok ďalšej hormonálnej liečby je stále nejasný. Samotná HDR brachyterapia pre nízkorizikové nádory by sa mala vykonávať iba v rámci štúdií.
Nevýhodou tejto terapie je, že pri liečbe je potrebná anestézia, ak existuje zodpovedajúce perioperačné riziko (krvácanie, infekcia).
Radiačná terapia pre lokálne pokročilý karcinóm prostaty
Perkutánna rádioterapia: V kombinácii s hormonálnou terapiou je to možnosť primárnej liečby klinicky (t. J. Stanoveného pomocou vyšetrení) lokálne pokročilého karcinómu prostaty (cT3-4 N0 M0, systém TNM pozri Growth and Spread). Táto kombinácia je lepšia ako samotná perkutánna rádioterapia, tak aj samotná hormonálna terapia. Pacienti s takýmto nádorom, u ktorých sa plánuje lokálna liečba, by mali byť podrobne informovaní o výhodách a nevýhodách tejto kombinovanej liečby a radikálnej prostatektómie s lymfadenektómiou (odstránenie lymfatických uzlín, pozri nižšie).
Pacienti s lokálne pokročilým karcinómom prostaty by mali byť perkutánne ožarovaní najmenej 74-80 Gy. Ak sa rozhodnete pre perkutánnu rádioterapiu, mali by ste podstúpiť aj hormonálnu terapiu, buď adjuvantnú (začínajúcu neskôr) alebo neoadjuvantnú (začínajúcu skôr) a adjuvantnú. Neoadjuvantná hormonálna terapia by sa mala vykonávať 2-3 mesiace, adjuvans najmenej 2 roky; celkové trvanie by malo byť najmenej 2, lepšie 3 roky. Dôležitosť ožarovania lymfatických drenážnych ciest v panve okrem lokálneho ožiarenia prostaty pre lokálne obmedzený karcinóm prostaty so stredným a vysokým rizikovým profilom ešte nemožno jednoznačne vyhodnotiť.
HDR brachyterapia: V kombinácii s perkutánnou rádioterapiou je to možnosť liečby lokálne pokročilého karcinómu prostaty kategórie cT3 (klinicky, t. J. Stanovená pomocou vyšetrení: cT3 N0 M0, pre systém TNM pozri Growth and Spread). HDR brachyterapia nie je indikovaná pre nádor cT4.
Radiačná terapia pre postihnutie lymfatických uzlín
Ak je postihnutie lymfatických uzlín (pN1) histologicky potvrdené (jemné tkanivo), je k dispozícii pre lokálnu liečbu radikálna prostatektómia (RPE) a rádioterapia a pre systémovú (všeobecnú) liečbu hormonálna liečba. Presné vedecké porovnanie procesov, či už samotných alebo v kombinácii, nie je vzhľadom na súčasnú situáciu v oblasti údajov možné. Rozhodnutie musí byť preto urobené individuálne. Ak sa v takom prípade použije perkutánna rádioterapia, mala by sa vykonať v kombinácii s hormonálnou terapiou trvajúcou najmenej 2, najlepšie 3 roky. Stále tiež nie je jasné, či má ožarovanie lymfatických drenážnych dráh (alebo odstránenie lymfatických uzlín, pozri vyššie) pozitívny účinok, ak sa preukáže postihnutie lymfatických uzlín (pozri vyššie). Klinicky rozpoznateľné postihnutie lymfatických uzlín (cN1) sa prejaví po histologickom vyšetrení, ktoré hovorí o zameraní hormonálnej liečby na.
Komplikácie radiačnej terapie
Poškodenie tkaniva žiarením môže viesť k komplikáciám, ktorých frekvencia klesá so skúsenosťami ošetrujúceho lekára a so zdokonalenými technikami, ako je to pri radikálnej prostatektómii (RPE). Naproti tomu v súčasnosti neexistuje preventívna liečba liekom. Akútne komplikácie (do troch mesiacov) sú zriedkavé. Výnimkou je brachyterapia LDR, po ktorej má mnoho pacientov pri močení dočasné (väčšie) nepohodlie z dôvodu operácie prostaty. To by malo platiť aj pre HDR brachyterapiu (v súčasnosti nie sú k dispozícii dostatočné údaje).
Neskoré komplikácie sú častejšie a v dôsledku oneskoreného účinku žiarenia sú možné aj po rokoch, napríklad zápal močového mechúra (cystitída), prímes krvi s močom (hematúria), inkontinencia moču (väčšinou urgentná inkontinencia v dôsledku podráždenia močového mechúra, pozri inkontinencia moču), zúženie močovej trubice (striktúra) močovej trubice., Proktitída (zápal konečníka), nutkanie na defekáciu, hnačky, krv v stolici, opuchy nôh (hromadenie vody v dôsledku skleroterapie lymfatických ciev), syndróm chronickej panvovej bolesti (v dôsledku migrácie semien po brachyterapii LDR) Aj tu je málo údajov o HDR brachyterapii. Ďalšie závažné neskoré komplikácie sú:
Erektilná dysfunkcia: Porucha erekcie (stuhnutie končatín) postihuje zhruba rovnaký počet pacientov jeden rok po perkutánnej radiačnej terapii, po brachyterapii LDR bez dodatočného ožarovania a po radikálnej prostatektómii s ochranou nervov. Okrem poškodenia erektilných nervov môže byť príčinou aj psychika (napr. Depresívna nálada). Pocit dotyku s pokožkou (napr. Na penise), libido („potešenie“) a schopnosť orgazmu nie sú žiarením ovplyvnené. Existuje mnoho spôsobov liečby (pozri rehabilitácia a erektilná dysfunkcia).
Druhé nádory: Radiačná expozícia okolitého zdravého tkaniva tiež zvyšuje riziko vzniku druhého malígneho nádoru, najmä rakoviny konečníka (rakovina konečníka) a močového mechúra. To platí pre perkutánnu rádioterapiu a LDR brachyterapiu; pre HDR brachyterapiu stále chýbajú zodpovedajúce dlhodobé údaje.
Relapsová terapia
Na rozdiel od radikálnej prostatektómie (RPE), hodnota PSA klesá veľmi pomaly do nízkeho bodu (nadir) po úspešnej radiačnej liečbe, po perkutánnej radiačnej terapii v priemere počas 18-36 mesiacov a po brachyterapii LDR tiež v podstatne dlhšom období. Spočiatku však nie je neobvyklé, že „PSA bounce“ (anglicky vyskočí), nárast s kolísajúcimi hodnotami.
To sťažuje diagnostiku takzvaného biochemického relapsu (BCR, laboratórny znak pre opakovaný výskyt choroby). Po samotnej radiačnej terapii sa to predpokladá, ak hodnota PSA stúpne o viac ako 2 ng/ml nad najnižší bod (nie nulový bod, preto sa tiež nazýva progresia PSA), čo musí byť potvrdené najmenej jedným ďalším meraním (Phoenix- Definícia). Môže to byť spôsobené recidívou nádoru na pôvodnom mieste (recidíva tumoru, „lokálna recidíva“) alebo rastom metastáz (dcérske tumory) v lymfatických uzlinách alebo iných častiach tela („systémový relaps“).
Ak sa u pacienta s biochemickým relapsom po rádioterapii uvažuje o lokálnej liečbe (pozri nižšie), je potrebné pokúsiť sa potvrdiť lokálny relaps pomocou transrektálnej biopsie prostaty. Ďalej je potrebné rozlišovať medzi lokálnym a systémovým relapsom na základe času zdvojnásobenia PSA (PSA-DT), času medzi radiačnou terapiou a zvýšením PSA a skóre Gleason. Čím kratší je PSA-DT (napr. Menej ako 3 mesiace) a interval medzi liečbou a tým vyššie je Gleasonovo skóre (viac ako 7), tým je pravdepodobnejšie systémová recidíva, pre ktorú je možná hormonálna liečba. . To však nie je štandardná terapia pre biochemický relaps (zvýšenie PSA).
Pre lokálny relaps existujú nasledujúce odporúčania: U pacientov s priaznivými kritériami (napr. Starší pacienti, PSA-DT viac ako 10 mesiacov, neskoršie zvýšenie PSA, Gleasonovo skóre pod 8, žiadne postihnutie semenných vezikúl alebo lymfatických uzlín) možnosť aktívneho monitorovania (pozri aktívne monitorovanie). Ak progresia PSA pravdepodobne nie je spôsobená metastázami, je možnosťou liečby takzvaná záchranná prostatektómia (SRP, „záchranná“ RPE). Napríklad nádor s nízkym rizikom, zvýšenie PSA po viac ako 3 rokoch a PSA-DT viac ako 12 mesiacov sú na to priaznivé. Výsledky SRP týkajúce sa erektilnej dysfunkcie a inkontinencie moču sú však porovnateľne horšie ako pri primárnom RPE bez predchádzajúcej rádioterapie. Pred SRP by sa mala lokálna recidíva potvrdiť pomocou biopsie (pozri vyššie). SRP by sa malo urobiť čo najskôr a kvôli zmenám v tkanive vyvolaným žiarením (najmä po brachyterapii HDR) by ho mal robiť iba urológ, ktorý má s touto metódou skúsenosti.
Terapia HIFU sa môže použiť na liečbu histologicky dokázanej izolovanej lokálnej recidívy po perkutánnej radiačnej terapii.
Hegele, A.; Skrobek, Ľ.:
Urologické náležitosti
Kurz Georga Thiemeho, Stuttgart, New York 2016
Program onkologických usmernení
(German Cancer Society, German Cancer Aid AWMF): Interdisciplinárne usmernenie kvality S3 pre včasnú detekciu, diagnostiku a terapiu rôznych štádií rakoviny prostaty. Dlhá verzia 5.0, 2018 AWMF registračné číslo 043/022 OL
Mason, D.; Parulek, W. R.; Sydes, M. R. a kol.
Záverečná správa z medziskupinovej randomizovanej štúdie kombinovanej androgénovo-depreverčnej terapie plus rádioterapie versus androgén-deprivačná terapia samostatne pri lokálne pokročilom karcinóme prostaty
J. Clin. Oncol (2015) 33 (19); 2143-2150
Michel, M. St .; Thüroff, W. J.; Janetschek, G.; Wirth, M. (Vyd.)
Urológia
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Mottet, N. a kol.: Pokyny týkajúce sa rakoviny prostaty. Európska asociácia urológov (EAU) 2018. Najnovšia verzia je k dispozícii na webových stránkach EAU prostredníctvom stránky s onkologickými pokynmi vo formáte PDF
Rübben, H. (Vyd.): Uroonkologie. 6. vydanie, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2014