Široko používaný - najlepšie je operovať okamžite
Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.
Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.
„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.
Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 28/2013
- Široko používaný - na .
hemoroidy
Od Clemens Bilharz | Aj keď už Hippokrates popísal niektoré príznaky hemoroidnej choroby, jej etiopatogenéza ešte nie je s určitosťou objasnená. Existuje zhoda v tom, že liečba zväčšených hemoroidov je nevyhnutná, iba ak spôsobujú príznaky. K tomu je možné sa orientovať v koncepcii krok za krokom, ktorá obsahuje konzervatívne, intervenčné a chirurgické opatrenia v závislosti od závažnosti a priebehu. V Nemecku je ročne operovaných až 50 000 pacientov.
Anatomicky sú hemoroidy arteriovenózne cievne vankúše konečníka (corpus cavernosum recti). Tvorí ich horný hemoroidný plexus, ktorý obklopuje dolný konečník v krúžku bezprostredne nad líniou zuba a je zaliaty v submukóze (obr. 1). Zubná línia (línia zubov) označuje hranicu medzi citlivým stĺpcovým epitelom konečníka a citlivým plochým epitelom análneho kanála. Erektilné tkanivo naplnené krvou je zodpovedné za jemné utesnenie konečníka. Prísne vzaté, podľa pokynov Nemeckej spoločnosti pre koloproktológiu by sa termín „hemoroidy“ mal používať iba vtedy, keď je hemoroidný plexus zväčšený, má varikózny tvar a je posunutý do análneho kanála (prolapsovaný). Vo výrazných prípadoch dochádza dokonca k prolapsu cievneho vankúša pred konečníkom.
Tvrdá stolica nie je jedinou príčinou
O etiológii hemoroidného ochorenia stále nie sú k dispozícii spoľahlivé vedecké údaje. Diskutuje sa o rodinnej dispozícii i o jednotlivých príčinách, ako je narušené správanie pri defekácii so „zlou“ konzistenciou stolice:
V prípade chronickej zápchy a najmä tvrdej stolice vedie nadmerné lisovanie k dlhodobému rozšíreniu a dislokácii submukózneho erektilného tkaniva.
Na druhej strane u neformovanej až hnačkovitej stolice k defekácii dochádza pri nedostatočne uvoľnenom zvieračovom svale a iba pri nedostatočne vyprázdnených kavernóznych telách, čo z dlhodobého hľadiska vedie aj k morfologickým zmenám v konečníku.
Hovorí sa tiež, že degeneratívne oslabenie submukózneho spojivového tkaniva v dôsledku zmeneného metabolizmu kolagénu podporuje dislokáciu erektilného tkaniva.
Okrem toho sa za ovplyvňujúce faktory nazýva tehotenstvo, obezita, preháňadlo, preháňadlo, nadmerná konzumácia alkoholu a kávy, ako aj dlhodobé sedenie.
Ak počas pohybu čriev silno stlačíte, šmykové sily môžu roztrhnúť sliznicu a podkladové erektilné tkanivo konečníka, čo spôsobí krvácanie.
Asi 70% všetkých dospelých v rozvinutých krajinách bude mať niekedy v živote symptomatické hemoroidy. V Nemecku je každý rok okolo 3,5 milióna prípadov liečby a až 50 000 operácií hemoroidov. Frekvenčný vrchol je vo veku od 45 do 65 rokov; rozdelenie pohlaví sa líši v závislosti od prieskumu.
Typické sťažnosti
Iba ak hemoroidy spôsobujú príznaky, majú hodnotu choroby, potom sa hovorí o hemoroidnej chorobe. Jeho príznaky - ktoré sa vyskytujú aj pri iných proktologických ochoreniach - sú:
Najčastejšie análne krvácanie, zvyčajne s vyprázdňovaním alebo po ňom, zvyčajne bezbolestné. Pretože je napájaný tepnami, krv je zvyčajne jasne červená. Intenzita krvácania sa veľmi líši od stôp po stolici alebo toaletnom papieri po kvapkanie alebo dokonca urýchlenie krvácania.
Vytekanie z dôvodu chronického podráždenia slizníc a "rozmazania stolice" v dôsledku sekrétov zmiešaných s výkalmi.
Análny ekzém so svrbením (svrbenie) v dôsledku vytekania a „rozmazania stolice“.
Prolaps (príhoda) hemoroidu počas defekácie s výraznými morfologickými zmenami.
Príležitostný pocit tlaku alebo cudzích telies v konečníku bez ohľadu na stolicu. Bolesť hovorí na jednej strane o simultánnej trhline (až 70% pri hemoroidoch 2. stupňa), na druhej strane o uväznenie a/alebo trombózu prolapsového erektilného tkaniva.
Tieto príznaky sa môžu prejaviť jednotlivo alebo v kombinácii, zvyčajne prerušovane a s rôznou intenzitou. Pri každom pohybe čriev sa môže vyskytnúť krvácanie po celé dni a potom sa môže na dlho zastaviť bez osobitných terapeutických opatrení. Príznaky zvyčajne nesúvisia s veľkosťou hemoroidov.
Štyri stupne závažnosti
Choré hemoroidy sú rozdelené do štyroch stupňov závažnosti (pozri obr. 2). Môžu sa javiť ako segmentový prolaps (solitárny uzol, viacnásobné uzliny) alebo ako kruhový prolaps. Ak je časť anodermu počas prolapsu vytlačená z konečníka, nazýva sa to análny alebo anodermálny prolaps.
Od zavedenia hemoroidopexie so sponami je možné hemoroidy 4. stupňa rozdeliť na 4a (možno ich znížiť v anestézii) a 4b (nemožno ich nijako znížiť).
Okrem anamnézy je potrebné proktologické vyšetrenie s prehliadkou, palpáciou a proktoskopiou, podľa podozrenia aj s rektoskopiou. Pre diferenciálnu diagnostiku sú zvlášť dôležité kožné štítky (kožné záhyby podobné nádoru), análne trhliny (častý sprievodný príznak, pozri vyššie), análne trombózy, vaskulárne zmeny (angiodysplázia, hemangióm), polypy konečníka a anorektálne karcinómy.
Koncept terapeutickej úrovne
Medzi základnú kauzálnu terapiu patrí optimalizácia stravovacích návykov a defekačného správania; Na symptomatickú liečbu sa používajú lokálne hemoroidné látky (masti, krémy, čapíky) s lokálnymi anestetikami, adstringentmi alebo protizápalovými liekmi, ktoré WHO klasifikuje ako „základné lieky“ na liečbu hemoroidných ochorení. (Pozri článok „Uvoľnené sedenie.“ Na strane 46).
Účinné terapeutické výsledky pre symptomatické hemoroidy sú výsledkom
intervenčné, obvykle ambulantné zákroky (skleroterapia, ligácia gumičiek) a
chirurgické zákroky (zošitá hemoroidopexia, otvorená/uzavretá hemoroidektómia) počas hospitalizácie v nemocnici.
Podrobný koncept s v súčasnosti bežnými metódami je znázornený na obrázku 3.
Skleroterapia
V prípade patologických hemoroidov 1. a 2. stupňa je cieľom skleroterapie fixovať a stabilizovať erektilné tkanivo nad zubatou čiarou. V závislosti od miesta aplikácie možno rozlíšiť dve metódy:
Intrahemorrhoidná skleroterapia (podľa Blonda): Aetoxysklerol 3% alebo 4% sa vstrekuje submukózne priamo do erektilného tkaniva. Pri 80% je miera úspešnosti spočiatku veľmi dobrá, ale po štyroch rokoch sa miera recidívy pohybuje okolo 75%.
Suprahemorrhoidná skleroterapia (podľa Blancharda alebo Bensaudea): Tu sa do hemoroidných artérií vstrekuje roztok fenol-mandľový olej alebo fenol-arašidový olej (zvyčajne 5%), ktoré zásobujú erektilné tkanivo krvou. Táto metóda je obzvlášť rozšírená v angloamerickom regióne.
Ligácia gumičiek
Terapiou voľby pre patologické hemoroidy 2. stupňa je ligácia gumičiek (podľa Barrona). Tu sú okolo základne zväčšených hemoroidov umiestnené gumené krúžky, aby sa prerušil ich prietok krvi. Potom sa stanú nekrotickými a spolu s elastickým pásom odpadnú po 7 až 14 dňoch. Miera recidívy je pod 25%, čo je výrazne nižšie ako pri skleroterapii.
Chirurgická indikácia existuje ako pre patologické hemoroidy 1. až 2. stupňa, ak intervenčné postupy nepreukázali uspokojivé výsledky, tak aj pre stupne závažnosti 3 až 4.
Klasická operácia hemoroidov
Najčastejšie používanou metódou pre segmentové hemoroidy na celom svete je Milligan-Morganova chirurgia. Tu sa zväčšené prolapsové uzliny postupne oddeľujú od spodného vnútorného zvierača a odstraňujú sa. Rany spočiatku zostávajú otvorené, aby mohla sekrécia rany odtekať a prirodzene sa hojiť. Alternatívne je uzavretá technika podľa Fergusona anoderma čiastočne alebo úplne uzavretá. Intervencie Milligan-Morgan a Ferguson trvajú priemerne 10 až 30 minút; miera opakovania je 10 až 20%.
Corpus cavernosum
Corpora cavernosa, krvou naplnená cievna sieť (plexus)
Zubná čiara
Pilovitá línia, hranica medzi konečníkom a análnym kanálom
Vykĺbenie
Zmena polohy tkaniva
Incident, extrémna forma
Vykĺbenie
Svrbenie
Svrbenie konečníka
Roztrhnite anodermu
Análna stenóza
Zúženie análneho kanála
Tkanivo pod sliznicou
Väzenie
Zníženie
Zatlačte späť, tu prolaps hemoroidy v správnej polohe (ak sa to stane samo o sebe, nazýva sa to zatiahnutie)
Hemoroidopexia
Redukcia a fixácia hemoroidov chirurgickým zákrokom
Hemoroidektómia
chirurgické odstránenie (resekcia) hemoroidov
Stohovacia hemoroidopexia
Kruhový prolaps (ochorenie hemoroidov 3. stupňa) je najbežnejšou indikáciou pre Kobladinovu stacionárnu hemoroidopexiu, ktorú modifikoval Longo. Je pomenovaný podľa špeciálneho kruhového rezacieho a zošívacieho zariadenia (zošívačka = zošívačka). Stohovač najskôr zatlačí prolapsované erektilné tkanivo, potom prepichne 3 cm širokú manžetu sliznice o niečo hlbšie v dolnom konečníku a zafixuje hemoroidné vankúše a análnu pokožku do pôvodnej polohy pomocou „brokových“ svoriek (tzv. „Análny lifting“). . V citlivej anoderme nie je žiadna rana, takže pooperačné bolesti sa vyskytujú iba mierne. S mierou relapsov nižšou ako 3% sú dlhodobé výsledky veľmi dobré.
Minimálne invazívna alternatíva
Novšou minimálne invazívnou procedúrou je dopplerom riadená ligácia hemoroidných artérií (DGHAL) podľa Morinaga, použiteľná pre stupne závažnosti 1 až 3. Hemoroidné artérie sú lokalizované a ligované (zabráni sa im) v krátkom čase pomocou špeciálneho proktoskopu so zabudovanou Dopplerovou sondou Umožňuje zmenšenie kavernózneho tkaniva. Okrem toho je možné tkanivo, ktoré sa prolapsovalo, tlačiť späť („rekto-análna oprava“) utiahnutím sliznice a zošitím, čo je podľa rôznych autorov dôležitejšie ako ligácia tepien. Pretože dlhodobé výsledky ešte nie sú k dispozícii, jasné hodnotenie nie je v súčasnosti možné.
Plastický postup, ak sú nálezy výrazné
Pri štvrtom stupni závažnosti - najmä ak dôjde aj k prolapsu anodermy - môže byť nevyhnutný plasticko-rekonštrukčný postup podľa Fansler-Arnolda. Po chirurgickom odstránení prolapsových hemoroidov sa uskutoční kruhová alebo polkruhová rekonštrukcia análneho kanála pomocou plastových klzných chlopní. Nevýhodou tohto postupu je vysoká miera pooperačných komplikácií až do 20%; Obzvlášť sa obáva vývoja análnej stenózy vysokej kvality.
Rohde H. Čo sú to hemoroidy? Dtsch Arztebl 2005; 102: A209-213.
Joos AK, Herold A. Hemoroidná choroba. Gastroenterológ 2010; 5: 326-335.
Pokyny Nemeckej spoločnosti pre koloproktológiu. Ochorenie hemoroidov. Register usmernení AWMF č. 081/007. Posledná revízia 07/2008.
Herold A, Joos A, Bussen D. Operácie pre hemoroidy. Chirurg 2012; 83: 1040-1048.
Kersting S, Karsten E, Berg E. Hemoroidy: Kedy pracovať? J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013; 11 (predbežné zverejnenie online).
Herold A. Stapler hemorrhoidopexy - technická revolúcia dômyselnej jednoduchosti. Časopis Surgeons 2006; 2: 28–32.
Hardy A a kol. Chirurgické riešenie hemoroidov - prehľad. Dig Surg 2005; 22: 26-33.
Acheson-Austin G, Scholefield JH. Liečba hemoroidov. Br Med J 2008; 336: 380-383.