Rakovina pankreasu (karcinóm pankreasu - nádor pankreasu)

Nádory pankreasu sú nádory pankreasu (pankreasu). Ak sa pri zobrazovacom postupe zistí distancia pankreasu, väčšinou ide o jednoduché cysty alebo zápalové pseudocysty, ktoré zriedka spôsobujú príznaky (napr. Kompresia sleziny v žilách) a zvyčajne si nevyžadujú liečbu. Avšak asi 30% hmotností pankreasu detegovaných zobrazením sú skutočné nádory (nové tkanivové formácie). Nádory pankreasu sú klasifikované podľa ich vzťahu k normálnemu tkanivu a stupňa malignity.

nádory pankreasu

Pankreas obsahuje bunky exokrinnej žľazy, ktorých tráviace tajomstvo sa zhromažďuje v acini a cez potrubie sa uvoľňuje do dvanástnika a endokrinné tkanivo, ktorého bunky produkujú hormóny a uvoľňujú ich do krvi. U oboch typov tkanív sa môžu vyvinúť nádory. Patológovia preto rozlišujú medzi exokrinnými a endokrinnými nádormi. 98% nádorov pankreasu vzniká z exokrinného orgánu, konkrétne z epitelu potrubia a z acinárnych buniek. Patrí sem niekoľko benígnych nádorov (cystadenómy a mucinózne cystómy); zvyšok sú zhubné karcinómy. Nádory spojivového a lymfatického tkaniva, v ktorých sú uložené funkčné tkanivá pankreasu, sa tiež počítajú ako exokrinné nádory. Nádory endokrinného pankreatického tkaniva (bunky ostrovčekov) patria medzi neuroendokrinné nádory gastrointestinálneho traktu. Okrem určitých dedičných syndrómov sú extrémne zriedkavé.

Tri štvrtiny nádorov vznikajú v hlave pankreasu, v časti úplne vpravo na dvanástniku; 20% v strednej časti (korpus) a päť percent v ľavostrannej vetve smerom k slezine, chvostu pankreasu.

Adenokarcinóm

Adenokarcinóm (presnejšie: duktálny adenokarcinóm pankreasu) s jeho variantmi je zďaleka najbežnejším malígnym nádorom pankreasu (asi 95% všetkých malígnych nádorov pankreasu). Incidencia je desať nových prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. Je to tretí najbežnejší nádor tráviaceho traktu. Medzi rakovinami v Nemecku je rakovina pankreasu na 12. mieste s približne tromi percentami. Vďaka svojej vysokej úmrtnosti je dokonca v závislosti od krajiny na 5. až 7. mieste medzi úmrtiami na rakovinu v Európe.

príčiny

Etiológia duktálneho adenokarcinómu je nejasná, ale za vysoké riziko ochorenia sa považuje chronická pankreatitída (väčšinou v dôsledku dlhodobej konzumácie alkoholu), obezita (dôsledok vysokotučnej diéty), zneužívanie nikotínov, diabetes mellitus, cystické zmeny (nádory) a chemické karcinogény (naftylamín, benzidín, nitrozamíny). . Pomocou genetických vyšetrení možno u väčšiny nádorov detegovať zmeny v géne K-ras (mutácia v kodóne 12) na géne lokusu p21 chromozómu 9 a géne p53 na chromozóme 17 q.

patológie

Nádor sa primárne (60 až 70%) vyskytuje v hlave pankreasu a v čase stanovenia diagnózy má obvykle veľkosť dva až päť centimetrov (dá sa zistiť snímaním z výšky asi jedného centimetra). Je neostrý, má pevnú konzistenciu a šedožltú farbu. Počítačová tomografia ukazuje, že nádor je v arteriálnej fáze hypodensely ohraničený. Často dochádza k zúženiu úseku žlčovodu prechádzajúceho cez pankreas a často k stenóze pankreatického potrubia. Tumor môže prerásť do steny dvanástnika a môže tiež infiltrovať dôležité vaskulárne štruktúry, ako napríklad hornú mezenterickú artériu, slezinnú žilu, portálnu žilu a/alebo dolnú dutú žilu. Stanovenie týchto účastí má veľký význam pre fázovanie, a teda pre ďalší terapeutický postup.

Histologický obraz je charakterizovaný atypickými, väčšinou stále relatívne dobre diferencovanými žľazovitými štruktúrami podobnými potrubiu s tvorbou hlienu. Najdôležitejšie histologické varianty duktálneho adenokarcinómu sú adenokvamózny karcinóm, mucinózny necystický karcinóm a anaplastický (nediferencovaný) karcinóm.

Prvé metastázy sa nachádzajú v susedných lymfatických uzlinách a - krvou v portálnej žile - v pečeni. Nádory v tele a chvoste pankreasu sú zvyčajne väčšie ako nádory hlavy pankreasu v čase stanovenia diagnózy a zvyčajne už viedli k metastázam do pečene alebo k peritoneálnej karcinóze (infiltrácia pobrušnice).

Príznaky

Hlavným príznakom karcinómu hlavy pankreasu je neustále sa zvyšujúca bezbolestná (t.j. nesprevádzaná kolikou) žltačka (žltačka), ktorá je spôsobená zúžením žlčovodu. Na rozdiel od karcinómu v hlavnej duodenálnej papile (ústach žlčovodu) nie je žltačka skorým príznakom. Ďalšími bežnými, ale necharakteristickými príznakmi sú chudnutie a bolesti brucha vyžarujúce do chrbta. Oklúzia pankreatického vývodu vedie k zápalu, ktorý ovplyvňuje činnosť žliaz a môže viesť k tráviacim ťažkostiam, chudnutiu a cukrovke.

Diagnóza

Nádory je možné detegovať pomocou ultrazvuku, endoskopického ultrazvuku, magnetickej rezonancie a počítačovej tomografie. Hlavným kritériom ERCP je oklúzia žlčových alebo pankreatických vývodov. Nádory väčšinou produkujú nádorový marker CA 19-9 a v niektorých prípadoch aj nešpecifický CEA, ktorý je možné detegovať vo vysokých koncentráciách v sére.

Na medzinárodne štandardizovanú klasifikáciu rozsahu malígnych nádorov sa používa klasifikácia TNM. Pri rakovine pankreasu sa to deje nasledovne:

  • pT: primárny nádor
  • pTX: Primárny nádor nemožno vyšetriť
  • pT0: Nezistiteľný žiadny primárny nádor
  • pTis: karcinóm in situ
  • pT1: najväčší priemer primárneho nádoru ≤ 2 cm; Nádor v pankrease
  • pT2: najväčší priemer primárneho nádoru> 2 cm; Nádor v pankrease
  • pT3: Primárny nádor rastie v peripankreatickom tkanive
  • pT4: Primárny nádor infiltruje susedné veľké cievy (keltský kmeň, horná mezenterická artéria, slezinová žila, portálna žila, dolná dutá žila) pN: regionálne lymfatické uzliny
  • pNX: Regionálne lymfatické uzliny nemožno vyšetriť
  • pN0: Žiadne detegovateľné regionálne metastázy v lymfatických uzlinách
  • pN1: Regionálne metastázy v lymfatických uzlinách
  • pM: vzdialené metastázy
  • pMX: Nemôžeme skúmať vzdialené metastázy
  • pM0: Žiadne detegovateľné vzdialené metastázy
  • pM1: Detekovateľné vzdialené metastázy

  • Liečebný chirurgický zákrok (chirurgický zákrok so zámerom vyliečenia) je často nemožný rozšírením nádoru a zamurovaním susedných krvných ciev. Lokalizované nádory je možné chirurgicky odstrániť.
  • Paliatívne operácie slúžia na zmiernenie príznakov: napríklad choledochojejunostómia sa používa na vytvorenie spojenia medzi upchatým žlčovodom a črevom s cieľom odtoku žlče z pečene.
  • Okrem diagnostiky možno ERCP použiť aj na zmiernenie liečby zavedením stentu (podpornej trubice) do žlčovodu. Stent znovu otvorí zablokovaný žlčovod.
  • Neresekovateľné (neodstrániteľné) nádory je možné liečiť chemoterapiou, napríklad gemcitabínom.

Priebeh a prognóza

Preťaženie žlče vedie k poruche funkcie pečene. Lokálne rozšírenie nádoru môže mať tiež za následok duodenálnu stenózu (zúženie dvanástnika) a ascites (ascites) v peritoneálnom karcinóme. Príležitostne sa vyskytne tromboflebitída.

Prognóza rakoviny pankreasu je zlá. Iba 10 až 15% nádorov je v čase stanovenia diagnózy stále funkčných. Podľa posledných štúdií sa päťročná miera prežitia po takomto liečebnom postupe pohybuje medzi tromi a 25 percentami. Neoperovateľné nádory tiež zle reagujú na chemoterapiu.

Exokrinné nádory pankreasu

Synonymum: intraduktálny papilárno-mucinózny karcinóm. Tieto nádory sa vyznačujú tým, ako sa vyvíjajú a šíria v potrubnom systéme. Zvyčajne rastú v pankreatickom vývode v hlavovej časti žľazy. Rozlišuje sa medzi typom hlavného jedla, typom bočnej vetvy a kombinovaným typom. Normálny epitel potrubia je nahradený vysoko cylindrickými neoplastickými bunkami v malých nodulárnych bradavičnatých (papilárnych) výrastkoch, ktoré vytvárajú viskózny hlien. Posledné menované odteká ťažko. To vedie k nepravidelnému rozšíreniu postihnutého úseku prechodu na tri až štyri centimetre. Nádorové bunky sa môžu tiež rozšíriť do bočných vývodov a v zriedkavých prípadoch obsiahnuť celú pankreas. Asi 30% pacientov už má vaskulárne invázie, a teda invazívny karcinóm, ktorý sa potom kvôli slizniciam v parenchýme orgánu zvyčajne označuje ako mucinózny necystický karcinóm (koloidný karcinóm).

Intraduktálne papilárne-mucinózne nádory sa vyskytujú o niečo častejšie u mužov ako u žien a vyskytujú sa hlavne vo veku 60 až 70 rokov. Bežnými príznakmi sú bolesť podobná pankreatitíde a po dlhom období choroby exokrinná nedostatočnosť pankreasu (zlyhanie tráviacich enzýmov). Príčinou týchto príznakov je upchatie pankreatického vývodu spôsobené hlienom a nádorovým tkanivom, čo vedie k zjazveniu pankreatického tkaniva, ako je to pri chronickom obštrukčnom zápale (pankreatitíde).

Prognóza intraduktálnych papilárno-mucinóznych nádorov je veľmi dobrá, ak je možné nádor úplne odstrániť. To platí aj pre invazívny karcinóm, ak nádor ešte neprenikol cez pankreas.

Mucinózny cystický nádor

Synonymum: mucinózny cystadenóm, cystadenokarcinóm. (Makrocystické) cystadenómy vykazujú tendenciu degenerovať do cystadenokarcinómu. Pomocou zobrazenia nie je možné vykonať nijakú diferenciáciu, a preto sú benígne a malígne varianty zoskupené pod pojmom mucinózno-cystický nádor. Postihnuté sú najmä ženy vo veku od 40 do 60 rokov. Nádory majú širokú vláknitú kapsulu a majú priemer asi dva až dvanásť centimetrov. Drvivú väčšinu z nich tvorí menej ako šesť cyst s jediným priemerom viac ako dva centimetre. Tieto cysty sú lemované stĺpcovým epitelom produkujúcim mucín a sú buď dobre diferencované, alebo vykazujú výraznú atypiu. Laboratórne testy preukázali zvýšenie karcinoembryonálneho antigénu (CEA) a vo väčšine prípadov aj CA 19-9. Ak je celková resekcia nádoru úspešná, prognóza je dobrá. V prípade malignít je päťročná miera prežitia okolo 75%

Karcinóm acinárnych buniek

Tento vzácny nádor z acinárnych buniek je dvakrát častejší u mužov ako u žien (vrchol veku: 55 až 65 rokov). Aj keď sú nádory zvyčajne pomerne veľké (4 až 6 cm), často sa objavia až po metastázovaní do pečene. Príležitostne sa u karcinómov acinárnych buniek vyvinie podkožná nekróza tukového tkaniva a polyartralgia v dôsledku masívnej sekrécie lipáz z nádorových buniek.

Papilárne nádory Vateri

Nádory v oblasti papilla vateri (papilla duodeni major, ústie žlčovodu) sú väčšinou adenokarcinómy, rovnako ako duktálne karcinómy pankreasu. Príležitostne tieto karcinómy vznikajú z tubulovilóznych adenómov, ktoré histologicky zodpovedajú adenómom dvanástnika. Prognóza karcinómu optického disku je lepšia ako u karcinómu pankreasu, pretože rýchlo sa vyskytujúca žltačka vedie k včasnej diagnostike nádoru. Šírenie a metastázy sú rovnaké ako pri rakovine pankreasu.

Serózny cystadenóm

Synonymum: mikrocystický (cystový) adenóm. Tento benígny nádor sa pozoruje hlavne (3: 2 až 9: 2) u starších žien a je náhodným nálezom v 10 až 30% prípadov. Častejšie sa vyskytuje v hlave pankreasu, môže však byť ovplyvnená ktorákoľvek oblasť. Môže dorásť až do šiestich až desiatich centimetrov a pozostáva z malých cýst so seróznym obsahom, ktoré sú často rozdelené jemnými priehradkami. Okrem centrálnej jazvy sa vo viac ako tretine prípadov nachádzajú aj centrálne kalcifikácie. Cysty sú lemované kubickým epitelom, histologicky nenájdeme nijaké atypie ani mitotické obrazce. Serózne cystadenokarcinómy sú zriedkavé. Bola opísaná súvislosť so syndrómom Von Hippel Lindau, kde nádor môže obsadzovať veľké časti pankreasu. CEA je negatívna z hľadiska laboratórnej chémie. Tumor nemá tendenciu k degenerácii a má dobrú prognózu po resekcii.

Endokrinné nádory

Endokrinné nádory pankreasu zahŕňajú:

  • Insulinoma
  • Gastrinóm (Zollingerov-Ellisonov syndróm)
  • Somatostatín
  • Glukagonoma
  • VIPoma (Verner-Morrisonov syndróm)

Ide o nádory s histologickou endokrinnou štruktúrou („nádory z ostrovčekových buniek“). Nekontrolovaná sekrécia hormónov (inzulín, gastrín, vazoaktívny črevný peptid alebo glukagón) môže spôsobiť charakteristické syndrómy. Tieto nádory sú preto klasifikované ako inzulinómy, gastrinómy, VIPómy a glukagonomy. Takzvané nefunkčné nádory naopak nevykazujú žiadne hormonálne príznaky.

Endokrinné nádory pankreasu tvoria iba jedno až dve percentá všetkých nádorov pankreasu a môžu sa vyskytnúť v akomkoľvek veku. Častý je častý syndróm mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (syndróm MEN1). Inak sú neuroendokrinné nádory pankreasu v detstve mimoriadne zriedkavé; vyskytujú sa zhruba rovnako u dospelých vo všetkých vekových skupinách a u mužov a žien, ale celkovo nie sú bežné. Prevalencia je nižšia ako 1/100 000. Inzulinómy a gastrinómy tvoria 60%, nefunkčné nádory 30% z týchto novotvarov.

tvaroslovie

Sú to dobre ohraničené, solitérne, okrúhle nádory s priemerom jeden až štyri centimetre, ktoré sa môžu vyskytnúť v ktorejkoľvek časti pankreasu. Histologicky ide o monomorfné nádorové bunky s jemnou zrnitou cytoplazmou. Bunky sú pevné, trabekulárne a pseudoglandulárne. Imunocytochemické zastúpenie hormónov umožňuje funkčno-morfologickú klasifikáciu týchto nádorov. Elektrónová mikroskopia ukazuje na membránu viazané granule neurosekrečného hormónu v nádorových bunkách. Existujú monomorfné bunky s guľatými bunkovými jadrami. Endokrinné nádory sú imunohistologicky pozitívne na markery CGa, Syn a NSE.

Aj keď sú neuroendokrinné nádory pankreasu histologicky vysoko diferencované, s výnimkou inzulinómu sú často zhubné. To platí najmä pre gastrinómy, VIPómy, glukagonomy a nefunkčné nádory. Pretože histologické kritériá pre malignitu v týchto nádoroch sú nespoľahlivé, dôkaz o malignite môže zabezpečiť iba prítomnosť metastáz alebo invázia nádoru do okolitých orgánov. Prvé metastázy sa nachádzajú v regionálnych lymfatických uzlinách a v pečeni. Napriek metastázam možno často pozorovať dlhé časy prežitia (päť až desať rokov).

predpoveď

Prognóza benígnych nádorov je dobrá. V prípade malígnych foriem je priemerná doba prežitia ½ roka, aj keď už boli opísané aj jednotlivé kurzy v priebehu dvoch rokov.

Okrem toho existujú hormonálne neaktívne (neuro) endokrinné nádory pankreasu, ktoré môžu produkovať malé množstvo hormónov, ale neuvoľňujú ich, a teda ani žiadne príznaky podľa spôsobiť hormonálnu nadprodukciu (ako je vyššie spomenutý gastrinóm, inzulinóm atď.). Môžete zostať bez príznakov dlho.

Pomerne spoľahlivým nádorovým markerom pre neuroendokrinné nádory (hormonálne aktívne a hormonálne neaktívne) je chromogranín A (CgA), ktorý je možné stanoviť v krvi. U 60-80% všetkých pacientov došlo k zvýšeniu CgA.

Štatistické informácie

V Nemecku sa každý rok rozvinie asi 12 800 ľudí s rakovinou pankreasu. Priemerný vek nástupu mužov je 68 rokov, žien 75 rokov.