Ruptúra myokardu
Ruptúra myokardu zasahuje do akútny infarkt myokardu, penetrujúce srdcové traumy strelnou zbraňou alebo bielou zbraňou, primárna infekcia srdca, primárne alebo sekundárne nádory srdca, infiltratívne ochorenie srdca a disekcia aorty.
Klinický obraz ruptúry myokardu závisí od mechanizmu a lokalizácie lézie a hemodynamických účinkov ruptúry. Úmrtnosť je extrémne vysoká, ak sa lekársky a chirurgický zákrok nevykonajú rýchlo.
Ruptúra myokardu komplikuje viac ako 10% akútnych infarktov myokardu. Asi 10% penetrujúcich rán na hrudníku a 15-75% strelených rán na hrudníku je spojených s poškodením srdca. K prasknutiu myokardu dochádza pri 10 - 15% dopravných nehôd. Výskyt prasknutia srdca po úraze je 0,5 - 2% medzi prípadmi prijatými do nemocnice.
Medzi rizikové faktory prasknutia myokardu u pacientov s akútnym infarktom myokardu patria a malý predný infarkt myokardu, ženy nad 60 rokov, hypertenzia, užívanie nesteroidných protizápalových liekov, neskorá trombolýza. Ochranné faktory zahŕňajú: hypertrofia ľavej komory, anamnéza predchádzajúcich infarktov, kongestívne zlyhanie srdca, chronická ischemická choroba srdca, konzumácia betablokátorov po infarkte a účinná perkutánna koronárna intervencia.
U pacientov s ruptúrou myokardu prejavy závisia od lokalizácie lézie a jej rozsahu. Náhla smrť nastáva krátko po zranení a je spôsobená srdcová tamponáda a vykrvácanie. Kardiogénny alebo hypovolemický šok je hlavnou prezentáciou u pacientov prichádzajúcich do nemocnice. Môžu sa vyskytnúť pacienti so srdcovou tamponádou dýchavičnosť, precordiálna bolesť, hypotenzia, studené končatiny a zmenený duševný stav. Malé percento pacientov má zlý obraz alebo je pri hospitalizácii bez príznakov.
Rýchly chirurgický zákrok je nevyhnutný pri liečbe prasknutia myokardu. V niektorých prípadoch je možné použiť liečebnú terapiu na stabilizáciu pacienta počas obdobia potrebného na prípravu na zákrok.
U väčšiny pacientov je nevyhnutný okamžitý chirurgický zákrok, ktorý by sa nemal zdržovať pokusmi o stabilizáciu medicínskeho pacienta. Na pretrhnutie papilárneho okraja je potrebné vymeniť mitrálnu chlopňu.
Ruptúra myokardu je zodpovedná za takmer 15% úmrtí v nemocniciach u pacientov s akútnym infarktom myokardu, druhou hlavnou príčinou srdcového zlyhania. Úmrtnosť po poranení je 76 - 93%, avšak u tých, ktorí prídu do nemocnice živí, je úmrtnosť 29 - 50%. Úmrtnosť v dôsledku prasknutia myokardu v dôsledku penetračnej traumy sa pohybuje od 62 do 89%. Závisí to od typu poranenia, rýchlosti prepravy do nemocnice a vitálnych funkcií pacienta.
Úmrtnosť po penetrácii do srdcovej rany v nemocnici je vyššia u pacientov s hypovolémiou ako u pacientov so srdcovou tamponádou.
Patogenéza
Akútny infarkt myokardu.
Je to bežná etiológia ruptúry myokardu. Ischemická ruptúra myokardu môže zahŕňať ľavú komoru a voľné steny pravej komory, komorovú priehradku a levý papilárny komorový sval v zostupnom poradí. Ruptúra myokardu zriedka postihuje steny pravej alebo ľavej predsiene.
Dôsledky prasknutia myokardu pri akútnom infarkte myokardu môžu zahrnovať srdcovú tamponádu, defekt komory ľavej septa, akútnu mitrálnu regurgitáciu alebo tvorbu pseudoaneuryzmy. Klinický obraz sa najčastejšie nainštaluje do 3 - 5 dní pri malom infarkte myokardu. Pre prasknutie myokardu pri akútnom infarkte myokardu sú dôležité oba hemodynamické faktory: zvýšený intrakavitárny tlak a regionálna štrukturálna slabosť myokardu (nekróza myocytov, rozlíšenie matrixu, intenzívny zápal).
V zriedkavých prípadoch sa u pacientov vyskytla súčasná ruptúra voľnej steny ľavej komory a ruptúra papily alebo septa - dvojitá ruptúra. V prípade pretrhnutia papilárneho svalu je posteromediálny papilárny sval dvakrát náchylnejší na pretrhnutie ako anterolaterálny sval, pretože do papilárneho anterolaterálneho svalu sa častejšie dostávajú dva arteriálne systémy - ľavá a predná ľavá cirkumflexná koronárna artéria, zatiaľ čo posteromediálny papilárny sval iba jeden systém - ten pravý. Je možné pretrhnutie oboch papilárnych svalov po infarkte myokardu.
U niektorých pacientov, ktorí prežijú po voľnej ruptúre steny ľavej komory po infarkte myokardu, môže byť ruptúra utesnená hematómom epikardiálneho povrchu srdca alebo viscerálnym epikardom. Táto entita bola označená ako divertikulum ľavej komory alebo ruptúra myokardu s obsahom a predstavuje subakútny patologický stav medzi ruptúrou v perikardiálnej dutine a tvorbou pseudoaneuryzmy. Pseudoaneuryzma sa tvorí, ak je ruptúra lokálne obsiahnutá v susednom parietálnom perikarde a predstavuje chronické štádium voľnej ruptúry steny ľavej komory. Najbežnejšou etiológiou pseudoaneuryzmy ľavej komory je akútny infarkt myokardu. Pseudoaneuryzma sa môže vyvinúť po operácii, najmä po výmene mitrálnej chlopne.
Trauma srdca.
Je častejšia pri dopravných nehodách, môže spôsobiť prasknutie srdca v dôsledku stlačenia srdca medzi hrudnou kosťou a chrbticou, priamym nárazom - trauma hrudnej kosti alebo spomalenie. Môže spôsobiť prasknutie papilárnych svalov alebo komorovej priehradky. Zúčastnené srdcové komory sú pravá komora, ľavá komora, pravá predsieň a ľavá predsieň v zostupnom poradí incidencie.
Medzi tými, ktorí prídu do nemocnice živí, je najčastejšie postihnuté pravé predsiene. V 30% prípadov prasknutie zahŕňa viac ako jednu komoru. Bolo hlásené oneskorenie prasknutia srdca v dôsledku pomliaždenia srdca. Akútna alebo trikuspidálna mitrálna regurgitácia, perikardiálna tamponáda alebo defekt komorovej septa môžu mať za následok ruptúru myokardu sekundárne po srdcovej traume.
Prenikajúce poškodenie srdca.
Najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku bodnutia alebo strelných zbraní. Vždy ide o perikard. Dôsledok voľného pretrhnutia steny komory môže mať za následok perikardiálnu tamponádu alebo vnútrohrudné krvácanie. Zatiaľ čo perikardiálna tamponáda je častejšia pri bodných ranách, strelené rany sú častejšie spojené s hypovolemickým šokom. Zúčastnené srdcové komory sú v zostupnom poradí podľa frekvencie pravá komora, ľavá komora, pravá predsieň a ľavá predsieň.
Infekcie srdca.
Abscesy myokardu, ktoré sprevádzajú infekčnú endokarditídu, sa môžu transmurálne pretrhnúť a viesť k defektu komorovej priehradky alebo k tamponáde perikardu-pyomyoperikardu. Takéto abscesy sa pozorujú najmä pri endokarditíde so Staphylococcus aureus a endokarditíde protetických chlopní v aortálnej polohe. Zriedkavo môže nekróza myokardu spôsobená akútnou myokarditídou, tuberkulózou alebo sarkoidózou spôsobiť prasknutie myokardu.
Príčiny a rizikové faktory
Akútny infarkt myokardu. Medzi rizikové faktory prasknutia myokardu po infarkte patrí relatívne malý predchádzajúci infarkt, ženské pohlavie, vek nad 60 rokov, hypertenzia, užívanie nesteroidných alebo steroidných protizápalových liekov v akútnej fáze infarktu, narušenie procesu hojenia, neskorá trombolýza> 11 hodín, postinfarktová angína a zvýšená hladina C-reaktívneho proteínu v sére.
Ochranné faktory zahŕňajú hypertrofiu ľavej komory, anamnézu predchádzajúcich infarktov, kongestívne zlyhanie srdca, ischemickú chorobu srdca, podávanie betablokátorov ihneď po infarkte a účinný a okamžitý perkutánny koronárny zákrok.
Trauma môže byť prenikavá alebo nepreniknuteľná. Môže mať tiež iatrogénnu povahu, čo vedie k:
- diagnostická katetrizácia, balóniková valvuloplastika
- perikardiocentéza, permanentné katétre
- transeptálna punkcia a transseptálna biopsia
- chirurgický zákrok, najmä výmena mitrálnej chlopne.
infekcie. U pacientov s infekčnou endokarditídou sa môže vyskytnúť ruptúra abscesu myokardu alebo akútny infarkt myokardu sekundárne po koronárnej embólii vegetatívneho materiálu. Medzi ďalšie infekcie patrí tuberkulóza, myokarditída, echinokokové cysty.
Medzi ďalšie príčiny prasknutia myokardu patria:
- disekcia aorty, sarkoidóza
- primitívne a sekundárne srdcové novotvary
- lymfóm alebo akútna lymfoblastická leukémia.
príznaky a symptómy
Ruptúra srdcového svalu po akútnom infarkte myokardu môže sa vyskytnúť jeden deň až 3 týždne po infarkte. Väčšina ruptúr nastáva 3 - 5 dní po udalosti. U väčšiny pacientov sa ruptúra myokardu prejavuje ako katastrofická udalosť akútny pľúcny edém, kardiogénny šok alebo obehový kolaps, niekoľko dní po malom akútnom infarkte myokardu. Staršie ženy, najmä tie s opakujúcou sa poinfarktovou angínou a pacientky so systémovou hypertenziou, prekonávajú prasknutie myokardu najčastejšie po akútnom infarkte myokardu.
Akútna inštalácia dyspnoe, prekordiálna bolesť, šok, diaforéza, nevysvetliteľné zvracanie, studená a cyanotická pokožka a synkopa môžu prekonať prasknutie myokardu. Náhla smrť voľným prasknutím steny ľavej komory môže byť prvým prejavom ochorenia koronárnych artérií u malého percenta pacientov s infarktom myokardu.
Fyzikálne vyšetrenie. U pacientov s bodnou traumou srdca zostáva 18-35% bez klinických príznakov poškodenia myokardu.
Ruptúra papilárneho svalu, čiastočná alebo úplná.Akútny pľúcny edém sa prejavuje ako tachypnoe, tachykardia, hypotenzia, dýchacie ťažkosti, difúzny pulmonálny záchvat a príznaky mitrálnej regurgitácie. Šelest mitrálnej regurgitácie môže chýbať alebo byť atypický (mäkký a nie holosystémový) rýchlym vyrovnávaním tlakov medzi ľavou komorou a ľavou predsieňou. Toto vyrovnanie je spôsobené nedodržaním akútneho objemového preťaženia ľavej predsiene. Náhla nevysvetliteľná hypotenzia a/alebo pľúcny edém u pacientov s prvým nižším infarktom myokardu by mali viesť k podozreniu na pretrhnutie papilárneho svalu, a to aj pri absencii šelestu.
Voľná ruptúra steny ľavej komory.Perikarditída po infarkte myokardu sa prejavuje ako pleurálna bolesť a trenie lu niektorých pacientov pred začiatkom prasknutia a všeobecne indikuje transmurálne rozšírenie infarktu. Kardiogénny šok spôsobený perikardiálnou tamponádou sa prejavuje náhlym nástupom bradykardia, zreteľné pľúcne polia, uvoľnené krčné žily, Kussmaulov znak (parodické zvýšenie inšpirácie jugulárnej žily), ohlušujúce srdcové zvuky a pulsus parodoxus (pokles systolického tlaku nad 10 mm Hg v inšpirácii).Hypovolemický šok môže sa vyskytnúť priamou komunikáciou medzi hrudnou alebo brušnou dutinou cez perikardiálny otvor. Ukazuje sa, že hypotenzia, tachykardia, studené končatiny, bledosť a potenie.
Ruptúra komorového septa predstavuje:
- hypotenzia, akútny pľúcny edém, holosystolický šelest na ľavom dolnom okraji sterna
- ventrikulárne arytmie.
Pseudoaneuryzma predstavuje:
- hluk odreniny, pseudoaneuryzmy často praskajú a spôsobujú hypovolemický šok
- systolický šelest turbulentným prúdením úzkym pôvodom pseudoaneuryzmy
- systémová embólia pochádzajúca z aneuryzmy so systémovými alebo cerebrálnymi ischemickými príznakmi
- arytmia, najmä fibrilácia komôr a tachykardia.
Medzi komplikácie patria: tamponáda, hemotorax a náhla smrť.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie štúdie.
Rentgén hrude môže vykazovať kardiomegáliu so zreteľnými pľúcnymi poľami u pacientov s ruptúrou voľnej steny alebo pseudoaneuryzmou. Po pretrhnutí papilárneho alebo septálneho svalu sa môže vyskytnúť pľúcny edém s normálnym kardiotorakálnym pomerom. Mediastinálna komunikácia s pleurálnym výpotkom alebo bez nich - u pacientov s aortálnou disekciou môže byť prítomný hemotorax. Hemotorax sa môže pozorovať aj u pacientov s ruptúrou voľnej steny a súvisiacou ruptúrou perikardu.
Transtorakálny echokardiogram je diagnostickou metódou prvej línie u pacientov s akýmkoľvek typom ruptúry myokardu. Môže zvýrazniť nasledovné:
- regionálna abnormalita motility komôr alebo predsiení
- srdcová tamponáda, predsieňový kolaps, pravostranný diastolický ventrikulárny kolaps
- výrazný inspiračný pokles dopplerovských prenosových rýchlostí
- hemodynamický význam perikardiálneho výpotku oproti hepatálnemu a pľúcnemu obehu
- prasknutie papilárneho svalu sa môže javiť ako pohyblivá formácia ecodense, ktorá prolapsuje do ľavej predsiene do systoly
- občas sa dá zvýrazniť prasknutie papilárnych svalov
- Farebný Doppler dokáže identifikovať závažnosť a mechanizmus mitrálnej regurgitácie
- môže odlíšiť ruptúru papily od vrodeného defektu komorového septa
- je možné preukázať umiestnenie, veľkosť a typ ruptúry septálnej komory
- Farebný Doppler je obzvlášť užitočný pri pozorovaní turbulentného prúdenia cez prasknutie septa
- dokáže vyčísliť závažnosť spánku
- pseudoaneuryzma sa javí ako echogénny voľný priestor, ktorý expanduje do systoly a komunikuje s komorovou dutinou cez zrútené hrdlo
- pseudoaneuryzma môže byť plná trombov.
Elektrokardiogram zobrazuje:
- Zvýšenie segmentu ST pri akútnom transmurálnom infarkte myokardu
- po prasknutí myokardu sú zmeny na elektrokardiograme nešpecifické
- prasknutie voľnej steny je často spojené s náhlym nástupom bradykardie a elektromechanickou disociáciou
- Pri perikardiálnej tamponáde je možné komplexy QRS mikrovoltizovať, najmä v prekordiálnych elektródach
- pri veľkých výpotkoch je bežné elektrické striedanie
- blokáda pravého ramusu sa pozoruje u pacientov s defektom septa
- pacienti s pseudoaneuryzmou môžu mať eleváciu segmentu ST, nešpecifické zmeny ST a patologické vlny Q.
Vykonané postupy.
Núdzová srdcová katetrizácia, Spolu s koronárna angiografia a ventrikulografia sú potrebné u relatívne stabilného pacienta pred operáciou. Umožňujú identifikáciu distribúcie a závažnosti ochorenia koronárnych artérií. Koronárna angiografia a ventrikulografia sú tiež užitočné na diagnostiku pseudoaneuryzmy, mitrálnej regurgitácie a defektu komorového septa.
Kontrapulsácia intraaortálnych balónov sa môže použiť na dočasnú stabilizáciu pacienta s defektom komorového septa alebo prasknutím papilárneho svalu.
Swan-Ganzova katetrizácia môžu byť užitočné na hemodynamické sledovanie a vedenie počiatočnej lekárskej kontroly defektu septa. Nasýtenie kyslíkom v pravej predsieni a pravej komore nad 10% veľmi naznačuje prítomnosť veľkého defektu septa. V prípade perikardiálneho výpotku znamená zvýšenie a vyrovnanie diastolického tlaku tamponádu. Môže byť indikovaná perikardiocentéza a hemoperikardiálna drenáž.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi stavmi: tamponáda srdca, kardiogénny šok, mitrálna regurgitácia, pľúcny edém, infarkt myokardu, hemoragický šok, pravá ventrikulárna aneuryzma, pomliaždenie srdca.
Liečba
Lekárska terapia.
V závažných prípadoch pretrhnutia papilárnych svalov si vazodilatanciá vyžadujú podanie na zníženie po tehotenstve, aby sa pacient stabilizoval pred operáciou. Je sprevádzaný intravenóznym nitroprusidom. V závažných prípadoch môže byť potrebné vložiť intraaortálny balónik.
Pri poruche komorového septa sa podávajú inotropné látky, vazodilatanciá a diuretiká na zvýšenie srdcového výdaja a zníženie po tehotenstve. Vloženie intraaortálneho balónika je užitočné. Rýchle podávanie tekutiny na zvýšenie gravidity a inotropných látok na zlepšenie srdcového výdaja môže byť užitočné v prípade prasknutia voľnej steny počas prepravy pacienta na operačnú sálu.