Skríning rakoviny hrubého čreva, ktorý je nový v roku 2019
Skríning rakoviny hrubého čreva: čo je nové v roku 2019?
Prvýkrát zverejnené: 20. marca 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.127.1.2019.2249
Abstrakt
Zhrnutie
V minulom roku bolo predložených niekoľko návrhov na zmenu v skríningu kolorektálneho karcinómu. Preto veľká americká vedecká spoločnosť navrhla, aby vek nástupu skríningu bol 45 rokov. To predpokladá, že to povedie k odhaleniu lézií rakoviny predchodcu skôr, ale bude to znamenať značné dodatočné náklady.
Najlepším skríningovým nástrojom zostáva kolonoskopia; Francúzska spoločnosť pre gastroenterológiu zverejnila kritériá kvality pre kolonoskopiu.
Pokúsime sa tieto zmeny zhrnúť v našom článku.
Kolorektálny karcinóm je druhou najčastejšou príčinou úmrtnosti na rakovinu na celom svete (1) .
Všetky dôkazy zhromaždené za posledných tridsať rokov ukazujú, že včasná detekcia kolorektálneho karcinómu pomocou skríningu podstatne zvyšuje šance na liečbu a prežitie. Skríning navyše zvyšuje rýchlosť prevencie kolorektálneho karcinómu.
Skríning rakoviny hrubého čreva (RCC) u bežnej populácie začína podľa platných odporúčaní vo veku 50 rokov (2) .
Na základe nedávnych epidemiologických údajov (3), ktoré ukazujú nárast výskytu rakoviny RCC v populácii do 50 rokov, boli opätovne preskúmané prínosy a riziká a Americká rakovinová spoločnosť v minulom roku odporučila znížiť vek skríningu na 50 až 45 rokov pre všetkých jedincov s priemernou mierou rizika.
Podľa Americkej rakovinovej spoločnosti je toto odporúčanie založené na jasných dôkazoch prínosov, ale menej dôkazov o vyváženosti prínosov a rizík (4) .
Možnosti používané na skríning kolorektálneho karcinómu sú (2):
fekálny imunohistochemický test (FIT) alebo Hemocult test (vysoko citlivý guajakový fekálny okultný krvný test - FOBT): po 1 roku;
CT kolonografia (virtuálna kolonoskopia pomocou röntgenových lúčov): po 5 rokoch;
endoskopická kapsula hrubého čreva druhej generácie (na vizualizáciu proximálneho hrubého čreva u pacientov s neúplnou predchádzajúcou kolonoskopiou alebo u tých, u ktorých nie je možné vykonať kolonoskopiu): po 5 rokoch;
sigmoidoskopia: po 5 rokoch alebo 10 rokoch.
Ak je niektorá zo skríningových metód iná ako kolonoskopia pozitívna, pacient potrebuje kolonoskopické vyšetrenie čo najskôr.
Ľudia so zvýšeným rizikom osobnej alebo rodinnej anamnézy kolorektálneho karcinómu, zápalového ochorenia čriev, anamnézy radiačnej expozície brucha alebo iných faktorov, ktoré zvyšujú riziko kolorektálneho karcinómu, by mali začať vyšetrovať skôr ako vo veku 45 rokov a vyšetrené častejšie, najlepšie kolonoskopiou (2) .
Podobná dilema, kedy je potrebné začať s skríningom, je podobná aj dileme, kedy je potrebné s skríningom prestať.
Pracovná skupina preventívnych služieb USA odporúča, aby rozhodnutie o skríningu pacientov vo veku od 76 do 85 rokov bolo individuálne. U pacientov starších ako 75 rokov, ktorí nepodstúpili žiadny predchádzajúci skríningový test, je prínos skríningu jasný a jasný, zatiaľ čo u tých, u ktorých boli skríningové testy pred dovŕšením 75. roku veku negatívne alebo je priemerná dĺžka života do 10 rokov nepretržité skríningy po tomto veku prinášajú len malý úžitok a neodporúčajú sa (5) .
Odporúčanie skríningu vo veku 45 rokov má svoje výhody a nevýhody.
V rokoch 2000 až 2013 sa výskyt RCC zvýšil o 22% u ľudí mladších ako 50 rokov (4). (Je to skutočne nárast alebo to môže byť spôsobené zvyšujúcim sa používaním kolonoskopie?) Pre riziko rakoviny hrubého čreva a konečníka je dôležitý vek, ale existujú aj ďalšie faktory, napríklad muž, príbuzný prvého stupňa. s kolorektálnym karcinómom, vysokým indexom telesnej hmotnosti, metabolickým syndrómom, fajčením, stravou, užívaním určitých liekov. V tejto súvislosti je najvhodnejším prístupom personalizované odporúčanie na skríning, ktoré zohľadňuje ďalšie rizikové faktory spolu s vekom (4) .
Skutočné dodržiavanie skríningových programov je medzi 15% a 20% (4). Pri takomto dodržiavaní bude účinnosť skríningu závisieť menej od veku a viac od toho, kto z tých vo veku od 45 do 49 rokov o skríning požiada.
Prínos je oveľa nižší, ak skríning predstavuje ľudí bez rizikových faktorov (mladé ženy, nefajčiari, v dobrej fyzickej kondícii, zdravom životnom štýle, bez rodinnej anamnézy rakoviny hrubého čreva) v porovnaní s ľuďmi s rizikovými faktormi (muži, sedavý, s vysokým BMI, zníženou glukózovou toleranciou, konzumenti červeného mäsa s anamnézou zápalového ochorenia čriev).
Najzrejmejším prínosom je zvýšenie miery prevencie RCC a jej detekcia v liečiteľnom štádiu v mladej a produktívnej vekovej skupine. Ďalšou výhodou by bolo zníženie nákladov na chirurgickú starostlivosť, chemoterapiu a imunoterapiu detekciou rakoviny v počiatočnom štádiu.
Nevýhody nového odporúčania súvisia s nákladmi, ktoré musí znášať zdravotný systém, a možnosťou, že neinvazívny skríning je falošne pozitívny, čo naznačuje potrebu kolonoskopie - metódy, ktorá spotrebuje značné materiálne a ľudské zdroje.
Ako by sa malo toto nové odporúčanie začleniť do klinickej praxe?
Najlepšia metóda je ktorý integruje individuálne riziko pacienta pre RCC. To by sa dalo určiť implementáciou existujúcich systémov stratifikácie rizika, ako sú telefónne aplikácie alebo nástroje. Zásadnú úlohu bude mať rodinný lekár.
Praktický spôsob stanovenia rizika je založený na troch otázkach pre pacienta (4):
1. Nechajte si diagnostikovať príbuzného prvého stupňa s RCC alebo Lynchovým syndrómom (syndróm dedičného nepolypózneho kolorektálneho karcinómu) pred dosiahnutím veku 50 rokov?
2. Mali ste diagnostikované polypy CRC alebo hrubého čreva pred dosiahnutím veku 50 rokov?
3. S CCR máte troch alebo viacerých príbuzných?
Akákoľvek individuálna odpoveď kladnou na aspoň jednu otázku sa považuje za vysoko rizikovú pre RAC. Nákladovo efektívnejším a nákladovo efektívnejším prístupom by tiež mohlo byť hodnotenie každej osoby vo veku od 45 do 49 rokov z hľadiska rizikových faktorov (muž, vysoký BMI, rodinná anamnéza, fajčenie v minulosti). alebo súčasné zápalové ochorenie čriev alebo odpovedzte „áno“ na jednu z troch otázok vyššie) a:
a) odporúčanie odloženia akéhokoľvek vyšetrenia do veku 50 rokov, ak neexistujú žiadne rizikové faktory;
b) neinvazívny skríning na prítomnosť jedného alebo dvoch rizikových faktorov;
c) endoskopický skríning na viac ako dva rizikové faktory (4) .
Cieľom skríningu je znížiť výskyt a úmrtnosť na kolorektálny karcinóm. Na dosiahnutie tohto cieľa je potrebné, aby testy detekovali prekancerózne lézie s vysokým rizikom RCC v počiatočných, liečiteľných štádiách, ktorých kvalita závisí od dosiahnutia tohto cieľa (2) .
Kvalitná kolonoskopia podľa pokynov Európskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu (ESGE) vyžaduje adekvátnu prípravu hrubého čreva, dostatok času vyhradeného na zákrok, dôkladnú vizualizáciu celej sliznice hrubého čreva, dobrú mieru detekcie adenómu, dostatok času na vytiahnutie endoskopu a a dobré skúsenosti endoskopistov (miera detekcie adenómu> 25%, miera intubácie cekálu> 90%) (6) .
Pre kolonoskopiu je potrebné výslovné odporúčanie postupu, ktorého cieľom je obmedziť počet nepotrebných kolonoskopií.
Endoskopia by sa mala robiť pomocou vysoko výkonných prístrojov s vysokým rozlíšením v podmienkach pohodlia pre pacienta a lekára, s hlbokou sedáciou a po ruke s intervenčnými prostriedkami na resekciu možných polypov.
Nízka tolerancia k perorálnym kolonoskopickým prípravkom môže viesť k nízkej kompliancii pacienta, neúplnému vyčisteniu hrubého čreva a zníženej detekcii polypov hrubého čreva. Dve hlavné triedy črevných prípravkov zahŕňajú roztoky polyetylénglykolu a prípravky fosforečnanu sodného. Viac ako polovica pacientov má vedľajšie účinky, ako sú nevoľnosť a bolesti brucha, ktoré môžu súvisieť s dehydratáciou. Prípady renálnej toxicity boli tiež hlásené u pacientov užívajúcich produkty fosforečnanu sodného (7). Poučenie pacienta o potrebe adekvátnej hydratácie môže minimalizovať vedľajšie účinky, a tým zvýšiť compliance, podporu adekvátneho tréningu hrubého čreva a zvýšiť pravdepodobnosť kvalitného vyšetrenia (8). .
Nedostatočná príprava hrubého čreva má za následok ďalšie náklady, pretože vyšetrenie sa musí preložiť na ďalšie tri mesiace alebo sa musia vykonať alternatívne vyšetrenia. Na stanovenie kvality prípravy hrubého čreva boli vyvinuté rôzne nástroje, najbežnejšie používanými sú Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), Ottawa Scale a Aronchick Scale. Správny tréning znamená BBPS ≥6, Ottawa ≤5, Aronchick vynikajúci, dobrý alebo prijateľný (6) .
Odporúčania Európskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu (ESGE) týkajúce sa prípravy na kolonoskopiu sú (9):
strava s nízkym obsahom vlákniny 24 hodín pred kolonoskopiou. Niektorí endoskopisti odporúčajú stravu s nízkym obsahom vlákniny tri dni pred zákrokom kvôli pomalému prechodu čreva, ktorý majú niektorí pacienti (10);
frakcionovaný režim (polovičné množstvo skonzumované noc pred a pol dňa zákroku) použitím 4 l polyetylénglykolu (PEG) na bežnú prípravu čriev alebo alternatívne 2 l PEG plus kyselina askorbová alebo pikosulfát sodný plus citrát horčík (* u pacientov s poškodením funkcie obličiek je PEG jediný odporúčaný na prípravu hrubého čreva);
čas medzi poslednou dávkou a kolonoskopiou by nemal presiahnuť 4 hodiny.
Minimálny odporúčaný čas na kompletnú kolonoskopiu je 30 minút. V prípade kolonoskopií, ktorým predchádza pozitívny test skrytého krvácania do stolice, je potrebné prideliť čas minimálne 45 minút, aby sa umožnil možný terapeutický zásah (4). Predstavte si, že v gastroenterologických službách, ktoré sú často veľmi preplnené, je ťažké to dosiahnuť. Pretože sú anestetici potrební na sedáciu, existuje obmedzenie programu v závislosti od ich prítomnosti a dostupnosti.
Miera nevídaných polypov pri vyšetrení je až 22%. Tento obrázok ukazuje, že máme štandard na detekciu kolonoskopie ďaleko od dokonalosti. Toto zistenie vyvoláva obavy z invazívneho karcinómu s diagnostikovaným oneskorením niekoľkých mesiacov až 3 - 5 rokov po takzvanej negatívnej kolonoskopii - intervalové rakoviny, nočná mora každého gastroenterológa.
Retrospektívne štúdie preukázali, že tieto druhy rakoviny, ktoré možno pripísať léziám, ktoré neboli pozorované na predchádzajúcich kolonoskopiách, boli vo väčšine prípadov výsledkom nedostatočných vyšetrení. Tieto druhy rakoviny sa vyskytujú hlavne v oblasti kontroly a konečníka, ktoré môžu mať pri kolonoskopickom zobrazení „slepé miesta“. Samozrejme, existujú aj veľmi agresívne, rýchlo rastúce rakoviny alebo ploché/ploché lézie, ktoré sa dajú ťažko odhaliť a môžu byť zodpovedné aj za intervalové rakoviny.
Je preto dôležité zdôrazniť dôkladné vyšetrenie za záhybmi, najmä na úrovni ileokolickej chlopne a rektálnej chlopne Houston. Z tohto dôvodu je potrebné dôkladné preskúmanie a fotografická dokumentácia týchto oblastí. Niektoré oblasti sa navyše budú skúmať v priamom výhľade a zozadu (aspoň rektálne). Vyskúšalo sa niekoľko ďalších nástrojov: balóniky, rukávy a silikónové krúžky, ktoré sú pripevnené ku kolonoskopu a umožňujú rozvinúť hrubé črevo a zistiť niekoľko lézií, najmä tých, ktoré sú skryté záhybmi (11) .
Detekcia a odstránenie adenómov, hlavných prekurzorových lézií RCC, je dôležitým aspektom v prevencii RCC, ktorá sa hodnotí ako miera detekcie adenómu (ADR). Toto sa považuje za marker adekvátnej analýzy sliznice hrubého čreva a konečníka počas skríningovej kolonoskopie a je to kvalitatívne kritérium sledované tak na úrovni jednotlivého endoskopistu, ako aj na úrovni centra.
Pravdepodobne najdôležitejším kritériom je čas na odobratie kolonoskopu, ktorý poskytuje informácie o čase, ktorý endoskopista určil, na identifikáciu patológie. Čas vysadenia viac ako 6 minút bol teda spojený s vyššou mierou detekcie adenómu (4). Musí to byť zdokumentované video alebo fotografia.
Na záver, Zámerom odporúčania Americkej rakovinovej spoločnosti znížiť vek skríningu na 45 je znížiť výskyt a úmrtnosť RCC vo veľmi dôležitej časti populácie. Pomer prínosu a rizika však zatiaľ nie je dobre pochopený, čo si vyžaduje ďalšie štúdium, a ešte sa uvidí, či bude opatrenie prijaté inými medzinárodnými alebo národnými odbornými spoločnosťami.
Najdôležitejšou správou je, že je potrebné osobné posúdenie pacienta, po ktorom nasleduje individualizované odporúčanie na začatie skríningu na základe rizikových faktorov, ktoré pacient predstavuje.
Bez ohľadu na vek začatia skríningu sú potrebné testy kvality, aby sa splnil cieľ detekcie potenciálne malígnych lézií a kolorektálneho karcinómu v počiatočnom štádiu.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.