Sociálne lekárske prípadové poradenstvo (SFB) Techniker Krankenkasse

I D! L I Lekárska služba zdravotného poistenia Techniker Krankenkasse enhr

sociálne

u T 1 'n 0711/25852 7 1 2 8 & Podrobnosti o poistencovi na objasnenie indikácie chirurgického zákroku v prípade značnej nadváhy (obezita per magna) Poistená osoba: 0 Pán O Pani Ošetrujúci lekár: Vážený, máte žiadosť predpokladom ceny chirurgického opatrenia na dlhodobé chudnutie. Na posúdenie, či sú splnené lekárske predpoklady na úhradu nákladov zdravotnou poisťovňou, stále potrebujeme určité informácie. Aby sme mohli zabezpečiť rýchle vybavenie, žiadame vás, aby ste odpovedali na otázky zo strany 2 a zaslali nám dokumenty späť. strana 1 z 5

Informácie od pani/pána, odpoveď: A. Všeobecne: 1. Vaša výška je: cm 2. Vaša súčasná telesná hmotnosť: kg 3. Vaša doteraz najvyššia telesná hmotnosť bola: kg 4. Zvýšila sa vaša hmotnosť stabilne za posledných 5 rokov D alebo D kolísala história hmotnosti? Počiatočná hmotnosť pred 5 rokmi bola: kg. Ročné výkyvy hmotnosti v priebehu roka boli: kg. Prírastok hmotnosti v priebehu roka bol: kg 5. Cvičili ste za posledných 5 rokov dlhšie obdobie? Začiatok: _._. Koniec: Šport: hodiny týždenne: B. Ktoré diéty sa uskutočňovali a kedy? 1. Uveďte čas, trvanie diéty, dosiahnuté zníženie hmotnosti a informácie o tom, ako dlho ste udržali stabilnú redukovanú telesnú hmotnosť: Strava č. 1 Strava č. 2 Strava č. 3 Strava č. 4 2. Boli ste kvôli nadváhy už na lôžkovej liečbe (v nemocnici alebo v kúpeľoch)? Kedy? ako dlho? Strana 2 z 5

Informácie od pani/pána Chudnutie? 3. Dostali ste predtým inú nechirurgickú liečbu chorobnej obezity? Lieky (príprava, dávkovanie) od do Akupunktúra od do Pohybová terapia od do Behaviorálna terapia od do Výživové poradenstvo od do C. Informácie o stravovacom správaní 1. Ktoré potraviny uprednostňujete? 2. Ktoré nápoje (množstvo) pijete najradšej? 3. Koľko hlavných jedál máte (s údajmi o čase)? 4. Uveďte tiež, z čoho sa jedlá skladajú (druh a množstvo)! 5. Je možné jedlo brať pravidelne za každodenných podmienok, napr. B. Profesia? 6. Koľko občerstvenia máte a z čoho sú vyrobené? Strana 3 z 5

Informácie od pani/pána Social Medical Case Advice (SFB) 7. Máte radi sladké a ak áno, pri akých príležitostiach a koľko? 8. Jete, keď sa nudíte, bokom alebo keď ste frustrovaní (alebo pomenujete iné príležitosti)? 9. Trpíte chuťou na jedlo? D. Informácie o predchádzajúcich ochoreniach 1. Vysoký krvný tlak, ak áno, akým liekom sa lieči? 2. Porucha cukru v krvi, ak áno, liečená diétou, liekmi, inzulínom a odkedy? 3. Ochorenie štítnej žľazy, nadmerne alebo nedostatočne aktívne, ak áno, ako sa liečilo a od kedy? 4. Choroby srdca alebo pľúc, ak áno, ktoré z nich a ako sa v súčasnosti liečia? 5. Psychiatrické choroby, ak áno, ako sa s vami lieči a ktorý lekár? 6. Boli ste alebo sa liečite od psychiatrického lekára? 7. Trpíte poruchami pohybového aparátu? Aké choroby existujú? Strana 4 z 5

Informácie od pani/pána Social Medical Case Advice (SFB) 8. Dostávate ortopedické ošetrenie? (Meno a adresa lekára požadované) 9. Viete o gastrointestinálnych ochoreniach, ak áno, ktoré z nich a ako sa liečia? 10. Viete o ďalších chorobách, ktoré tu nie sú uvedené? Ktoré? Ako a kým sa s nimi zaobchádza? 12. Aké operácie ste doteraz robili? Iné: Dátum Podpis Strana 5 z 5