Sophagus carcinoma el-IPH; Vyučovacie texty v špeciálnej patológii

definícia
Karcinóm pažeráka je zhubný nádor pažeráka. Nádory možno rozdeliť na dlaždicové (približne 50 - 60%), adeno (30 - 40%) 7 a konečné diferencované karcinómy (10%) 9. Melanómy sa nachádzajú v 0,1% prípadov 7. Karcinóm pažeráka je zďaleka najbežnejším novotvarom v pažeráku 8. (97 - 98% všetkých nádorov tohto orgánu)

etiológia

Patogenéza
Je známe, že jedným z prvých krokov vo vývoji karcinómu pažeráka je transformácia stĺpcového epitelu na stĺpcovú epiteliálnu dyspláziu pre dlaždicové bunky CA alebo Barrettovu sliznicu pre adeno CA 5. Ďalšie mutácie zodpovedné za malígnu transformáciu sa však potom líšia pre obe entity 5 .

Inaktivácia tumor-supresorového génu p53 hrá rozhodujúcu úlohu pri vzniku karcinómu pažeráka 5. Pri spinocelulárnom karcinóme pažeráka je možné takéto zmeny zistiť asi v 33 - 55% prípadov 6. Vysoké percento týchto mutácií alelického génu sa nachádza bez straty druhej alely 6. To má za následok buď stratu aktivity proteínu tp 53 (LOF), alebo rozvoj onkogénnych účinkov (GOF) 6. .

Negatívnym ovplyvnením regulácie bunkového cyklu a „opravného systému nesúladu DNA“ gény p15 a p16 tiež prispievajú k progresii nádoru u karcinómu pažeráka 5. Inaktivácia p16 (strata alely chromozómu 9p21-22; gén MTS -1, ktorý kóduje proteín p16 6) prostredníctvom mutácie, delécie a/alebo hypermetylácie vedie k nekontrolovanej bunkovej proliferácii 5. Strata alely génu p16, ktorá reguluje funkciu génu retinoblastómu, sa nachádza v 70–90% nádorov a možno ju už zistiť v populáciách diploidných buniek v Barrettovom pažeráku 5. Hypermethylácie oblasti promótora p16 sa na druhej strane často vyskytujú v Barrettových karcinómoch a zvyšujú sa v priebehu sekvencie 5. .

Ďalej v dlaždicových bunkách CA dochádza k amplifikácii cyklínu-D1 (gén pre cyklín-D1 je lokalizovaný na chromozóme 11q13), čo dáva nádorovým bunkám rastovú výhodu 5. Štúdie preukázali, že nadmerná expresia cyklínu D1 koreluje so zlou prognózou, zvýšenou frekvenciou metastáz v lymfatických uzlinách, vysokou mierou množenia nádorov a slabou odpoveďou na chemoterapiu. .

Zmeny, ktoré sa objavujú aj v dysplastickom epiteli, a teda na začiatku vývoja karcinómu dlaždicových buniek pažeráka, súvisia so stratami alel (LOH) v chromozomálnej oblasti 3p14.2 6. Krehký gén histidínovej triády (gén FHIT), ktorý sa tu nachádza, je génom potlačujúcim nádor, ktorý je obzvlášť citlivý na účinky chemických karcinogénov 6. Až 80% všetkých spinocelulárnych karcinómov pažeráka vykazuje LOH tohto génového lokusu 6, pričom silní fajčiari a alkoholici boli postihnutí častejšie ako u pacientov bez anamnestických abnormalít 6 .

Amplifikácia a nadexpresia EGFR 6 sa nachádza v 40 - 71% dysplázií a invazívnych karcinómov pažeráka. Okrem toho sú oba ligandy receptora, EGF a TGF-a, nadmerne exprimované v bunkách karcinómu 6. Štúdie preukázali, že rozsah nadmernej expresie EGFR koreluje so stupňom diferenciácie a frekvenciou metáz lymfatických uzlín6. Expresia ligandov EGF a TGF -α je tiež spojená s hĺbkou invázie a nakoniec s prognózou nádorov 6 .

Makroskopia - morfológia

Lokalizácia:
Spinocelulárne karcinómy sa zvyčajne vyvíjajú v oblasti stredného alebo dolného pažeráka 1 6, Barrettove karcinómy v dolnej tretine hrudného pažeráka 1 10. Väčšina nádorov je v čase stanovenia diagnózy hlboko invazívnych, a preto sa už často nedajú liečebne resekovať 6. Priemerná veľkosť karcinómu dlaždicových buniek je okolo 6,5 cm 8. Pri hodnotení veľkosti nádorov po fixácii formalínom je potrebné vziať do úvahy, že resekovaný vzorka pažeráka sa výrazne zmenšuje (resekčné okraje sa zmenšujú na 32 - 39%, proximálne resekčné okraje sa zmenšujú o viac 8). Nádor sa zmenšuje celkovo o približne 10% 8 .

mikroskopia

el-iph

Obr. 536: Črevná metaplázia: Nahradenie plochého epitelu (bledoružová, horná polovica obrázku) dolného pažeráka stĺpcovým epitelom s pohárovými bunkami (dolná polovica obrázka).

Obr. 562: Vedľa zrelého dlaždicového epitelu a epitelu črevného povrchu s pohárovými bunkami (PAS)

Obr. 170: Barrettov karcinóm pažeráka. Môžete vidieť žľazové nádorové formácie, nádorové bunky s posunutým vzťahom nukleárna plazma a hyperchromatické jadrá s čiastočne jasne rozpoznateľnými jadierkami.

Okrem ďaleko prevažujúceho „klasického“ karcinómu dlaždicových buniek existujú aj zriedkavé špeciálne formy 6:

Varianty morfológie karcinómu dlaždicových buniek
Karcinóm vretenovej bunky Makroskopicky sa javia ako polypoidne konfigurované formy karcinómu dlaždicových buniek, ktoré sú tvorené dlaždicovo diferencovanou a sarkomatóznou zložkou 6. V sarkomatóznych rezoch môže dôjsť dokonca k diferenciácii chrupavky, kostného tkaniva alebo svalového tkaniva 6. Vďaka svojmu endoluminálnemu rastu sú nádory diagnostikované zvyčajne skoro, a preto majú relatívne dobrú prognózu 6 .
Bazaloidný spinocelulárny karcinóm Predstavujú vysoko malígny variant karcinómu dlaždicových buniek, v ktorom dominujú monomorfné bazaloidné nádorové bunky a vyskytuje sa iba niekoľko malých nádorových rezov so zreteľnou dlaždicovou diferenciáciou 6 .
Karcinóm dlaždicových buniek verukózy Sú to veľmi zriedkavé, vysoko diferencované spinocelulárne karcinómy, ktoré pozostávajú z nádorových buniek, ktoré sú cytologicky relatívne normálne a rastú lokálne agresívne, ale nedávajú metastázy 6 .

Histopatologická klasifikácia je štandardizovaná 3. Kritériá na klasifikáciu karcinómu dlaždicových buniek sú založené na stupni cornifikácie, tvorbe medzibunkových mostov a stratifikácii epitelových asociácií 3. U adenokarcinómov je hlavným kritériom tvorba žliazových štruktúr 3 .

Anatomické rozšírenie (štádium) týchto nádorov sa hodnotí podľa klasifikácie TNM 3 .

Morfológia nádoru po neoadjuvantnej liečbe

metastázy

poliklinika
Karcinóm pažeráka je zvyčajne spojený so žiadnymi skorými príznakmi 9. Klasickým vedúcim príznakom je dysfágia (ťažkosti s prehĺtaním) 2 s frekvenciou približne 87% 9. Dysfágia sa však vyskytuje iba vtedy, keď je lúmen zúžený o viac ako 50% 9 a je zvlášť viditeľný u pacienta, keď je jedlo suché 2. Medzi ďalšie príznaky patrí strata hmotnosti (71%), retrosternálna bolesť (46%), regurgitácia (30%) a pseudohypersalivácia (neschopnosť prehltnúť sliny) 9. Chrapot, kašeľ a bolesti chrbta sú zriedkavé príznaky9. Možný hmatateľný nádor a hmatateľné metastázy v krčných lymfatických uzlinách sa nachádzajú iba vtedy, keď je rast nádoru veľmi pokročilý 9. Paraneoplastické syndrómy možno pozorovať najmä u malobunkových karcinómov 8 .

Diagnóza

Obr. 538: Endosonografia pažeráka: Pomocou endosonografie je možné vizualizovať stenu pažeráka vo forme piatich striedajúcich sa vrstiev rôznej echogenicity, takže je možné presne určiť hĺbku invázie nádoru pred operáciou.
Prvá vrstva je hyperechoická a predstavuje rozhranie medzi balónikom a povrchovou sliznicou. Druhá vrstva je hypoechoická a vykazuje lamina propria a muscularis a tretia vrstva je opäť hyperechoická a predstavuje submukózu. Štvrtá vrstva je hypoechoická a predstavuje muscularis propria a piata vrstva je opäť hyperechoická a predstavuje rozhranie medzi sérosou a okolitým tkanivom.
Na vyššie uvedenom obrázku je vidieť rozšírenie slizničnej/submukóznej vrstvy

  • CT hrudník/brucho: S CT môžu byť prvé náznaky rastu nádoru najmä pri asymetrickom zosilnení steny (> 5 mm) 1. Nie je však schopný adekvátne rozlíšiť hĺbku penetrácie tumoru (T štádia) 14 a skôr slúži na skúmanie vzťahu medzi primárnym tumorom 2 a vylúčením vzdialených metastáz 12. Pokiaľ ide o stav T, vyšetrenie je primárne dôležité pri hodnotení rastu nádoru za stenou (T4) a prípadne vrátane susedných štruktúr [1] 4. Hodnotenie stavu N sťažuje skutočnosť, že nie všetky zväčšené lymfatické uzliny obsahujú nádorové tkanivo a nie všetky metastatické postihnuté lymfatické uzliny sú zväčšené 14. Citlivosť a špecifickosť sa preto uvádza ako 11–77% a 71–95% 4. Všeobecne sa však hrudné a brušné lymfatické uzliny, ktoré majú priemer väčší ako 1 cm, a supraklavikulárne lymfatické uzliny, ktoré majú> 5 mm, považujú za zväčšené, a preto sú podozrivé 1. Pri detekcii vzdialených viscerálnych metastáz je ďalším diagnostickým postupom CT vyšetrenie. najsilnejší nadradený 14. Napríklad citlivosť pri detekcii kolonizácie pečene je 70–80% 4 .

Obr. 539: CT hrudník: Je možné vidieť zhrubnutie steny pažeráka so zúžením lúmenu

Diferenciálne diagnózy

  • Benígne nádory pažeráka: leiomyómy, lipómy, fibómy, hemangiómy, zrnité neuroblastómy (Abrikossoffove nádory), papilómy, adenómy a polypy 9 .
  • 9. Hodgkinov lymfóm
  • Rakovina srdca 9
  • 9. jazvová stenóza
  • Achalázia 9
  • Divertikulum 9
  • Sklerodermia 9

terapia

  • Umiestnenie primárneho nádoru: čím vyšší je karcinóm, tým horšia je prognóza 8 .
  • Veľkosť nádoru: čím väčšia je dĺžka a hĺbka, tým horšia je prognóza 8 .
  • Typ rastu: karcinóm scirhousu má najhoršiu prognózu v dôsledku skorej a nezvratnej stenózy a kachexie nádorov 8. Polypoidné rastúce alebo stopkaté karcinómy dlaždicových buniek majú lepšiu prognózu ako stenózne a ulceratívne formy 8 .
  • Počet postihnutých lymfatických uzlín 2: Pre prognózu je najdôležitejšia prítomnosť alebo absencia regionálnych metastáz LN 78 .
  • Pohlavie a vek 2
  • TNM stupeň 2 a hĺbka invázie 7
  • Lymphangiosis carcinomatosa [2]
  • Čas činnosti 2
  • operačné komplikácie 2
  • R0 resekcia 27
  • Histológia 2

V prípade lokálne pokročilých nádorov majú z multimodálnej terapie úžitok najmä takzvaní „respondéri“ 2. (10-ročná miera prežitia 45%) Multimodálna terapia tak viedla k významnému zlepšeniu prognózy 2 .

Neobvykle vysoké percento (asi 10 - 15%) pacientov vykazuje viac primárnych nádorov a/alebo zhubných nádorov v iných orgánoch oblasti hlavy a krku [6]. Bez ohľadu na štádium a použité liečebné postupy je 5-ročná miera prežitia karcinómov dlaždicových buniek tu iba 5-9% 6 .

Prevencia
V Nemecku v súčasnosti neexistuje preventívna lekárska prehliadka 2. Výnimkou sú iba pacienti, u ktorých bol Barrettov pažerák endoskopicky diagnostikovaný a ktorí pravidelne podstúpia následné endoskopie 2. Účinnosť tejto stratégie dohľadu je demonštrovaná ustavične rastúcou mierou diagnostikovaných včasných Barrettových druhov rakoviny 2. V súčasnosti je asi 40% novodiagnostikovaných Barrettových druhov rakoviny včasnými nálezmi na klinike 2 .

Ďalšie čítanie

Multimodálne hodnotenie rakoviny pažeráka: predoperačné stanovenie a monitorovanie odpovede na liečbu
Tae Jung Kim, MD; Hyae Young Kim, MD; Kyung Won Lee, MD; Moon Soo Kim, MD; Hodnotenie multimodality rakoviny pažeráka: Predoperačné stanovenie a sledovanie odpovede na liečbu, RadioGraphics 2009; 29: 403-421

Karcinóm pažeráka
Siewert JR. Karcinóm pažeráka. Onkológ. 10.1007/s00761-007-1272-2.

Patológia a nová klasifikácia karcinómu pažeráka podľa UICC
Wittekind C, Oberschmid B. Patológia a nová klasifikácia karcinómu pažeráka podľa UICC. Onkológ. 2010 16: 453-461.

Karcinóm pažeráka - diagnostika a terapia
Baumhoer D, Ramadori G. Karcinóm pažeráka - súčasný stav diagnostiky a terapie. Journal of Gastroenterology. Apríl 2005; 43 (4): 399-409.

Spinocelulárny karcinóm a adenokarcinóm pažeráka
Bollschweiler E, Ell C. Spinocelulárny karcinóm a adenokarcinóm pažeráka. Onkológ. 2004 10: 1168-1178.

Etiológia, molekulárna biológia a patológia spinocelulárneho karcinómu pažeráka
Ponuka FA. Etiológia, molekulárna biológia a patológia spinocelulárneho karcinómu pažeráka. Patológ. 2000 september; 21 (5): 349-57.

poverovacie listiny

1 MUDr. Tae Jung Kim; Hyae Young Kim, MD; Kyung Won Lee, MD; Moon Soo Kim, MD; Hodnotenie multimodality rakoviny pažeráka: Predoperačné stanovenie a sledovanie odpovede na liečbu, RadioGraphics 2009; 29: 403-421

2 J.R. Siewert, Esophaguskarzinom, Onkologe 2007, 13: 949-960

3 C. Wittekind, B. Oberschmid, Patológia a nová klasifikácia karcinómu pažeráka podľa UICC, Onkologe 2010, 16: 453–461

4 D. Baumhoer, G. Ramadori, karcinóm pažeráka - súčasný stav diagnostiky a liečby, Z Gastroenterol 2005; 43: 399-409

5 E. Bollschweiler, C. Ell, karcinóm dlaždicových buniek a adenokarcinóm pažeráka, Onkologe 2004 • 10: 1168–1178

6 F. A. Offner, Etiológia, molekulárna biológia a patológia spinocelulárneho karcinómu pažeráka, Pathologe 2000, 21: 349-357

7 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson a V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 4. prepracované vydanie

8 W. Remmele, Pathology Vol. 3 Liver, Galle, Pancreas, Respiratory Tract, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. vydanie, 1996

9 M. Müller, Chirurgia pre štúdium a prax 2010/11: Zohľadnenie katalógu predmetov a ústnych skúšok pri lekárskych skúškach

10 W. Böcker, Patológia; Elsevier GmbH, Mníchov, 4. vydanie, 2008