Rakovina hrubého čreva; Ulmská univerzitná nemocnica
Prof. Dr. Thomas Seufferlein
Lekársky riaditeľ Kliniky vnútorného lekárstva I (pažerák, žalúdok, črevá, pečeň a obličky, ako aj metabolické choroby) a hovorca črevného centra
Prof. Dr. Thomas Seufferlein
Lekársky riaditeľ Kliniky vnútorného lekárstva I (pažerák, žalúdok, črevá, pečeň a obličky, ako aj metabolické choroby) a hovorca črevného centra
OA Dr. med. Thomas J. Ettrich
Vedúci lekár, prednosta onkologickej dennej kliniky a centra klinických štúdií (GI onkológia)
Zameranie
OA Dr. med. Thomas J. Ettrich
Vedúci lekár, prednosta onkologickej dennej kliniky a centra klinických štúdií (GI onkológia)
Telefón: 0731-500-0 Fax: 0731-500-44779 E-mail: [email protected] Adresa: Ulm University Hospital
Klinika interná I.
Albert-Einstein-Allee 23
89081 Ulm Zameranie
DR. med. Angelika Kestler
Špecialista na vnútorné lekárstvo a gastroenterológiu, paliatívnu medicínu, lekársky konzultant pre GI onkológiu na CCCU
Zameranie
Gastrointestinálna onkológia, súkromná ambulancia
DR. med. Angelika Kestler
Špecialista na vnútorné lekárstvo a gastroenterológiu, paliatívnu medicínu, lekársky konzultant pre GI onkológiu na CCCU
Gastrointestinálna onkológia, súkromná ambulancia
- chirurgicky
Prof. Dr. Marko Kornmann
Senior konzultant | Koordinátor črevného centra
Prof. Dr. Marko Kornmann
Senior konzultant | Koordinátor črevného centra
Telefón: 0731 500-0 E-Mail: [email protected] Adresa: Všeobecná a viscerálna chirurgia
Albert-Einstein-Allee 23 89081 Ulm Building: Nová budova chirurgie
Cornelia Unseld
0731 500-53560
- rádio-onkologicky
DR. med. Reinhard Thamm
DR. med. Reinhard Thamm
Opis choroby
Rakovina hrubého čreva je najbežnejšou rakovinou zažívacieho traktu. Rakovina hrubého čreva je termín používaný na opis zhubných nádorov hrubého čreva.
Frekvencia a vek nástupu
Zhubné črevné nádory tvoria asi 14% všetkých zhubných novotvarov u dospelých. Každý rok v Nemecku sa u asi 27 000 mužov a 30 000 žien rozvinú karcinómy hrubého čreva.
Je to tretia najbežnejšia rakovina u mužov a najbežnejšia u žien. S priemerným vekom nástupu takmer 70 rokov je karcinóm hrubého čreva prevažne ochorením vyššieho veku a významne sa zvyšuje najmä po 50. roku života.
Prevažná väčšina malígnych nádorov v čreve vzniká v hrubom čreve, takzvanom hrubom čreve. Asi 95% všetkých nádorov hrubého čreva sú karcinómy (tiež známe ako karcinóm hrubého čreva alebo adenokarcinóm hrubého čreva). Zvyšných 5% tvoria neuroendokrinné nádory, spinocelulárne karcinómy, lymfómy a malobunkové karcinómy.
Rakovina hrubého čreva sa zvyčajne vyvíja z polypov vo výstelke hrubého čreva. Asi 64% karcinómov sa nachádza v sigme (= ileum) a konečníku (= konečník), 20% v ľavom hrubom čreve, 6% v priečnom hrubom čreve a asi 10% v pravom hrubom čreve.
Príčiny a rizikové faktory
Väčšina karcinómov hrubého čreva vzniká v priebehu 5-10 rokov z polypov, ktoré sú známe ako sekvencie adenóm-karcinóm. Existujú tiež familiárne syndrómy so zvýšeným rizikom karcinómu, ktoré tvoria asi 5 - 6% kolorektálnych karcinómov.
Exogénne (vonkajšie vplyvy): Malá fyzická aktivita, nadváha, pravdepodobne výživové faktory (červené mäso, konzumácia alkoholu)
Endogénne (vnútorné vplyvy): ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, kolorektálna intraepiteliálna neoplázia = adenómy
Genetické (zdedené): Pozitívna rodinná anamnéza (príbuzní 1. stupňa s kolorektálnym karcinómom (CRC) alebo adenómami), dedičné (zdedené) rakovinové syndrómy.
Príznaky choroby
Spravidla rakovina hrubého čreva v počiatočných štádiách spôsobuje príznaky zriedka, a preto je väčšinou objavená náhodou. Občas pocítite bolesť brucha, nepríjemné pocity v čreve alebo neustálu únavu. Za týmito sťažnosťami sú často neškodné príčiny. Ak sa v rámci preventívnej prehliadky pomocou vyšetrenia stolice zistí v stolici skrytá krv, vedie to ku kolonoskopii, ktorá môže vyústiť do diagnózy rakoviny hrubého čreva. Viditeľná krv v stolici alebo čierne sfarbenie stolice môže tiež naznačovať rakovinu hrubého čreva.
Vyšetrovania
Pri podozrení na rakovinu hrubého čreva sú potrebné rôzne vyšetrenia, napr. B. fyzikálne vyšetrenie, laboratórne testy (krv), ultrazvukové vyšetrenie, kolonoskopia a počítačová tomografia (CT). V prípade potreby sa musia použiť ďalšie vyšetrenia, ako sú röntgenové vyšetrenia, magnetická rezonancia (MRT) alebo scintigrafia skeletu.
Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
V podrobnej diskusii sa zisťujú a dokumentujú všetky sťažnosti a predchádzajúce choroby (vrátane dedičných chorôb z minulosti). Potom sa vykoná dôkladná fyzická skúška.
Laboratórne testy
Bude vám analyzovaná krv a moč. Krvné testy poskytujú informácie o všeobecnom stave a určitých orgánových funkciách pacienta. Zmeny v krvi, ako je anémia, zmeny v krvných bielkovinách, zvýšenie niektorých enzýmov alebo zvýšenie počtu krvi môžu byť príznakmi nádoru. Nádorový marker pre karcinóm hrubého čreva je takzvaný CEA. Tento marker je obzvlášť dôležitý na sledovanie progresie rakoviny hrubého čreva. Hodnota CEA, ktorá je normálna a zvyšuje sa v priebehu operácie rakoviny hrubého čreva, naznačuje recidívu (relaps) rakoviny hrubého čreva.
Ultrazvukové vyšetrenie (sonografia)
Sonografia je bezbolestné a bez ožarovania vyšetrenie na stanovenie kolonizácie rakoviny hrubého čreva v pečeni alebo v lymfatických uzlinách v bruchu.
Kolonoskopia (kolonoskopia)
Kolonoskopia sa vykonáva na vyšetrenie príčiny brušných ťažkostí alebo na zistenie možného zdroja krvácania do čreva v prípade anémie alebo krvi v stolici. Počas tohto vyšetrenia je možné odobrať biopsie aj z abnormálnych oblastí črevnej sliznice a jasne identifikovať nádor hrubého čreva.
CT kolonografia („virtuálna kolonoskopia“)
Počítačová tomografia (CT)
Počítačová tomografia je bezbolestné špeciálne röntgenové vyšetrenie (s podaním kontrastnej látky), ktoré röntgenuje vrstvu tela po vrstve. Týmto spôsobom je možné určiť veľkosť nádoru a presné šírenie nádoru a akýchkoľvek existujúcich metastáz, napríklad v pečeni, pľúcach alebo lymfatických uzlinách.
Magnetická rezonančná tomografia (MRI)
MRI nie je röntgenové vyšetrenie, ale je založené na účinkoch magnetických polí. Toto vyšetrenie sa však vykonáva iba vo výnimočných prípadoch, napríklad pri intolerancii kontrastnej látky alebo pri poruche funkcie obličiek, niekedy navyše k počítačovej tomografii.
Skeletálna scintigrafia (kostná scintigrafia)
Injekciou malého množstva rádioaktívnej látky do krvi sa môžu preukázať ložiská nádoru v kostiach. Špeciálna kamera detekuje rádioaktívne obohatené oblasti v chorej kosti. Jedná sa o jemné vyšetrenie, pri ktorom žiarenie rýchlo ustúpi.
Klasifikácia a inscenácia
Aby bolo možné určiť najvhodnejšiu terapiu, je potrebné pomocou opísanej diagnostiky presne určiť, ako ďaleko sa nádor rozšíril pred začatím liečby, t. J. Je určené štádium nádoru. Používa sa na to klasifikácia TNM (pozri tabuľku nižšie).
T predstavuje veľkosť a rozsah primárneho nádoru, N predstavuje počet postihnutých regionálnych lymfatických uzlín a M predstavuje výskyt a lokalizáciu vzdialených metastáz (osídlenie nádorov).
TNM rakovina hrubého čreva
Primárny nádor nie je možné vyhodnotiť
Žiadny dôkaz primárneho nádoru
Nádor infiltruje submukózu
Nádor infiltruje muscularis propria
Nádor infiltruje M. propria do subserózy alebo
do neperitonealizovaného perikolonického alebo perirectálneho tkaniva
Nádor infiltruje priamo do iných orgánov alebo štruktúr
a/alebo perforuje viscerálne pobrušnice
Susedné (regionálne) lymfatické uzliny nemožno vyhodnotiť
Žiadny dôkaz o susedných metastázach v lymfatických uzlinách
(bolo vyšetrených najmenej 12 lymfatických uzlín)
Metastázy v 1-3 regionálnych lymfatických uzlinách
Metastázy v 4 alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlinách
Prítomnosť vzdialených metastáz nie je možné vyhodnotiť
Žiadne dôkazy o vzdialených metastázach
Vzdialené metastázy sa najčastejšie vyskytujú v pečeni, pľúcach
a lymfatické uzliny, zriedkavejšie v mozgu a kostre.
Presné vyhodnotenie štádia TNM je často možné až po operácii nádoru.
Pre ďalšiu liečbu sú rozhodujúce ďalšie dve kritériá. Mikroskopické vyšetrenie nádorového tkaniva dáva náznaky malignity nádoru. Tu sa porovnáva podobnosť rakovinových buniek s bunkami orgánov (pozri tabuľku nižšie).
Podobnosť buniek = GRADING
Vzorku nie je možné vyhodnotiť v tkanive
Stredne diferencovaný nádor
Zle diferencovaný/nediferencovaný nádor
Na druhej strane má zásadný význam, či sa dá nádor úplne odstrániť. Používa sa na to takzvaná R klasifikácia (pozri tabuľku nižšie).
R = zvyškový nádor (zvyškový nádor po operácii)
Zvyškový nádor nie je možné určiť
Mikroskopicky dokázaný zvyškový nádor
Klasifikácia UICC sa používa na fázovú stratifikáciu pacientov s rakovinou hrubého čreva. Existuje aj klasifikácia Dukes:
Možnosti liečby
Metódy terapie závisia od štádia nádoru. Čím skôr sa zistí rakovina hrubého čreva, tým priaznivejšia je prognóza pre pacienta. Hrá dôležitú úlohu, či sa nádor rozšíril do ďalších orgánov, t. J. Či a v koľkých orgánoch sú metastázy. Je tiež dôležité, koľko metastáz sa nachádza v postihnutom orgáne.
Liečivá (liečivá) operácia
Liečba skorších štádií nádoru je obvykle možná iba chirurgickou liečbou. Spravidla sa vykonáva en bloc resekcia (odstránenie celého) časti čreva nesúcej nádor a oblasti regionálnej lymfodrenáže. Úmrtnosť (úmrtnosť) na túto operáciu je nižšia ako 3% aj u starších pacientov. V prípade komplikácií, ako je intestinálna obštrukcia (ileus) a prelomenie tumoru (perforácia tumoru) atď., Je potrebné chirurgický zákrok upraviť, napríklad ako predĺženú resekciu en bloc. Lokálne chirurgické odstránenie nádoru (excízia) alebo endoskopická resekcia sú indikované iba v počiatočných štádiách (pT1, G1-G2 bez infiltrácie lymfatických ciev a s úplným odstránením u zdravých osôb). O liečebnej resekcii jednotlivých vzdialených metastáz alebo pečeňových metastázach obmedzených na pečeňový lalok je možné diskutovať a malo by sa uskutočniť, pokiaľ je to možné, pretože to môže výrazne zlepšiť prognózu.
Paliatívna (úľava od symptómov) chirurgický zákrok
Asi 25% všetkých pacientov s rakovinou hrubého čreva už má v čase stanovenia diagnózy lymfatické uzliny alebo vzdialené metastázy. V prípade obštrukčných karcinómov bez možnosti úplnej resekcie sa vykonáva bypassová anastomóza alebo umelý anus (anus praeter attachment), ak nie je možná úplná resekcia nádoru.
Metastázová chirurgia a špeciálne miestne ablačné zákroky
Liečebná resekcia solitárnych vzdialených metastáz alebo pečeňových metastáz obmedzená na pečeňový lalok je dnes štandardná. To môže znížiť nepohodlie a predĺžiť čas prežitia.
Sekundárna resekcia po chemoterapii
Aj keď veľkosť alebo umiestnenie metastáz neumožňuje primárny chirurgický zákrok, chemoterapia môže v určitých prípadoch zmenšiť veľkosť metastáz. Vďaka vysokej miere odozvy kombinovanej chemoterapie (> 50%; pozri nižšie) je možné sekundárne (resekovateľných) odstrániť asi 20% - 30% metastáz. V prípade čiastočnej remisie sa musí resekovateľnosť skontrolovať včas, pokiaľ sú metastázy stále rozpoznateľné.
Miestne ablatívne postupy
Miestne ablatívne zákroky, ako je rádiofrekvenčná ablácia alebo laserom indukovaná termoterapia (LITT), sú rovnako účinné ako chirurgická liečba solitárnych vzdialených metastáz.
Paliatívne endoskopické postupy
V prípade zúženia (stenózy) karcinómov hrubého čreva, ak nie je možná operácia, je možné priechod prípadne obnoviť pomocou endoskopických postupov. Do úvahy prichádzajú metódy ako expanzia (dilatácia), koagulácia argónovej plazmy, chladová terapia (kryoterapia) a laserová terapia, ako aj implantácia stentu z kovovej siete.
chemoterapia
Cytostatické lieky sú určené na ničenie rýchlo rastúcich nádorových buniek v tele. Etapovo závislé adjuvantné (pooperačné) a upokojujúce chemoterapie sú uznávanou súčasťou liečby rakoviny hrubého čreva. V posledných rokoch sa dosiahol značný pokrok zavedením nových liekov na chemoterapiu. Zavedením protilátok a takzvaných malých molekúl, ktoré blokujú účinok nádorovo špecifických rastových faktorov (napr. Epidermálny rastový faktor (EGF)) alebo angiogénnych cytokínov (vaskulárny rastový faktor (VEGF)), je možné dosiahnuť ďalšie zlepšenie terapie v kombinácii s chemoterapiou.
Systémová chemoterapia by mala byť zahájená včas. Liečba môže byť tiež prerušená, ak je úspešná, a môže byť znovu zahájená, ak dôjde k progresii nádoru. O tom, či počas „prestávky“ dôjde k skutočnej pauze alebo k ľahšej chemoterapii, sa s pacientom diskutuje individuálne. Vo fakultnej nemocnici sú v rámci štúdií k dispozícii možnosti inovatívnej liečby mnohých typov nádorov. Terajšími štúdiami sa vždy snažíme zlepšovať liečbu pacientov.
Aktuálne štúdie nájdete tu LINK.
Paliatívna radiačná terapia
Rakovina hrubého čreva je relatívne necitlivá na žiarenie. Z tohto dôvodu sa radiačná terapia používa takmer iba v pokročilom štádiu na zmiernenie bolesti, najmä pri kostných metastázach.