SHO a Univerzita pre zriedkavé choroby
Gabriela Doros
Klinická definícia
Holt-Oramov syndróm je definovaný ako malformácia horných končatín v spojení s vrodeným malformatívnym poškodením srdca, najčastejšie typu: defekt arteriálneho septa alebo defekt komorového septa alebo systém vedenia srdca. Prvýkrát to opísali Mary Holt a Samuel Oram v roku 1960. Uvádzajú existenciu malformácie palca v štyroch generáciách tej istej rodiny v spojení s defektom srdcového predsieňového septa. Police môžu pozostávať z troch falangov, ktoré nie sú protichodné alebo dokonca chýbajú.
Odvtedy a až do súčasnosti došlo u pacientov liečených talidomidom k rôznym stupňom kostných zmien v horných končatinách, dokonca k výskytu ektromélie alebo fokomélie.
Synonymné názvy SHO: syndróm srdca a srdca, srdce, artiodigitálna dysplázia, pseudotalidomid.
Frekvencia ochorenia
Prevalencia SHO je 0,95 na 100 000 pôrodov, z čoho asi 85% je dôsledkom nových mutácií. V literatúre je spomenutých viac ako 300 geneticky potvrdených klinických prípadov Holt Oramovho syndrómu.
Pokiaľ ide o rozdelenie podľa pohlavia, nedošlo k žiadnemu preferenčnému rozdeleniu.
Stav je prítomný pri narodení a jeho klinická expresia závisí od stupňa poškodenia srdca a kostí v horných končatinách.
Genetické aspekty
Podmienka je genetická, s autozomálnym dominantným prenosom, úplnou penetráciou a variabilnou expresivitou. Gén sa nachádza na dlhom ramene chromozómu 12 (12q23-q24.1). Posledné molekulárne genetické štúdie preukázali, že toto ochorenie je skutočne spôsobené mutáciami transkripčných faktorov TBX5 a TBX3, ktoré hrajú úlohu pri vývoji končatín a srdca.
Klinické príznaky
Klinické príznaky závisia od stupňa poškodenia kostného systému horných končatín a kardiovaskulárneho systému. Neexistuje žiadny vzťah závažnosti medzi malformáciami kostí a ciev.
Zmeny kostného systému sú iba na úrovni horných končatín; môžu byť obojstranné alebo jednostranné a zvyčajne postihujú ľavú stranu.
Na úrovni horných končatín môžu nastať zmeny v polomere, zápästných kostiach a tenare. Sú opísané vývojové abnormality s hypopláziou, apláziou alebo kostnou fúziou kostí. Zmeny karpálnych kostí sa často zistia iba rádiologicky u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami, čo naznačuje zaradenie do SHO. Môžu sa vyskytnúť abnormality v supinácii a pronačnom pohybe ruky. Police môžu byť trifalangovské, s nemožným alebo neprítomným odporom.
Príležitostne môžu byť spojené s: hypertelorizmom, abnormalitami lopatky a rebier, vyťaženým hrudníkom alebo skoliózou.
Kardiovaskulárne abnormality SHO všeobecne spadajú do dvoch kategórií: vrodené srdcové chyby a poruchy systému elektrického vedenia v srdci.
Existuje široká škála vrodených malformácií srdca, ale u 60% dominuje porucha medzikomorového septa (ASD), po ktorej nasleduje porucha medzikomorového septa (DSV). Je potrebné poznamenať, že v rámci tej istej rodiny mali postihnutí pacienti rôzne umiestnenia DSA. Veľkosť defektu korelovala so stupňom pľúcnej hypertenzie. Ďalšie vrodené srdcové chyby opísané v SHO:
• porucha medzikomorového septa (DSV), bežný atrioventrikulárny kanál,
• pretrvávajúci arteriálny kanál, koarktácia aorty, subvalvulárna aortálna stenóza, Fallotova choroba, spoločný arteriálny kmeň, hypoplázia pľúcnej tepny,
• atrézia trikuspidálnej chlopne s aberantným pľúcnym venóznym odtokom, jedna komora.
Kardiomyopatie a prolaps mitrálnej chlopne, vo veľmi malom percente, boli tiež opísané pre poškodenie srdca.
Arytmie SHO boli prvýkrát popísané ako „bizarné predsieňové arytmie“. Následne sa ukázalo, že ide o veľmi širokú škálu porúch rytmu a najmä srdca. Odhaduje sa, že 39% postihnutých má poruchy riadenia. Niekedy to môžu byť vážne prípady vyžadujúce trvalý implantát kardiostimulátora. Najčastejšie poruchy rytmu a riadenia opísané v SHO:
• sínusová bradykardia, zlomenie sínusu, dysfunkcia sínusového uzla,
• predsieňový stimul migrantov, fibrilácia predsiení, predsieňový flutter, ventrikulárne extrasystoly,
• atrioventrikulárne bloky rôzneho stupňa, vetvové bloky, najmä pravý vetvový blok, preexcitačné syndrómy (WPW) s paroxysmálnou supraventrikulárnou tachykardiou.
Spolu s kostnými abnormalitami, srdcovými a elektrickými malformáciami je syndróm tiež spojený s vaskulárnymi abnormalitami:
• hypoplázia periférnych ciev horných končatín, najmä postihnutej končatiny, pretrvávanie ľavej hornej dutej žily, abnormality podklíčkovej tepny na postihnutej strane, hypoplázia aortálneho oblúka.,
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Klinická diagnóza je založený na ovplyvňovaní kardiovaskulárneho systému a kostného systému horných končatín.
Paraklinická diagnóza bude založené na nasledujúcich vyšetrovaniach:
• Rádiografia kostí horných končatín a ruky, obojstranne,
• Kardiopulmonálna rádiografia na zvýraznenie srdcovej siluety, kardio-hrudného indexu a vyhodnotenia pľúcneho obehu, ktoré spoločne poskytujú informácie o prítomnosti srdcového zlyhania a pľúcnej hypertenzie,
• Elektrokardiografia (EKG) na detekciu rytmu a/alebo porúch vedenia vozidla,
• HOLTER EKG na 24-hodinovú detekciu rytmu a/alebo porúch riadenia, ktoré sa nedajú zistiť jednoduchým EKG,
• Na presné určenie typu vrodenej srdcovej chyby, stupňa pľúcnej hypertenzie a prietokového pomeru, ktorý rozhoduje o naliehavosti chirurgickej korekcie, je potrebná echokardiografia.,
• Predoperačná srdcová katetrizácia, ktorá môže priniesť aj nové údaje o vaskulárnej situácii,
• Genetické hodnotenie a testovanie molekulárnej genetiky na identifikáciu mutácie v transkripčnom faktore TBX5.
Pri stanovení diagnózy sa vyžaduje tímová práca, ktorá pozostáva z: neonatológa, pediatra, genetika, detského kardiológa, ktorý bude hodnotiť kardiovaskulárne postihnutie, rádiológa, ortopéda alebo detského chirurga, ktorý bude hodnotiť poškodenie kostí, a rodinného lekára.
Genetické rady
Dieťa z rodiny s postihnutým rodičom má 50% pravdepodobnosť vzniku ochorenia. Pretože závažnosť je veľmi rôznorodá, existuje možnosť, že mierne postihnutý rodič môže mať vážne postihnuté dieťa.
Prenatálna diagnostika
Prenatálna diagnostika je indikovaná v rodinách s SHO s potvrdenými špecifickými genetickými mutáciami. Na detekciu akýchkoľvek zmien v kardiovaskulárnom systéme a kostnom systéme je potrebný fetálny ultrazvuk a echokardiografia. Môže sa začať štúdia DNA na potvrdenie mutácie (priama alebo nepriama metóda), ale bude sa brať do úvahy variabilná expresivita a skutočnosť, že nie je možné vyhodnotiť fenotypový aspekt.
Vývoj a prognóza
Ak srdcové a kostné zmeny nie sú významné, vývoj je priaznivý a prognóza dobrá. Prognóza závažnosti závisí od:
• závažnosť srdcových malformácií, ktoré môžu tiež spôsobiť náhlu smrť,
• výskyt kardiovaskulárnych komplikácií: srdcové zlyhanie a pľúcna hypertenzia, prítomnosť arytmií a ich závažnosť,
• prítomnosť bakteriálnej endokarditídy, stupeň poškodenia kostí a zdravotné postihnutie, ktoré spôsobuje.
Poruchy rytmu a riadenia sa môžu s vekom zhoršovať, čo vedie k fibrilácii predsiení, významným blokádam až k náhlej smrti.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
Ide opäť o tímovú prácu:
• detský kardiológ na srdcové sledovanie, liečbu arytmií a srdcových komplikácií, liečbu srdcového zlyhania a pľúcnej hypertenzie,
• elektrofyziológ pre implantáciu kardiostimulátora v prípade úplného blokovania alebo elektrofyziologické štúdium v prípade aberantnej dráhy s možnosťou rádiofrekvenčnej ablácie,
• kardiovaskulárny chirurg na korekciu malformácií srdca, ak je to vhodné, buď chirurgicky, alebo srdcovou katetrizáciou,
• ortopéd pre možnú plastovú alebo kostnú protézu.
Až do chirurgickej korekcie vrodenej malformácie srdca bude pacient s SHO kardiologicky sledovaný a pred akýmkoľvek manévrom krvácania vykoná profylaxiu bakteriálnej endokarditídy.
Každodenný život
Obmedzenie aktivity je potrebné iba v prípade srdcového zlyhania, závažných arytmií alebo ak pooperačné srdcové následky pretrvávajú. Ak nemáte srdcové zlyhanie, nie sú potrebné žiadne stravovacie obmedzenia.
Každodenný život bude pokračovať normálne po chirurgickej korekcii srdcových malformácií. Pracovisko bude prispôsobené stupňu motorického postihnutia. Rodina bude mať prospech z primeraného genetického poradenstva.