Ruský zdravotný systém s paušálnymi sadzbami na prípad z krízy
Benemann, Magdaléna
Ruská vláda chce reformovať zdravotný systém. Najmä v nemocniciach sa toho deje veľa. Mnohé sú staré a schátralé, miesta lekárov a sestier zostávajú neobsadené.
Ruská vláda sa opäť snaží o trvalú reformu systému zdravotníctva. Je to naliehavo potrebné, pretože systém trpí neadekvátnymi štruktúrami a mizernými finančnými zdrojmi. Je pravda, že ústava zaručuje 142 miliónom občanov Ruskej federácie právo na bezplatnú lekársku starostlivosť poskytovanú v rámci povinného poistenia. De facto však ide skôr o deravý rukáv, takže rastúci dopyt po zdravotníckych službách sa dá uspokojiť iba nedostatočne.
Aj keď spočiatku bolo na začiatku 90. rokov minulého storočia vynaložené vážne úsilie na liberalizáciu a privatizáciu systému zdravotnej starostlivosti, prejavili sa pomerne rýchlo. Namiesto toho bol v roku 1993 založený takzvaný Fond povinného zdravotného poistenia (FOMS), štátna inštitúcia, ktorá je rozpočtovaná mimo riadneho štátneho rozpočtu. Systém je napájaný z príspevkov na poistenie od zamestnávateľov, prostriedkov štátneho rozpočtu a iných príjmov. Existuje tiež možnosť súkromného doplnkového poistenia, ktoré zamestnávatelia často uzatvárajú ako súčasť sociálneho balíčka pre svojich zamestnancov.
Mnoho pacientov to vzdá
Napriek mnohým reformným prístupom v posledných rokoch sa základné štruktúry systému zdravotníctva po rozpade Sovietskeho zväzu do veľkej miery zachovali - a s nimi aj mnohé nedostatky a deficity: dlhé čakacie doby, zastarané technológie, neuspokojivý prísun liekov a nedostatok personálu.
Vzhľadom na tieto okolnosti sa zdá, že mnoho pacientov rezignovalo. Podľa prieskumu volebného inštitútu WZIOM z apríla 2009 iba 51 percent opýtaných odchádza do štátu, bezplatného zdravotníckeho zariadenia, keď sú chorí, osem percent ide priamo na súkromnú kliniku a 33 percent vyskúša samoliečbu. Miera chorobnosti a úmrtnosti je v medzinárodnom porovnaní zodpovedajúco nízka. Očakávaná dĺžka života je 67 rokov u žien a 61 rokov u mužov. Je teda hlboko pod priemerom v Európskej únii. Naproti tomu je detská úmrtnosť na 1 000 živo narodených detí jedenásť, čo je podstatne vyššia hodnota ako v krajinách západnej Európy (Nemecko 3,9). Choroby, o ktorých sa dlho verí, že boli prekonané, sú v Rusku opäť rozšírené. V roku 2006 bolo zaregistrovaných 88 000 prípadov syfilisu a kvapavky a 102 000 prípadov tuberkulózy.
Zdá sa, že situácia v ruských nemocniciach je obzvlášť neistá. Aj v Moskve, vysvetľuje generálny riaditeľ nemeckého výrobcu lekárskych technológií, sú dve tretiny všetkých kliník v „podzemnom“ stave: staré, často chátrajúce a ďaleko od medzinárodných hygienických štandardov. Podľa zahraničných lekárskych odborníkov nemá veľa zariadení dostatok dezinfekčných prostriedkov, jednorazových rukavíc ani pleťových masiek. Okrem toho neexistujú ultrazvuk, dialýza a prístroje EKG, výnimkou sú CT a MRT, zatiaľ čo nemocničné izby so štyrmi až desiatimi posteľami sú pravidlom.
Podľa odborných správ nie je každá druhá pozícia lekára v nemocniciach obsadená. Existujúci lekári a zdravotné sestry stále patria medzi najhoršie platené profesionálne skupiny. Preto by správy o lekároch, ktorí sa uchýlia k účinnému lieku, skalpelu alebo jemnejšej nite, len keď pacient alebo jeho príbuzní poskytnú „dar“, by nemali skutočne prekvapiť.
V medzinárodnom porovnaní má nemocničný sektor vysokú hustotu lôžok, pričom veľa postelí obsadzujú starší, chronicky chorí pacienti so zodpovedajúcim spôsobom dlhým pobytom. V priemere je to 13 dní v porovnaní so šiestimi až ôsmimi dňami v iných európskych krajinách. Financovanie nemocničných služieb poskytujú miestne a regionálne samosprávy, ktorých ekonomická sila sa líši a do veľkej miery závisí od ich daňových príjmov. Podľa vyhlásení Nemeckej obchodnej komory v Moskve sa niektoré z nich v roku 2009 drasticky zrútili.
Skúsenosti z Nemecka
Môže zavedenie systému DRG (Diagnosis Related Groups) pomôcť vyriešiť obrovské problémy, ktorým čelia ruské nemocnice? Mnoho ruských lekárov, riaditeľov nemocníc a politikov, ako aj nemeckých a tureckých odborníkov na DRG sa nedávno zaoberalo touto otázkou na strategickom workshope v Moskve. Pozvala pozvaná Rada Ruskej federácie, porovnateľná s Nemeckou spolkovou radou.
Téma nie je v Rusku zásadne nová, pretože sa ňou už niekoľko rokov zaoberajú skupiny odborníkov v rôznych regiónoch, predovšetkým v Irkutsku. Rudolf Henke hovoril o nemeckých skúsenostiach. Nemecké lekárske povolanie, uviedol predseda spolkovej krajiny Marburger Bund, sprevádzalo proces vývoja a zavádzania paušálneho systému od začiatku intenzívne, kriticky a nakoniec konštruktívne. Poukázalo sa najmä na to, že úvodný proces trvajúci niekoľko rokov s možnosťou nepretržitej korekcie je absolútne nevyhnutný a že stopercentné financovanie všetkých služieb prostredníctvom paušálnych sadzieb podľa jednotlivých prípadov by nevyhovovalo komplexnej škále služieb.
V porovnaní s cieľmi formulovanými politikmi sa dosiahlo skrátenie dĺžky pobytu a zvýšenie ekonomickej efektívnosti, ako aj zvýšenie transparentnosti nemocničných služieb. Podľa názoru Henkeho nebol dosiahnutý cieľ udržateľného znižovania nákladov. Či už došlo k želanému zlepšeniu kvality, alebo naopak k zhoršeniu kvality zatiaľ nemožno jednoznačne dospieť.
Podľa Henkeho má negatívny dopad vysoké pracovné zaťaženie lekárov a ošetrovateľského personálu spôsobené kratšími pobytmi a zvyšujúcim sa počtom pacientov, vysoká dokumentácia a byrokratické úsilie, ako aj zvyšujúci sa ekonomický tlak. Celkovo však v súčasnosti existuje pomerne vysoká miera akceptácie systému.
Účastníci ruského workshopu videli silné stránky systému DRG v realistickejšom znázornení skutočnej nákladovej situácie jednotlivých nemocníc, možnom znížení lôžok, zvýšení spokojnosti personálu a väčšej transparentnosti.
Nebezpečenstvá sa prejavili v skutočnosti, že zásada „rovnakých peňazí za rovnakú službu“ by mohla viesť k bankrotu mnohých domov z dôvodu rozdielnych východiskových situácií nemocníc, pokiaľ ide o personálne zabezpečenie a infraštruktúru. Intenzívne sa diskutovalo aj o probléme zvyšovania byrokratizácie, náchylnosti systému na manipuláciu a dopadoch na kvalitu starostlivosti. Nakoniec existovala zhoda v tom, že do zavedenia nového účtovného systému bude musieť do systému prúdiť viac lekárskej technológie, viac personálu a viac peňazí.
Okrem toho však niet pochýb o odhodlaní ruskej vlády reformovať zdravotný systém a finančne ho vylepšiť. Národný projekt „Zdravie“ zahájený v roku 2005 sa stal najvyššou prioritou. V apríli tohto roku predseda vlády Vladimir Putin vo svojej správe pre ruský parlament uviedol, že zdravotný systém je v „biednom stave“ a že Rusko môže dosiahnuť efektívny zdravotný systém iba s primeraným financovaním.
Od roku 2006 každoročne prúdia do systému zdravotníctva ďalšie dve až tri miliardy eur. Vybudovať sa majú okrem iného aj high-tech centrá pre onkológiu a imunológiu, ako aj 22 regionálnych perinatálnych centier. Nemecká spoločnosť dostala zákazku na vybudovanie 14 špeciálnych kliník pre neurochirurgiu, kardiológiu a traumatológiu.
Pri príležitosti svojej návštevy v jednom z nových perinatálnych centier v regióne Tver Putin tiež objasnil - ako je možné vidieť na jeho webovej stránke -, ktoré prekážky pre plánovaný vývoj ešte stále existujú: práca nie je vykonaná podľa harmonogramu a nie vždy je správne organizovaná. Okrem toho existujú zjavné ťažkosti so spolufinancovaním zo strany regiónov, ktoré neprispievajú alebo iba nedostatočne prispievajú k dohodnutému podielu 50 percent.
Viac peňazí za zásoby
S cieľom urýchliť proces reštrukturalizácie systému zdravotnej starostlivosti sa teraz plánuje rozsiahla reforma systému zdravotného poistenia a ďalšie financovanie vo výške dvanásť miliárd eur na ďalšie dva až tri roky. Finančné prostriedky sa majú čiastočne získať zvýšením príspevku zamestnávateľa na povinné poistenie z 3,1 na 5,1 percenta. Okrem mnohých ďalších bodov je na programe aj lepšie odmeňovanie lekárov.