Sarkopénia a krehkosť

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 40/2013
Sarkopénia a krehkosť

liek

Staré nemusí znamenať krehké

Pojem sarkopénia prvýkrát vytvoril v roku 1989 Irwin H. Rosenberg na konferencii v Albuquerque v Novom Mexiku, kde sa všeobecne opísal vekový pokles svalovej hmoty. Termín, ktorý je odvodený z gréčtiny, znamená „nedostatok mäsa“ (porov. Sarkofág = „požierač mäsa“, rakva). Definícia, ktorú Európska pracovná skupina pre sarkopéniu u starších ľudí zverejnila v roku 2010, výslovne zahŕňa funkciu svalov a popisuje syndróm charakterizovaný progresívnou a všeobecnou stratou hmotnosti a sily kostrových svalov [1].

U osôb postihnutých sarkopéniou sa zvyšuje riziko následkov meniacich život, ktoré sa môžu prejaviť zníženou fyzickou výkonnosťou a pohyblivosťou, zvýšeným rizikom pádov a zlomenín, zdravotným postihnutím, obmedzením vlastného životného štýlu, poklesom kvality života a v konečnom dôsledku vyššou chorobnosťou a úmrtnosťou.

Žiadne starnutie spojené s chorobami

Podľa dnešného hodnotenia je sarkopénia primárnym procesom starnutia, ktorý na rozdiel od kachexie nesúvisí s chorobami. Jeho prejav sa však môže zintenzívniť rôznymi faktormi, ako je komorbidita, fyzická nečinnosť alebo nehybnosť, ako aj podvýživa alebo podvýživa.

V závislosti na dostupných údajoch sa prevalencia u 60 až 70 ročných pohybuje od 5 do 13% a dosahuje hodnoty až 50% u osôb starších ako 80 rokov. V austrálskej štúdii bola prevalencia medzi staršími ľuďmi, ktorí utrpeli viacnásobné pády, až 71%. Odhaduje sa, že sarkopéniou je v súčasnosti postihnutých asi 50 miliónov ľudí na celom svete a toto číslo sa v nasledujúcich 40 rokoch zvýši na asi 200 miliónov.

Na stanovenie klinickej diagnózy sarkopénie nestačí preukázať zníženú hmotu kostrového svalstva (kritérium 1). Pretože svalová hmota a svalové funkcie nekorelujú lineárne, musí byť preukázateľný aj funkčný úbytok svalovej hmoty: pokles sily (kritérium 2) a/alebo výkonnosti (kritérium 3).

Spomalenie je podozrivé

Funkčné kritériá sa dajú určiť jednoduchými klinickými testami:

Sila svalov (kritérium 2). Meranie sily zovretia umožňuje spoľahlivé vyhodnotenie toho, ako sa riadia činnosti každodenného života (ADL) - aj keď má svalová sila nôh väčší význam pre stojace a vzpriamené chôdze. Sila rukoväte sa považuje za zníženú v priemere, ak je menšia ako 30 kg pre mužov a 20 kg pre ženy, ale referenčné hodnoty sa musia prispôsobiť príslušnej telesnej hmotnosti.
Fyzická výkonnosť (kritérium 3). Dá sa ľahko určiť na základe rýchlosti chôdze, takže tento test je ideálnym skríningovým nástrojom. Ak rýchlosť chôdze klesne pod 0,8 metra za sekundu (= 2,88 km/h), zvyčajne to znamená obmedzený fyzický výkon. Môžu sa použiť aj ďalšie testy mobility, napríklad „test stúpania stoličky“, pri ktorom musí pacient päťkrát za sebou vstávať zo stoličky bez podrúčok. Ak na to potrebuje viac ako jedenásť sekúnd, všeobecne to znamená príslušné zníženie sily v nohách.

Algoritmus európskej konsenzuálnej skupiny pre diagnostiku sarkopénie na základe svalovej funkcie je uvedený na obrázku 1.

Dôkazy o znížení svalovej hmoty

Dôkazy o znížení svalovej hmoty prostredníctvom klinických vyšetrení, ako je meranie obvodu lýtka alebo nadlaktia, sú nespoľahlivé. Najmä u starších ľudí je redukovaná svalová hmota nahradená tukovým tkanivom, a preto neustále čítanie môže zakryť skutočnosť, že sarkopénia je skutočne prítomná. Zatiaľ čo počítačová a magnetická rezonančná tomografia sú zlatým štandardom vo výskume, v klinickej praxi sa používajú menej zložité technické procesy:

Rôntgenová absorpciometria s dvojitou energiou (DXA alebo DEXA) umožňuje rozlišovať medzi tukovým tkanivom a beztukovým tkanivom, a tak odhadnúť svalovú hmotu.
Alternatívne - tiež s prenosnými zariadeniami - je možné vykonať bioimpedančnú analýzu. Tu sa v tele vytvára elektromagnetické pole prostredníctvom dvoch vonkajších elektród. Telo sa postaví proti tomuto vysokofrekvenčnému signálu s elektrickým odporom - impedanciou - ktorý závisí od individuálneho podielu tukového tkaniva.

Pri oboch metódach sa svalová hmota považuje za zníženú, ak je nameraná hodnota nižšia ako dve štandardné odchýlky pre zdravých mladých ľudí.

Komplexná patogenéza

Od 50 rokov ľudia každoročne strácajú v priemere jedno až dve percentá svojej hmoty kostrového svalstva. Pokles svalovej sily je 1,5 percenta ročne a po 60. roku života sa dokonca zvyšuje na tri percentá. Skupiny periférnych svalov a svaly trupu sú rovnako ovplyvnené, najmä pokiaľ ide o rýchle svalové vlákna typu II. Patofyziologicky sa diskutuje o rôznych procesoch súvisiacich s vekom:

Nedostatočný prísun bielkovín a mikroživín tiež znamená, že s pribúdajúcim vekom klesá aj kostrová svalová hmota a sila. Najmä vitamín D má mimoriadny význam pre neporušenú funkciu svalov. Existuje tiež korelácia medzi sarkopéniou a podvýživou (pozri textové pole).

Niekedy je ťažké odlíšiť: kachexia a podvýživa

Každý z syndrómov sarkopénie, kachexie a podvýživy súvisí s určitou konšteláciou úbytku hmotnosti a degradácie telesného tkaniva (tabuľka 1). Môžu sa čiastočne prekrývať, čo sťažuje ich rozlíšenie.

Tab. 1: Diferenciácia sarkopénie od kachexie a podvýživy (podľa [5])
syndrómom	Svalová hmota	Tuková hmota	Váha
Sarkopénia	↓ listing	=	↓ alebo =
Kachexia	↓ RSN	↓ listing	↓ RSN
Podvýživa	↓	↓ listing	↓ listing

V Kachexia dochádza k progresívnemu a výraznému úbytku hmotnosti a najmä k redukcii svalovej hmoty. Spravidla existuje akútny alebo chronický zápal, ktorý sa dá dokázať zvýšenou koncentráciou proteínov akútnej fázy, ako je C-reaktívny proteín (CRP). Kachexia sa spravidla vyskytuje v súvislosti so závažným základným ochorením, najmä so zhubnými nádormi, chronickým srdcovým zlyhaním, chronickým zlyhaním obličiek, chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, reumatoidnou artritídou a AIDS.

A Podvýživa je výsledkom nedostatočného množstva potravy alebo nedostatočnej ponuky kalórií, bielkovín, esenciálnych mastných kyselín, vitamínov a minerálov. Pokles telesnej hmotnosti je spôsobený hlavne vyčerpaním tukových zásob. Príčiny u starších ľudí sú multifaktoriálne:

Zmeny v gastroenterálno-endokrinno-nervovej regulácii často vedú k zníženiu pocitu hladu a zvýšeného pocitu sýtosti.
Akútne alebo chronické ochorenia môžu byť spojené so zníženou chuťou do jedla.
Lieky môžu spôsobiť nevoľnosť alebo sucho v ústach.
V neposlednom rade môžu mať negatívny vplyv na stravovacie a pitné návyky zhoršené psychosociálne životné podmienky, ako napríklad strata manžela/manželky, ale aj depresívne alebo demenčné syndrómy.

Pokles v rezervách: Krehkosť

Sarkopénia často hrá ústrednú úlohu v ďalšom geriatrickom syndróme, ktorý sa tiež dá ľahko mylne interpretovať ako prejav normálneho starnutia: krehkosť, ktorá sa v odbornej literatúre obvykle označuje anglickým výrazom „krehkosť“. Aj keď je merateľná definícia slabosti založená hlavne na fyzickej zložke, na individuálne posúdenie prípadu by sa mali použiť aj psychologické a sociálne faktory. Krehkosť vo všeobecnosti popisuje zvýšenú zraniteľnosť organizmu voči rôznym vonkajším a vnútorným poruchám a stresovým faktorom. Toto je zase založené na komplexnom a s vekom súvisiacom vyčerpaní fyziologických rezerv neuromuskulárneho, metabolického a imunitného systému. Bohužiaľ, v medzinárodnom meradle existujú nekonzistentné definície, ale v klinickej praxi sa často používa päť kritérií publikovaných v štúdii kardiovaskulárneho zdravia z roku 2001:

1. Náhodná strata hmotnosti (> 5 kg/rok)

2. Všeobecné vyčerpanie (subjektívne vnímané pacientom)

3. Svalová slabosť, tj. Pokles hrubej sily (meranie sily v ruke)

4. Pomalá rýchlosť chôdze

5. Nízka fyzická aktivita (znížená spotreba energie).

Ak sú splnené aspoň tri z uvedených kritérií, pacient sa považuje za krehkého. Štúdie preukázali, že slabosť bola častejšie spojená s telesným postihnutím a stratou nezávislosti a že do troch rokov predpovedala poklesy, zhoršenie pohyblivosti a kvality života, hospitalizáciu a smrť.

Je preto logické, že syndrómy sarkopénia a krehkosť spolu úzko súvisia klinicky aj patofyziologicky. Rovnako ako v prípade sarkopénie, aj tu sú kauzálne dôležité zápalové procesy. Uvoľnené cytokíny spôsobujú typické zmeny, ako je odbúravanie svalových bielkovín a znížená syntéza bielkovín.

Lieky na cielenú liečbu sarkopénie a krehkosti v súčasnosti nie sú k dispozícii, takže terapia je v súčasnosti založená na dvoch pilieroch:

Zvyšovanie fyzickej aktivity a
Optimalizácia stravy.

Základným cieľom je zabrániť ďalšiemu odbúravaniu hmoty kostrového svalstva. Sarkopéniu je potrebné vnímať ako úplne reverzibilný proces, prinajmenšom v počiatočných fázach.

Aj v starobe silový tréning

Pretože rýchle svalové vlákna typu II, ktoré sú hlavne ovplyvňované, lepšie reagujú na silový tréning ako na vytrvalostný tréning, aktívny svalový tréning by mal byť pri cvičebnej terapii pre pacientov na prvom mieste. Pokiaľ neexistujú žiadne kontraindikácie, nič nebráni starším ľuďom absolvovať klasický silový tréning na strojoch, s voľnými váhami a na sťahovači káblov pod kompetentným vedením. V ideálnom prípade by ste mali trénovať dvakrát až trikrát týždenne v nenasledujúcich dňoch; Odporúčame priemerne tri série opakovaní od 10 do 15 na cvičenie. Silový tréning všeobecne spôsobuje zvýšené ukladanie kontraktilných proteínov v kostrových svaloch. Ako sa už niekoľkokrát dokázalo, silový tréning nielenže zvyšuje svalovú hmotu u starších ľudí, ale je vhodný aj na udržanie alebo dokonca zvýšenie svalovej sily. V americkej štúdii o systematickom tréningu proti odporu ľudia starší ako 70 rokov dokázali zvýšiť svoju svalovú silu až o 38%. To môže pomôcť vylepšiť funkčné pohybové sekvencie, čo môže viesť k vyšším každodenným zručnostiam a kvalite života.

Postihnutí, ktorí kvôli zdravotným problémom nemôžu intenzívne trénovať, majú k dispozícii menej stresujúce alternatívy:

Cvičenie Vibrácie celého tela (WBV), pri ktorom cvičiaci stojí na vibračnej doske, spúšťa svalové kontrakcie a reflexy. Efekt tréningu je určite porovnateľný s efektom „klasického“ kondičného tréningu.
Pri elektromyostimulácii celého tela (WB-EMS) sa svalové bunky inervujú pomocou povrchových elektród pomocou nízkofrekvenčných elektrických impulzov s nízkou silou prúdu. V štúdii Univerzity Erlangen-Norimberg s ženami staršími ako 70 rokov, ktoré boli fyzicky neaktívne, sa preukázalo, že výcvik WB-EMS mal výrazne lepší vplyv na rôzne parametre sarkopénie ako ľahký „cvičebný program“.

Optimalizácia príjmu bielkovín

Pokiaľ ide o stravu, pozitívna korelácia medzi príjmom bielkovín a prírastkom svalov bola uznaná už dávno. Niekoľko štúdií naznačuje, že celková potreba bielkovín stúpa s vekom, pretože starší ľudia potrebujú vyšší príjem bielkovín na produkciu rovnakého množstva svalových bielkovín.

Pre všetkých neaktívnych ľudí - mladých dospelých i ľudí nad 65 rokov - odporúča Nemecká spoločnosť pre výživu (DGE) denný príjem bielkovín minimálne 0,8 g na kg telesnej hmotnosti. Na rozdiel od toho rôzni odborníci odporúčajú, aby starší ľudia konzumovali väčšie množstvo bielkovín, okolo 1,0 až 1,5 g na kg hmotnosti za deň. Optimálna denná dávka v prípade sarkopénie sa pohybuje v rozmedzí 1,2 až 2,0 g na kg telesnej hmotnosti.

Za stimuláciu syntézy svalových bielkovín sú zodpovedné predovšetkým esenciálne aminokyseliny (ktoré sa v tele nevyrábajú). Zdá sa, že medzi nimi hrá leucín ústrednú úlohu, pretože niekoľko štúdií naznačuje, že najmä táto aminokyselina s rozvetveným reťazcom je rozhodujúca pre významné zvýšenie syntézy bielkovín u starších ľudí.

Zatiaľ nie je definitívne objasnené, podľa akého režimu by mal optimálny príjem bielkovín prebiehať. Na jednej strane sa odporúča rozdeliť dennú „bielkovinovú porciu“ rovnomerne medzi tri hlavné jedlá, na druhej strane sa tvrdí, že obed bohatý na bielkoviny až s 80% dennej dávky, po ktorom nasleduje večer s nízkym obsahom bielkovín večer zvyšuje príjem bielkovín.

V určitých prípadoch môže byť tiež indikovaná suplementácia bielkovín, napríklad v prípade neprimeraných stravovacích návykov alebo ak je v centre pozornosti podvýživa. Pokiaľ ide o doplnkové vyvážené diéty s obsahom esenciálnych aminokyselín, sarkopénia mala účinok iba vtedy, ak bol obsah leucínu relatívne vysoký, a to 41% (oproti 26% podiel tvoril svaly u mladších ľudí).

Dôležitý nielen pre kosti: vitamín D.

Dostatočný prísun vitamínu D má obrovský význam aj pri sarkopénii.

Väzba 1,25-dihydroxy-vitamínu D, aktívneho hormónu vitamínu D, na jeho (vysoko špecifický) receptor podporuje syntézu bielkovín, ktorá v konečnom dôsledku zlepšuje svalovú silu a fyzický výkon. Napríklad v jednej štúdii bolo možné zvýšiť svalovú silu, keď sa sérová koncentrácia 25-hydroxy vitamínu D zvýšila z 10 na 40 nmol/l (t.j. zo 4 na 16 ng/ml). Metaanalýza z ôsmich randomizovaných klinických štúdií preukázala závislosť dávky od rizika pádov: Denné dávky vitamínu D do 600 IU nemali dostatočný účinok, zatiaľ čo dávka 700 až 1 000 IU korelovala s 19% poklesom rizika pádov. V mnohých prípadoch je nepravdepodobné, že by najmä starší ľudia dokázali uspokojiť svoje každodenné potreby prírodnými potravinami a slnečným žiarením. Denný doplnok 700 až 800 IU vitamínu D sa preto považuje za rozumný.

Pretože v patofyziológii sarkopénie a krehkosti hrá dôležitú úlohu oxidačný stres a zápalové mechanizmy, dobre známy protizápalový účinok omega-3 mastných kyselín hovorí o konzumácii potravín s vysokým obsahom týchto mastných kyselín. Je tiež dôležité jesť potraviny bohaté na antioxidanty, najmä

Ovocie a zelenina (vitamín C, karotenoidy),
rastlinné oleje, pšeničné klíčky a orechy (vitamín E),
Ryby a vajcia (vitamín D, selén),
Celozrnné výrobky, mäso, vajcia, mlieko a syry (zinok),
Červené víno, červená hroznová šťava, čaj a kakao (polyfenoly).

Nová indikácia pre ACE inhibítory?

ACE inhibítory by mohli byť sľubnou voľbou lieku. V mnohých experimentálnych štúdiách preukázala táto skupina látok pozitívne účinky na kostrové svalstvo a na náhradné parametre, ktoré umožňujú liečbu sarkopénie:

Angiogenéza (rast krvných ciev) a zlepšenie endotelových funkcií vo svaloch,
Zvýšenie počtu mitochondrií a koncentrácie anabolických hormónov,
Útlm aktivácie zápalových mechanizmov závislej od angiotenzínu II.

Okrem toho sa v klinických pozorovacích štúdiách ukázalo, že dlhodobé užívanie ACE inhibítorov u starších ľudí je spojené s menším poklesom svalovej sily a rýchlosti chôdze. V inej štúdii si starší ľudia zlepšili svoju šesťminútovú chôdzu, keď užívali ACE inhibítory v porovnateľnom rozsahu ako kontrolná skupina po šiestich mesiacoch tréningu.