Sepsis - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Sepsa (SIRS + infekcia; SIRS = syndróm systémovej zápalovej odpovede) je komplexná (nesprávne zameraná) systémová zápalová reakcia hostiteľa na infekciu (zvyčajne baktérie, menej často huby, parazity alebo vírusy), pri ktorej patogény, počínajúc zameraním, nepretržite alebo pravidelne vstupujú do Choďte do krvi.

encyklopédia

Pojmy „sepsa, ťažká sepsa a septický šok“ definujú kontinuum choroby, ktoré je definované pomocou kombinácie životne dôležitých parametrov, laboratórnych hodnôt, hemodynamických údajov a orgánových funkcií (Martin GS a kol. 2003).

Ako smrteľný následok sepsy môže dôjsť k život ohrozujúcemu (multi) orgánovému zlyhaniu v dôsledku nesprávne nasmerovanej imunitnej reakcie hostiteľa na infekciu a jej neschopnosti túto infekciu obmedziť.

V závislosti na klinickej závažnosti je septický proces rozdelený takto:

  • Sepis: Život ohrozujúca infekcia, pri ktorej patogény vstupujú do krvi nepretržite alebo pravidelne.
  • Závažná sepsa (okrem bakteriémie) je príznakom zlyhania orgánov.
  • Septický šok: Trvalý pokles krvného tlaku napriek dostatočnému príjmu tekutín

Klasifikácia

V zásade je potrebné v kontexte septických procesov rozlišovať nasledujúce pojmy:

  • Bakterémia (tiež známa ako infekcia krvi) sa týka infiltrácie baktérií do krvi. Na rozdiel od sepsy je možné v krvnej kultúre zistiť baktérie, ale pacient nevykazuje žiadne klinické príznaky sepsy. Analogicky k bakteriémii patria výrazy fungémia, parazitémia alebo Ak chcete použiť virémiu.
  • Septikopyémia (označuje kolonizáciu baktérií v rôznych orgánoch spôsobenú hematogénnym rozšírením patogénov v súvislosti s ťažkou sepsou, ktorá vedie k vzniku viacerých ložísk zápalu (abscesov)).
  • SIRS: SIRS je skratka pre „syndróm systémovej zápalovej reakcie“. Toto je klinický obraz podobný sepse. Na rozdiel od sepsy však infekcia tu nie je zistiteľná.

Zaujímavé tiež

Claudiximab je chimérická monoklonálna protilátka vytvorená proti telu vlastnému antigénu GC182 (Claudin 18 /.

Výskyt/epidemiológia

Takmer 15% pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti má ťažkú ​​sepsu, dve tretiny z nich septický šok.

Upravená sadzba nemocníc v Nemecku je 335 prípadov sepsy na 100 000 obyvateľov. Ročný nárast prípadov sepsy v Nemecku 5,7%. Septický šok sa vyskytuje u 110 zo 100 000 ľudí ročne. Podiel obzvlášť závažných prípadov sepsy sa v rokoch 2007 až 2013 zvýšil z 27% na 41%.

laboratórium

Odber krvi: BB (leukocytóza> 12 000/ul), INR, PTT, fibrinogén, ATIII, FSP, kreatinín, Na +, K +, laktát (laktatémia> 1 mmol/l), CKMB, GOT, lipáza alebo alfa amyláza, CRP (> 2SD vyššie normy), prokalcitonín (> 2SD nad normou: PCT má vyššiu diagnostickú presnosť ako CRP a dá sa zistiť skôr po infekčnom stimule), krvné kultúry (pred antibiotickou liečbou najmenej 3 vzorky z rôznych miest do 10 minút. (za cca. 50% prípadov pozitívnych)

diagnóza

Diagnóza: sepsa a ťažká sepsa:

Dôkaz o infekcii sa musí poskytnúť prostredníctvom mikrobiologických dôkazov (napr. Bakteriémie) alebo prostredníctvom klinických kritérií.

II SIRS (syndróm systémovej zápalovej reakcie). SIRS popisuje nesprávne nasmerovanú zápalovú reakciu organizmu a zahrnuje nasledujúce príznaky:

Horúčka (≥38 ° C) alebo hypotermia (≤36 ° C) potvrdená rektálnym alebo intravaskulárnym alebo vezikálnym meraním, tachykardia (srdcová frekvencia ≥90/min),

Tachypnoe (frekvencia ≥20/min) alebo hyperventilácia (PaCO2 ≤4,3 kPa/≤33 mmHg),

Leukocytóza (≥12 000/mm3) alebo leukopénia (≤4000/mm3) alebo ≥10% nezrelých neutrofilov v diferenciálnom krvnom obraze

(pre definíciu sepsy musia byť splnené minimálne 2 kritériá SIRS).

Príznaky akútnej encefalopatie (obmedzená ostražitosť, dezorientácia, nepokoj, delírium)

Relatívna alebo absolútna trombocytopénia (pokles krvných doštičiek o viac ako 30% do 24 hodín alebo počet krvných doštičiek ≤ 100 000/mm3. Musí sa vylúčiť trombocytopénia spôsobená akútnym krvácaním alebo imunologickými príčinami.)

Arteriálna hypoxémia (PaO2 ≤10 kPa; ≤75 mmHg) v okolitom vzduchu alebo pomer PaO2/FiO2 ≤33 kPa; ≤ 250 mmHg) s aplikáciou kyslíka. Zjavné ochorenie srdca alebo pľúc sa musí vylúčiť ako príčina hypoxémie.

Renálna dysfunkcia: Diuréza ≤0,5 ml/kg/h po dobu najmenej 2 hodín napriek dostatočnej substitúcii objemu a/alebo zvýšeniu sérového kreatinínu> 2 × nad miestne referenčné rozpätie. Metabolická acidóza: Prebytok bázy ≤ -5 mmol/l alebo koncentrácia laktátu> 1,5 × nad miestnym referenčným rozsahom (na definíciu závažnej sepsy musí byť okrem kritérií I + II splnené minimálne 1 kritérium III).

Sepsa = I + II

Ťažká sepsa = I + II + III

Diagnóza (septický šok):

  • Pretrvávajúci pokles krvného tlaku napriek dostatočnému príjmu tekutín v dôsledku uvoľňovania vaskulárnych mediátorov vyvolaného mikroorganizmami (predpokladom je, že arteriálnu hypotenziu nemožno vysvetliť inými príčinami).
  • Na udržanie priemerného arteriálneho tlaku ≥65 mm Hg pri pretrvávajúcej hypotenzii je potrebné podávanie vazopresora
  • Laktát v sére> 2 mmol/l (> 18 mg/dl) napriek adekvátnej objemovej substitúcii
  • Predisponujúce faktory: imunitná nedostatočnosť, imunosupresívne formy liečby všetkého druhu, predchádzajúce ťažké chirurgické zákroky, rozsiahle popáleniny, veľkoplošné rany (napr. Dekubitové rany), superinfikované vredy curis, dlhodobé močové alebo trvalé katétre, ťažké všeobecné choroby (napr. Diabetes mellitus, nádorové ochorenia, vysoká cirhóza pečene, AIDS). Vek. Úmrtnosť v nemocnici presahuje 40%.

V rámci diagnostického procesu sa získa vhodný materiál na mikrobiologické vyšetrenie. Ďalej sa perkutánnou punkciou odoberú 2 alebo> 2 krvné kultúry (použite aeróbne a anaeróbne fľaše). Vzorka krvi sa odoberá z každého vaskulárneho prístupu, ktorý je dlhší ako 48 hodín. Vzorky krvi sa odoberajú čo najskôr pred začatím antimikrobiálnej liečby. Okrem toho sa vykonáva zobrazovacia diagnostika bez oneskorenia začiatku liečby.

Komplikácie

Multiorgánová dysfunkcia (reverzibilná) alebo multiorgánové zlyhanie (ireverzibilné)

  • Akútne zlyhanie obličiek: zastavenie tvorby moču až po anúriu
  • Pľúca: Akútne poškodenie pľúc (PaO2/FiO2 1,5; aPTT> 60 s.
  • Srdcové zlyhanie v dôsledku zníženej koronárnej perfúzie
  • Gastrointestinálne poškodenie a hepatálna dysfunkcia (bilirubín> 2 mg/dl) v dôsledku nedostatočnej perfúzie splanchnickej oblasti
  • Mozgové poškodenie v dôsledku zníženej cerebrovaskulárnej perfúzie
  • Fulminantné formy sepsy: syndróm toxického šoku (TSS); Landouzyho sepsa, meningokoková sepsa - Waterhouse-Friedrichsenov syndróm;

terapia

V súvislosti so závažnou sepsou alebo septickým šokom sa terapia uskutočňuje na troch úrovniach: kauzálna terapia zameraná na očistenie zamerania infekcie a antimikrobiálna liečba podľa pokynov. Včasná intravenózna vypočítaná terapia, ktorá sa začne najlepšie v priebehu prvej hodiny po diagnostikovaní závažnej sepsy alebo septického šoku.

Antibiotická terapia podľa pokynov:

- Širokospektrálne antibiotikum
- Vyhodnotenie antibiotického režimu
- Zvážte kombinovanú liečbu Pseudomonas; kombinovanú liečbu maximálne 3 až 5 dní u neutropenických pacientov, potom dôjde k deeskalácii v závislosti od citlivosti
- Trvanie závisí od klinickej odpovede, ale vo všeobecnosti nie je dlhšie ako 7-10 dní

Zameranie a kontrola infekcie:

Dýchacie cesty (vrátane zápalu pľúc, pľúcneho abscesu)
intraabdominálne (vrátane pankreatitídy, cholecystitídy, divertikulitídy)
Mäkké tkanivo (nekrotizujúca fasciitída)
Cudzí materiál (endoprotézy, materiál na osteosyntézu, IUD)
Urogenitálny trakt (katéter močového mechúra)
Meningitída, mozgový absces, endokarditída, vaskulárny prístup, zubné infekcie

Cievne prístupy sa odstránia v prípade možnej infekcie spojenej s katétrom, punkcie vedenej ultrazvukom alebo CT pomocou odtoku abscesov, zázračného otvorenia a nekrosektómie, odstránenia infikovaných implantátov, amputácie a laparotómie/laparoskopie v prípade akútneho brucha.

Podporná terapia založená na hemodynamickej stabilizácii a riadení dýchacích ciest.

Hemodynamická stabilizácia:

V kontexte hemodynamickej stabilizácie sa tekutina/objem udržiava v prípade hypotenzie a substitúcie Eryho koncentrátov pri ťažkej anémii. Ciele hydratácie sú:
ZVD 8 - 12 mm Hg, MAP> 65 mm Hg
Vylučovanie močom> 0,5 ml/kg/h
centrálna venózna saturácia kyslíkom> 70% alebo zmiešaná venózna saturácia> 65%.

Doplnková terapia:

- Kontrola hladiny cukru v krvi a acidobázickej rovnováhy
- V prípade potreby sedácia/analgézia
- Profylaxia krvných doštičiek
- Steroidy (pravdepodobne u dospelých pacientov, ak sa hypotenzia nezlepší napriek objemovému podaniu a vazopresia vykazuje len malé zlepšenie. Žiadna indikácia septického šoku)
- Rekombinantný aktivovaný proteín C.
- Ventilácia pre sepsou indukovaný ALI/ARDS
- Renálna substitučná liečba zlyhania obličiek

Terapia všeobecne

Intenzívny dohľad, presun na jednotku intenzívnej starostlivosti

Podávanie O2 (spočiatku 4 - 8 l/min., Potom po BGA, v prípade potreby intubácia/ventilácia

Systém ZVK čo najskôr ovládanie ZVD

Náhrada objemu: ako pri hypovolemickom šoku (spočiatku izotonické kryštaloidné roztoky, ako je Ringerov laktát alebo NaCl, podľa potreby 0,9%, 1 000 - 2 000 ml (prínos koloidných roztokov, ako je HAES 6% = hydroxyetylškrob je kontroverzný); kompenzácia acidózy (kontroverzná) pomocou hydrogenuhličitanu sodného (100 mmol). = 100 ml NaHCO3-8,4%) podľa analýzy krvných plynov (BGA), v prípade potreby liečba konzumnej koagulopatie

Okamžitá a úplná náprava septického zdroja infekcie je predpokladom úspešnej liečby závažnej sepsy a septického šoku. Nedostatočná rehabilitácia zameraním je spojená so zvýšenou úmrtnosťou. Je dokázané, že čas medzi objavením sa septických symptómov a zavedením dostatočných opatrení na kontrolu septického zamerania významne určuje výsledok pacienta. Sanácia chirurgického zamerania môže zahŕňať nasledujúce opatrenia:

  • Odstránenie implantátov (katétre, cievne náhrady, materiál na osteosyntézu, náhrady kĺbov
  • Rez alebo abscesy vedené pomocou CT
  • Otvorenie zázraku a nekrosektómia, amputácia a fasciotomia
  • Liečba peritonitídy, úniku anastomózy a ileu peritoneálnym výplachom, drenážou alebo enterostómiou

Priebeh/prognóza

Letalita pri sepse je 40%, pri septickom šoku až 60%.

Rady)

Priemerné náklady na liečbu sepsy sú 27 467,92 eur na prípad. Celkové náklady nemeckého systému zdravotnej starostlivosti dosahujú zhruba 7,7 miliárd eur.

qSOFA: Skóre skríningu pre záchranné služby a pohotovosti: qSOFA: podozrenie na infekciu + 2 z nasledujúcich kritérií:

  • Dýchacia frekvencia ≥ 22/min
  • Zmena vedomia
  • Systolický krvný tlak ≤ 100 mmHg

Kritériá SIRS by sa mali stále používať na včasné zistenie, pretože qSOFA má iba citlivosť 50 - 70%.

Interpretácia mikrobiologických nálezov môže byť u kriticky chorých pacientov problematická, pretože sa často zisťujú mikroorganizmy, ktoré nie sú príčinou sepsy, ale môžu zodpovedať iba kolonizácii.

Bakterémia (bakterémia = prítomnosť mikroorganizmov v krvi s klinickými príznakmi/bez nich. To isté platí pre fungémiu, parazitémiu, virémiu) sa vyskytuje iba v priemere u 30% pacientov s ťažkou sepsou alebo septickým šokom (Alberti C et. al., 2002). Kriticky chorí pacienti majú často SIRS a dysfunkcie viacerých orgánov; kauzálny vzťah s infekciou nie je možné vždy spoľahlivo dokázať (Seymour CW et al. 2016).

literatúry

  1. Konferenčný výbor ACCP/SCCM (1992). Definícia sepsy a zlyhania orgánov a pokyny na používanie inovatívnych terapií pri sepse. Krit. Care Med 20: 864-874.
  2. Alberti C a kol. (2002) Epidemiológia sepsy a infekcie u pacientov na JIS z medzinárodnej multicentrickej kohortnej štúdie. Intensive Care Med 28: 108-121.
  3. Crowe M a kol. (1998) Bacteremia na jednotke intenzívnej starostlivosti o dospelých vo fakultnej nemocnici v Nottinghame vo Veľkej Británii, 1985-1996. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17: 377-384.
  4. Leibovici L a kol. (1991) Bacteremia u febrilných pacientov. Klinický model pre diagnostiku. Arch Intern Med 151: 1801-1806.
  5. Martin GS a kol. (2003) Epidemiológia sepsy v Spojených štátoch od roku 1979 do roku 2000. N Engl J Med 348: 1546-154.
  6. Seymour C a kol. (2016) Quick SOFA (qSOFA) JAMA 315: 762-774
  7. Seymour CW a kol. (2016) Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third In

Odporúčané články

Infekcia patogénnymi amébami. V rámci rodu Entamoebia je najdôležitejšia Entamoeba histolytica .

Vrodený, chlpatý alebo bezsrstý melanocytárny névus pokrývajúci veľké povrchy tela.

Acetylcholín (z latinčiny acetum = ocot; grécky chole = žlč), skrátene ACh, je biogénny amín, ktorý je známy ako neur.