Revízna liečba podporovaná mikroskopom - ZWP online - spravodajský portál pre zubný priemysel
zdieľam
Zatiaľ čo primárne ošetrenie ortográdneho koreňového kanála pomocou klasických koncepcií endodontického ošetrenia vedie k viac ako 90% úspešnej konzervácii postihnutého zuba, úspešnosť v prípade infikovaného systému koreňových kanálikov sa zníži na 60 až 80%. Prevalencia apikálnej parodontitídy je medzi 12 a 64% u 20 až 30 ročných a medzi 55 až 82% u 50 až 60 ročných.
S pribúdajúcim vekom rastie podiel zubov ošetrených koreňovými kanálikmi a podiel zubov s apikálnou parodontitídou. So všeobecným zvyšovaním veku populácie rastie potreba revízneho ošetrenia endodonticky ošetrených zubov. Medzi najdôležitejšie príčiny postterapeutických ochorení patria: perzistencia mikroorganizmov, neošetrené koreňové kanáliky, netesná koronálna obnova alebo vo veľmi zriedkavých prípadoch reakcie cudzích teliesok a extraradikulárne bakteriálne biofilmy.
galéria
Cieľom ortográdnej revízie je vytvoriť podmienky na úplné vyliečenie a trvalé uchovanie zuba. Úplným vyčistením a dezinfekciou systému koreňových kanálikov môžu klinické príznaky ustúpiť a apikálna alebo periapikálna zápalová reakcia sa môže uzdraviť.
Indikácia pre ortográdnu revíziu
1. Zuby ošetrené koreňovým kanálom s rádiografickými známkami pretrvávania
alebo novo vyvinutá apikálna parodontitída spôsobená endodonciou
2. Zuby ošetrené koreňovým kanálom s klinickými príznakmi endodontického ošetrenia
súvisiace apikálne periodontálne ochorenie
3. Zuby ošetrené koreňovým kanálikom s rádiograficky alebo klinicky nedostatočným
Plnenie koreňových kanálikov (napr. Nedostatočná homogenita, neošetrené koreňové kanáliky
alebo časti koreňového kanálika, sporné a už neindexované koreňové kanáliky-
výplňový materiál ako napr. strieborné špendlíky) bez klinického alebo rádiografického záznamu
Známky apikálnej parodontálnej choroby
4. Výplne koreňových kanálov s vystavením prostrediu ústnej dutiny a kazivému dentínu
5. Zuby ošetrené koreňovým kanálom s progresívnym vonkajším zápalom
Úspešne hodnotenie
Zatiaľ čo v epidemiologických štúdiách s apikálnou parodontitídou je dokázaných iba 35 až 78% úspešnej liečby koreňových kanálikov, klinicky kontrolované výsledky štúdie ukazujú zreteľne lepšie výsledky so 77 až 94%. Obrovský rozdiel vo výsledkoch ukazuje na možnú závislosť úspešnosti liečby od školenia a úrovne vedomostí terapeuta, technických pomôcok a predovšetkým dostatočného času liečby.
Výber prípadov
Revízia liečby koreňových kanálikov si vyžaduje presnú anamnézu, diagnostiku, diagnostiku a plánovanie liečby. Liečba prebieha v troch čiastkových krokoch:
1. Jemné odstránenie nedostatočných náhrad a výplní-
materiály a príprava zuba na aseptické endodontikum
Terapia (výplň, gumová priehradka)
2. Prekonanie problémov, ktoré sa vyskytli pri počiatočnej liečbe
- procesné prekážky (napr. kroky, perforácie, fragmenty)
- anatomické zvláštnosti (napr. čiastočné vyhladenie, hlboký koreňový kanál-
3. Čistenie, dezinfekcia a opätovné uzavretie systému koreňových kanálikov.
Pred rozhodnutím o revízii liečby koreňových kanálikov sa musí skontrolovať zachovateľnosť zuba. Najmä v prípade hlbokých kazov, ktoré si môžu vyžadovať chirurgické predĺženie korunky pomocou osteotómie a subgingiválnej disekcie, je potrebné kriticky preskúmať pokusy o opakovanú konzerváciu zubov. Pri rozhodovaní pred začatím liečby je potrebné okrem technických výziev na prekonanie vnútrobunkových problémov zohľadniť aj plánované funkčné zaťaženie zuba.
Rozhodovanie o ortográdnej alebo retrográdnej revízii
V prípade pretrvávajúceho apikálneho alebo radikulárneho rádiografického zosvetlenia alebo symptómov bolesti, ktoré pretrvávajú mesiace na zube ošetrenom koreňovým kanálikom, je potrebné predpokladať intra-kanálovú mikrobiálnu infekciu. Röntgenové snímky s úplnou výplňou koreňových kanálikov dosahujúcou až k vrcholu nemôžu vykazovať nedostatky pri mechanickom čistení a dezinfekcii. Slúžia iba na všeobecný prehľad a plánovanie prípadov. Či už ide o reinfekciu alebo starú infekciu, je pre rozhodovanie v ortográdnej alebo retrográdnej revíznej liečbe irelevantné. Veľkosť a vymedzenie rádiografického osvetlenia môže poskytnúť informácie o trvaní a stupni mikrobiálnej infekcie vo vnútri kanála. Rozhodnutie pre alebo proti chirurgickému zákroku na základe veľkosti lézie už nie je včasné (obrázky 1 a 2). Prítomnosť zubnej fistuly alebo endo-paro lézie už nie sú primárnou indikáciou pre chirurgickú terapiu (obrázky 3 a 4).
Ak je možné zachovať zub, malo by sa vždy vykonať ortográdne ošetrenie. Moderné pomôcky dnes umožňujú látkovo konzervatívne a minimálne invazívne odstránenie všetkých použitých retenčných a reštaurátorských materiálov (obr. 5). Cudzie telieska vo vnútri kanála, ktoré zablokovali úplné čistenie a dezinfekciu, je možné bezpečne vizualizovať a odstrániť vizuálnou kontrolou zubným mikroskopom (obr. 6). Použitím špeciálnych pomôcok je možné fragmenty odstrániť ortográdne s úspešnosťou viac ako 90%. Ortográdne uzatvorenie perforácií alebo resorpčných lézií je po optimálnom vyčistení a dezinfekcii veľmi úspešné. Použitie biologicky kompatibilných materiálov a vizuálna kontrola aplikácie výrazne zlepšili šance na úspech.
O retrográdnej revíznej liečbe možno uvažovať iba vo výnimočných prípadoch. To zahŕňa zachovanie neporušenej komplexnej protetickej rekonštrukcie alebo riziko, že odstránenie hlbokého ukotvenia v jemnom koreni by mohlo spôsobiť väčšie poškodenie zachovaného zuba. Ak sa apikálne bielenie po kompletnej revíznej liečbe po kontrolnom období jedného roka nezníži, je v tomto prípade možné zvážiť aj apikálnu kyretáž alebo minimálne invazívnu apikálnu resekciu. Súčasne s chirurgickým zákrokom je možné vykonať vertikálnu zlomeninu zafarbením povrchu koreňa. Na vylúčenie nádorových ochorení je nevyhnutné patohistologické vyšetrenie tkanív zistených počas operácie.
Plánovanie liečby
Pri plánovaní liečby v ambulancii všeobecného lekára by sa mal predpokladať viacstupňový terapeutický postup. Optimálne časové plánovanie je často možné len vtedy, ak sa vykoná rozsiahlejšia invazívna diagnostika.
Endodontická prístupová dutina je pripravená s absolútnym odvodnením gumovou hrádzou. Pokiaľ to stupeň zničenia koronálnej štruktúry zuba neumožňuje, pripravte ho, pokiaľ je to možné, lepiacou výplňou (obr. 7).
Vďaka záznamu nálezu trefácie je teraz možné rozlíšiť, či je možné zachovať stále prítomnú koronálnu náhradu alebo či ju treba úplne odstrániť. Počas znázornenia vstupov a chrámov koreňových kanálikov je možné určiť počet ošetrených a počet neošetrených koreňových kanálikov, aby bolo možné presnejšie finančné plánovanie. Zároveň vidno, ktorá metóda výplne bola použitá a ktorý výplňový materiál koreňových kanálikov bol použitý (obr. 8a a b). Keramické špendlíky, skorodované, čiastočne zlomené strieborné špendlíky alebo výplne koreňových kanálikov gutaperče aplikované najmä na plastové podklady vyžadujú veľa skúseností, času a optimálnych technických pomôcok.
Pomocou elektrometrie možno spoľahlivo odlíšiť atypicky umiestnené a prípadne krvácajúce vstupy do koreňových kanálikov od perforácií, takže je možné určiť výber opravného cementu podľa umiestnenia perforácie. Pri dôkladnej suchej príprave koreňových kanálikov je možné pomocou zubného mikroskopu rozlíšiť vertikálne a infračervené kanály pomocou vreteníc s dlhou stopkou veľkosti 005-012 (Drux, Gummersbach), aby bolo možné včas rozhodnúť o vhodnej terapii.
Prípadová štúdia
V danom prípade zuba 26 (obr. 8) sa u 46-ročnej pacientky vyskytli opakujúce sa sťažnosti viac ako desať rokov. Následný röntgenový snímok potvrdil podozrenie na chronické apikálne zosvetlenie s pokračujúcim apikálnym zosvetlením. Príčinou reinfekcie môžu byť distálne sekundárne kazy, pretože je možné určiť priamy kontakt kazu s výplňovým materiálom koreňového kanálika. Na druhej strane existovala aj možnosť starej infekcie, ktorá sa nezhojila v dôsledku neošetrených častí koreňového kanálika. Presnú patogenézu už nebolo možné určiť kvôli liečbe už dávno.
Potom, čo bol pacient informovaný o možných príčinách pokračujúcej mikrobiálnej kolonizácie, bolo dohodnuté ošetrenie ortogradným koreňovým kanálikom. Cieľom liečby by malo byť úplné mechanické rozšírenie, čistenie a dezinfekcia systému koreňových kanálikov, aby sa zabránilo chirurgickému odstráneniu špičiek koreňa a retrográdnemu ošetreniu koreňových kanálikov.
Amalgámová výplň a kaz sa úplne odstránili pod gumovou priehradkou a chýbajúce steny koruny sa nahradili medziálne a distálne kompozitnou výplňou. Po úplnom odhalení endodontickej prístupovej dutiny bolo možné rozlíšiť medzi niekoľkými možnými príčinami infekcie. Výplň koreňového kanálika, ktorá sa javila ako pripevnená k stene, sa dala ľahko odstrániť. Nebol žiadny blízky kontakt steny s dentínom. Vydutia v systéme koreňových kanálikov boli vyplnené nekrotickým tkanivom. Ďalší neošetrený meziobukálny koreňový kanál v polohe typickej pre horné stoličky obsahoval nekrotické tkanivo buničiny. Zvislý zlomeninu alebo praskliny v dentíne je možné pri zväčšenom pohľade vylúčiť s absolútnou istotou. Na základe všetkých dostupných klinických a rádiologických nálezov mohla byť pacientovi ponúknutá možnosť konzervácie zubov s dobrou prognózou pri optimálnej liečbe.
Zhrnutie
Revízia liečby koreňových kanálikov je osvedčenou terapiou na zachovanie prirodzených zubov napriek ich silnému zničeniu. Príčiny prebiehajúceho endodontického ochorenia sú identifikované a opravené. To vytvára predpoklady na hojenie endodonticky spôsobenej lézie. Medzi veľkosťou apikálneho zosvetlenia a indikáciou pre orto- alebo retrográdne ošetrenie nie je závislosť. Miera úspešnosti závisí od príslušných možností rozpoznania a prekonania problémov vo vnútri kanála. Použitie zubného mikroskopu, aplikácia minimálne invazívnej techniky sonoabrazívnej prípravy a použitie ultrazvuku na čistenie a dezinfekciu nielen rozširujú škálu terapií a možnosti konzervácie prírodných zubov, ale často predstavujú rozhodujúci základ pre kauzálnu minimálne invazívnu terapiu.