Rektálny prolaps (rektálna procidence)

Rektálny prolaps (rektálna prozreteľnosť) je výčnelok sliznice konečníka alebo celej steny konečníka cez konečník.

Klinický obraz spojený s prolapsom konečníka zahŕňa: fekálnu inkontinenciu, elimináciu hlienu a krvi cez konečník, urgentnú potrebu defekácie bez prítomnosti stolice, pocit zablokovania stolice v análnom kanáli, bolesť a svrbenie konečníka.

U detí rektálny prolaps zvyčajne ustúpi spontánne. Liečba rektálneho prolapsu u dospelých zahŕňa zmeny stravovania, preháňadiel a chirurgických zákrokov. Typ liečby závisí od typu prolapsu konečníka, pridružených komorbidít, veku, úrovne aktivity a možnosti sledovať liečbu doma. Domáce terapie sú zvyčajne prvou možnosťou, pretože operácia nie vždy chorobu vylieči. Zmeny v strave zmierňujú zápchu a nútia k defekácii. Pridanie vlákniny zvyšuje množstvo vody v stolici a pomáha ju mobilizovať cez hrubé črevo.

Ak sa prolaps konečníka nezlepší špeciálnou stravou a metódami domácej starostlivosti, môže byť indikovaná chirurgická resekcia. Typ chirurgického zákroku je indikovaný veľkosťou prolapsu a celkovým zdravotným stavom pacienta.
Použité dva typy chirurgických zákrokov.
Rektopexia predstavuje stiahnutie vyčnievajúcej časti konečníka v brušnej dutine pomocou paraumbilikálneho rezu. To môže, ale nemusí znamenať resekciu. Tento postup sa uplatňuje najmä u mladých a zdravých pacientov.
Druhý použitý postup zahŕňa šitie análneho zvierača hypotenzia perineálnym rezom. Je zvlášť indikovaný u starších pacientov s pridruženými komorbiditami. Chirurgický zákrok je účinný u pacientov, ktorí majú zvyškovú kontrolu nad análnym zvieračom. Ak dôjde k jeho zničeniu, je možné napraviť prolaps konečníka a fekálnu inkontinenciu iba čiastočne.

Patogenéza

Rektálny prolaps bol častým stavom najmä pred 50 rokmi a zdá sa, že je potrebné znížiť jeho incidenciu zlepšenie stravovania a hygieny v priemyselných krajinách. Môže sa vyskytnúť prolaps konečníka externalizácia sliznice, najľahšia a najbežnejšia forma v pediatrickej populácii alebo sa môže týkať celá stena konečníka - prozreteľnosť.

Väčšina pediatrických prípadov sa vyskytuje u pacientov mladších ako 4 roky, s najvyššou incidenciou v prvom roku života. Anatomické úvahy týkajúce sa skorého nástupu rektálneho prolapsu v živote zahŕňajú:

• vertikálny priebeh konečníka pozdĺž odhadovaného povrchu krížovej kosti a kostrče
• relatívne úzka poloha konečníka vo vzťahu k iným panvovým orgánom
• zvýšená pohyblivosť sigmoidného hrubého čreva
• nedostatočná podpora svalov konečníka
• strata adhézie sliznice konečníka k podkladovým vrstvám
• absencia Houstonovej chlopne u 75% detí.

Medzi faktory, ktoré predisponujú k prolapsu konečníka, patria:

• zvýšený vnútrobrušný tlak počas vynútenej defekácie,
• hnačka,
• parazitárne a neoplastické choroby,
• cystická fibróza,
• podvýživa stratou ischiorektálneho tuku,
• ulcerózna kolitída,
• Hirchsprungova choroba,
• Ehlers-Danlosov syndróm,
• čierny kašeľ,
• polypy konečníka.

Hoci cystická fibróza nie je bežnou diagnózou u pacientov s prolapsom konečníka, testovanie tohto stavu je indikované u všetkých pacientov, ktorí nemajú anorektálnu anatomickú zmenu. Rektálny prolaps sa vyskytuje u 20% pacientov s cystickou fibrózou vo veku od 6 mesiacov do 3 rokov.

Existuje dve hlavné teórie ktorá sa snaží vysvetliť patofyziologické mechanizmy nástupu prolapsu konečníka. Prvá teória predpokladá, že prolaps konečníka je kýla prekĺznutím cez defekt panvovej fascie. Druhá teória naznačuje, že prolaps konečníka začína ako vnútorná obvodová invaginácia konečníka vo vzdialenosti 6 - 8 cm proximálne od análnej hranice. Postupom času a vynútením defekácie postupuje k úplnému prolapsu konečníka, hoci niektorí pacienti týmto štádiom nikdy neprejdú.

Niektoré anatomické prvky objavené počas operácií vykonaných na liečbu prolapsu konečníka sú spoločné pre väčšinu pacientov. Tie obsahujú oslabený análny zvierač s diastázou levator, predný vak - hlboký Douglas, nedostatočná zadná rektálna fixácia s dlhým rektálnym mezenteriom a redukcia rektosigmoidu. Či sú tieto anatomické prvky príčinou alebo výsledkom prolapsu konečníka, stále nie je známe.

Mukálny rektálny prolaps má pravdepodobne inú etiológiu ako úplná a vnútorná invaginácia. Vyskytuje sa, keď sa stratia adhézie spojivového tkaniva so sliznicou konečníka, čo mu umožní externalizovať sa cez konečník. Spúšťa sa nútenou defekáciou a považuje sa za také.

Anorektálna anatómia

konečník predstavuje distálnu časť 12-15 cm od sigmoidného hrubého čreva po análny kanál. Jeho hlavná úloha je ako rezervoár výkalov.

mukózny predstavuje vnútornú vrstvu črevného lúmenu.

Vnútorný análny zvierač je hladký kruhový sval, ktorý predstavuje najvzdialenejšie rozšírenie kruhového svalu hrubého čreva a konečníka. Má dĺžku 2,5-4 cm a šírku 2-3 mm. Nie je pod dobrovoľnou kontrolou a je v trvalej kontrakcii, aby sa zabránilo strate sedadla.

Vonkajší análny zvierač je kruhový priečne pruhovaný sval, ktorý vytvára trubicu okolo análneho kanála. Je súčasťou, spolu s levátorom a puborektálnymi svalmi, jedného funkčného komplexu. Kontrola externým análnym zvieračom je dobrovoľná.

Ozubená čiara predstavuje spojenie medzi ektodermom a endodermom v análnom kanáli.

Príčiny a rizikové faktory

príznaky a symptómy

Pacienti si zvyčajne všimnú a červený krúžok sliznice ktorý po defekácii vyčnieva cez konečník. Tento prejav je spojený s tenezmus a eliminácia krvných zrazenín a hlienu. zápcha je prítomná u 25-50% pacientov. Vyše 75% z nich tiež má fekálna inkontinencia.
Fekálna inkontinencia sa vyskytuje prostredníctvom dvoch mechanizmov. Najprv sa konečník rozšíri a natiahne rektálnym výstupkom, ktorý zmení funkciu análneho zvierača. Po druhé, výstelka konečníka je v kontakte s okolitým prostredím a neustále vylučuje hlien, čo u pacienta vyvoláva dojem inkontinencie a trvalého zvlhčovania.

K prolapsu dochádza spočiatku počas a po defekácii. Keď sa panvové dno uvoľní, môže pri príprave na defekáciu vyčnievať konečník., v sede alebo dokonca spontánne v pokoji. Väčšina prolapsov sa redukuje spontánne alebo ich redukuje pacient manuálne.

Ďalšie príznaky Zahŕňajú:

• pocit hroziacej stolice
• eliminácia kvantitatívne zníženej stolice
• pocit neúplného vyprázdnenia konečníka
• fekálna inkontinencia, ktorá sa zhoršuje s progresiou ochorenia
• bolesť, krvácanie a svrbenie konečníka.

V prípade podozrenia na združenie cystická fibróza klinický obraz môže obsahovať nasledujúce:

• deficit hmotnosti a hmotnosti, tukové stolice plávajú
• páchnuce stolice, páchnuce plynatosť
• brušná distenzia, anorexia, gastrointestinálny reflux
• respiračné príznaky: chronický opakujúci sa kašeľ, sipot
• hemoptýza, opakovaná pneumónia, kašeľ s muko-hnisavým spútom.

Pacienti by mali byť podozriví z cystickej fibrózy aj pri absencii špecifických príznakov a prejavov, ak sa u nich neprejavujú abnormality panvového dna alebo análneho zvierača.

Fyzikálne vyšetrenie spočíva v ikontrola anogenitálnej oblasti v defekačnej polohe. Palpácia análneho výbežku umožňuje rozlíšenie medzi čiastočným slizničným prolapsom a úplným. Rektálny kašeľ môže posúdiť funkčnosť a anatomickú integritu análneho zvierača. Pacient je vyzvaný k stiahnutiu vonkajšieho análneho zvierača, lekár hodnotí tlakovú silu okolo vyšetrujúceho prsta.
Pokiaľ sa prolaps neobjaví iba v panvovej polohe, je možné podať fosfátový klystýr, ktorý prolaps spustí. Pre deti sa používa glycerínový čapík.

komplikácie ktoré môžu zasahovať do vývoja choroby, zahŕňajú:

• zhoršenie fekálnej inkontinencie a trvalé zničenie análneho zvierača
• podráždenie sliznice konečníka trením a pokožka anogenitálneho priestoru trvalým kontaktom s obsahom konečníka
• ischémia a nakoniec vyčnievajúca gangréna tkaniva
• edém sliznice konečníka môže brániť prechodu stolice
• uškrtenie kľučky hrubého čreva s intestinálnou obštrukciou.

Diagnostické

Laboratórne štúdier priamo nediagnostikuje prolaps konečníka, ale môže naznačovať určité ochorenia, ktoré predisponujú k tomuto patologickému stavu.
Najčastejšie sa pacient testuje na cystickú fibrózu, u ktorej sa odhaduje incidencia spojená s rektálnym prolapsom 23%. Bude vykonaná skúška transpirácie chlorečnanu.

Na podozrenie na parazitózu sa bude vyšetrovať stolica vajec a parazitov a budú sa z nej vyrábať kultúry. Rektálny prolaps je spojený s infekciou Escherichia coli 0157: H7, post-antibiotická kolitída, Entamoeba histolytica, Giardia, Slamonella, Shigella, Trichiuris.

Zobrazovacie štúdie

Barytová klystírka hodnotí celé hrubé črevo pred operáciou prolapsu konečníka, aby sa vylúčili ďalšie lézie hrubého čreva, ktoré by sa mali liečiť súčasne. Je to dobrý indikátor redundancie hrubého čreva.

Video defekografia je to užitočný test na vizualizáciu vnútorného prolapsu alebo na rozlíšenie prolapsu sliznice, ktorý nie je klinicky zrejmý. Defektografia sa nevyžaduje pre klinicky zrejmý úplný prolaps konečníka. Rádiokontrastný materiál sa nakvapká do konečníka a pacient sa požiada o defekáciu v žiarivej toalete. Akt defekácie sa zaznamená, aby sa dal neskôr použiť pri hodnotení intususcepcie.

Anorektálna manometria sa používa na hodnotenie análneho zvierača. U väčšiny pacientov výsledky ukazujú pokles kontrakčného tlaku vnútorného análneho zvierača a absenciu inhibičného análneho reflexu.

Tuhá sigmoidoskopia je potrebné skontrolovať konečník na prítomnosť ďalších lézií, najmä solitárnych vredov konečníka. Tieto vredy sú prítomné u 10 - 25% pacientov s vnútorným alebo vonkajším prolapsom konečníka. Ak je táto oblasť prítomná, zahrnuje jeden vred alebo viac vredov prednej steny konečníka. Na vylúčenie iných patológií je potrebná biopsia.

Ostatné skúšky

Medzi ďalšie testy, ktoré môžu byť užitočné pri diagnostike príčin prolapsu konečníka, patria: anuskopia, sigmoidoskopia, test na kultiváciu krvi, elektromyografia na stanovenie poškodenia pudentálnych nervov.

Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi chorobami: proktitída, rektokéla, hemoroidy, invaginácia, polypy konečníka, zápcha, cystická fibróza, hnačka, extrofia a hypospádia, neperforovaný konečník, ulcerózna kolitída.

Liečba

Terapia prolapsom konečníka u detí

Liečba dospelých s prolapsom konečníka

Domáca terapia

Ručné znovuzavedenie - Vyčnievajúce tkanivo je možné znova zaviesť do konečníka prstom v rukavici, na ktorý sa nanáša lubrikačný gél. Pri príprave úkonu defekácie je označená poloha kolien čo najbližšie k telu.

Je indikovaná vlákninová diéta obsahujúce varené a surové obilniny, ovocie a zeleninu. To zabráni zápche a vynúti si defekáciu. Na vyriešenie prerušovaného prolapsu zvyčajne stačí úprava stravy.

Vykonávanie Kegelových cvičení na zlepšenie tonusu panvových svalov. Aj keď sa tieto cviky používajú hlavne na prevenciu prolapsu maternice a inkontinencie moču, preukázali dobré výsledky aj pri rektálnom prolase.

Odporúča sa používať mazivá a tráviace zmäkčovadlá, ako je dokusát, doplnky vlákniny: psyllium. Ak diéta nestačí na liečbu zápchy, uveďte klystír alebo preháňadlo.

Chirurgická terapia

Chirurgickú terapiu možno rozdeliť do dvoch kategórií v závislosti od prístupu použitého na opravu rektálneho prolapsu: brušné a perineálne zákroky. Výber medzi týmito dvoma spôsobmi závisí od veku pacienta a komorbidít. Operácii vnútorného prolapsu sa zvyčajne vyhýba, pretože výsledky sú zlé a úľava od príznakov sa vyskytuje iba v 50% prípadov. Voľba postupu je tiež indikovaná prítomnosťou zápchy.

Všeobecne majú brušné zákroky nižšiu mieru recidívy, ale zvyšujú úmrtnosť. Všeobecne lieči starších pacientov oslabených perineálnymi procedúrami a mladých brušných.

Príprava prevádzky
Pred zákrokom sa praktizuje mechanický klystír a antibiotiká.

Brušné zákroky

Predchádzajúca resekcia
Pacienti s rektálnym prolapsom a zápchou majú často redundantné hrubé črevo a predpokladá sa, že jeho resekcia zmierňuje zápchu a lieči prolaps. Pri prednej resekcii sa konečník mobilizuje k bočným väzom a resekuje sa nadbytočné hrubé črevo. Potom sa ľavé hrubé črevo anastomuje horným koncom konečníka.

Rektsteinová procedúra Martex alebo Ripsteinov postup
Zahŕňa mobilizáciu dolnej kostrče celého hrubého čreva. Opravte nevstrebateľný materiál (stôl Marlex alebo špongia Ivalon) a potom ho zafixujte na presakrálnu fasciu. Konečník je napnutý, pokrytý špongiou alebo stolom, aby sa zabránilo obvodovej prekážke.

Rektopexia so stehom
Je to podobné ako pri Marlexovej rektopexii, až na to, že konečník je pripevnený k presakrálnej fascii zošitím a nie špongiou alebo stolom.

Rektopexická resekcia.
Ide o kombináciu prednej resekcie a Marlexovej rektopexie. Je to možnosť pre pacientov so značnou zápchou.

Perineálne postupy

Zahŕňa subkutánne umiestnenie neabsorbovateľného pásu okolo konečníka. Účelom tohto postupu je udržať konečník obmedzením priemeru análneho lúmenu. Postup pomáha zmierniť prolaps, ale nelieči základné ochorenie. Medzi komplikácie patrí obštrukcia fekálnymi nárazmi a erózia implantovaného drôtu s infekciou.

Delorme resekcia sliznice
Cez sliznicu v blízkosti línie zuba sa pomocou elektrokautera urobí obvodový rez. Sliznica je oddelená od konca výčnelku a vyrezaná. Sval, ktorý teraz vyčnieval, je zošitý mediálne a napnutý vynikajúco ako akordeón. Transekované okraje sliznice sa potom spolu zošijú.

Operácia prolapsu sliznice
Predpokladajme hemoroidektómia - resekcia sliznice konečníka.

Komplikácie chirurgických zákrokov Zahŕňajú:

• infekcie,
• krvácajúci,
• poškodenie čriev,
• oslabenie anastomózy,
• - zmeny sexuálnej funkcie a funkcie močového mechúra a -
• zápcha alebo nepriechodnosť čriev.

Ich frekvencia závisí od typu zvoleného postupu.

Chirurgické postupy používané u pediatrických pacientov
Zvyčajne sú vyhradené pre deti staršie ako štyri roky, ktorých liečebná terapia zlyhala a ktoré nepodstúpili žiadny anorektálny chirurgický zákrok dlhšie ako 1 rok. Môže to byť tiež možnosť v prípade komplikácií, opakovaného prolapsu, ktorý si vyžaduje manuálne zmenšenie, bolestivého, vredov a krvácania z konečníka.

Obvodové injekčné postupy má úspešnosť 90-100%. Používajú sklerotizujúce činidlo na podporu tvorby adhézií, ktoré obnovujú konečník.

Operácia Lockhart-Mummery má úspešnosť 100%. Zahŕňa dočasné umiestnenie stolov v rektektálnom priestore na stanovenie tvorby adhézií, ktoré stabilizujú konečník.

Operácia kauterizácie má úspešnosť 80%. Vyčnievajúci konečník je kauterizovaný, aby spôsobil zápal a zjazvenie, aby sa zabránilo prolapsu.

Existujú aj určité typy rectopexie.

prognóza

Prognóza starších osôb s prolapsom konečníka je rôzna a závisí od povahy základného ochorenia a od chorôb s ním spojených, ako aj od veku. Asi 10% pacientov, u ktorých došlo v detstve k prolapsu konečníka, má epizódy aj v dospelosti.

U detí zvyčajne nastáva spontánne rozlíšenie. U detí vo veku od 9 mesiacov do 3 rokov bude 90% potrebovať iba konzervatívnu liečbu. U detí starších ako 4 roky, ktoré sú v prvej epizóde prolapsu konečníka, je miera spontánneho rozlíšenia nižšia.

---