Sophagus varices »Kŕčové žily v pažeráku

varices

Pažerákové varixy sú kŕčové žily v pažeráku. Často sa vyskytujú v priebehu cirhózy pečene. Ochorenie zvyčajne prebieha najskôr bez príznakov.

Príčinou pažerákových varixov je pretlak v obehu portálnej žily, prietok krvi tento obeh „obchádza“, žily a cievne rozvetvenie v oblasti pažeráka sa zahusťuje ako gulička a môže prasknúť. Takéto krvácanie z varixov je život ohrozujúce a musí sa okamžite liečiť. Postihuje asi tretinu ľudí s pažerákovými varixmi. Preto je dôležitá vhodná profylaxia, aby sa zabránilo prvému krvácaniu. Neliečené krvácanie z varixov je smrteľné v 60 až 80% prípadov. Zdroje krvácania sa môžu vyskytnúť aj v krku, napríklad pri Mallory-Weissovom syndróme (praskliny na sliznici medzi pažerákom a žalúdkom).

prehľad

Frekvencia varixov pažeráka

U každej druhej osoby s cirhózou pečene sa v priebehu ochorenia vyvinú varixy pažeráka. Medzi 5 až 33% z nich je dôsledkom nadmerného portálneho tlaku a asi tretina všetkých ľudí s kŕčovými žilami v pažeráku krváca.

Príčiny/príznaky/priebeh varixov pažeráka

Pažerákové varixy sú guľovité zhrubnutie žíl v pažeráku a sú spôsobené poruchou prietoku krvi pečeňou. V 90% prípadov sa vyskytujú ako sprievodné ochorenie k pokročilej cirhóze pečene, ktorej príčinou je často (70%) ochorenie alkoholom alebo hepatitída B alebo C (10 až 15%).

Vyvíjajú sa varixy pažeráka:

  • keď krv neprúdi normálnym krvným obehom pečene, ale obchádza okruh portálnej žily, pretože je tam vysoký tlak.
  • Portálna krv prúdi vedľa pečene do dolnej dutej žily a ďalej do ciev pažeráka. Tu „odklonený“ prietok krvi spôsobuje rozšírenie ciev do kŕčových žíl.
  • Pretože pažerákové varixy sú obklopené iba tenkou sliznicou, existuje vysoká tendencia ku krvácaniu; na rozdiel od kŕčových žíl na nohách, ktoré sú chránené hrubšou pokožkou, a preto väčšinou nekrvácajú.

Jedna tretina ľudí s cirhózou trpí krvácaním do pažeráka, ktoré pokračuje do žalúdka a spôsobuje život ohrozujúci stav.

Príznaky a priebeh

Kŕčové žily v pažeráku spočiatku nespôsobujú príznaky, a preto sa zvyčajne spozorujú až pri krvácaní. V prvom štádiu je krv, ktorá unikla z varixov, transportovaná ďalej do žalúdka. Nevoľnosť a následné zvracanie krvi sú prvými alarmujúcimi znakmi. Zvratky v tryske sú pruhované jemnými krvavými zrazeninami.

Ak krvácanie nespôsobuje zvracanie pri prechode cez žalúdočný trakt, krv môže pokračovať do tenkého čreva a následne do hrubého čreva. Červený krvný pigment mení farbu a javí sa ako „dechtová stolica“. Okrem toho dochádza k poklesu arteriálneho krvného tlaku, výraznými sprievodnými príznakmi sú závraty a slabosť. V takom prípade je potrebné okamžite zavolať pohotovostného lekára, pretože už prvé krvácanie môže byť smrteľné v závislosti od štádia cirhózy pečene. Ak krvácanie z pažeráka z pažeráka zostane neliečené, môže po niekoľkých dňoch nasledovať ďalšie krvácanie (opakované krvácanie), pričom riziko úmrtia stúpne na 70 až 80%.

Pravdepodobnosť úmrtia na krvácanie z varixov závisí na jednej strane od toho, ako ďaleko pokročila cirhóza pečene. Klasifikácia je založená na Dieťaťu

popisuje krvácanie z cirhózy pečene, pri ktorom je pečeň v podstate stále neporušená a nevyskytujú sa žiadne poruchy (napr. ascites alebo žltačka)

Úmrtnosť je 22 až 31%

Prvé krvácanie začína vo fáze, v ktorej pečeň už vykazuje významné funkčné poruchy

Úmrtnosť je 43 až 61%

Krvácanie v prípade závažného poškodenia funkcie pečene alebo komplikácií (žltačka, ascites, poruchy zrážania krvi)

Úmrtnosť je viac ako 60%

Diagnóza pažerákových varixov

Po stabilizácii obehu postihnutej osoby sa vykoná endoskopická diagnostika gastrointestinálneho traktu. Toto vyšetrenie tiež ukazuje, či je možné ako spúšťač krvácania vylúčiť inú príčinu, napríklad dvanástnikový alebo žalúdočný vred.

Liečba varixov pažeráka

Štandardnou terapiou, ktorá sa v súčasnosti používa, sú vazoaktívne lieky (látky ovplyvňujúce stav napätia v cievach) a endoskopické terapie. Cieľom každej terapie je na jednej strane znížiť tlak v portálnej žile a na druhej strane lokálne liečiť varixy pažeráka.

V závislosti na stupni sa zaobchádza odlišne s týmto:

  • Primárna profylaxia (prevencia krvácania u ľudí s cirhózou pečene)
  • Sekundárna porfylaxia (zabránenie opätovného krvácania)
  • Liečba akútneho krvácania

Akútne krvácanie z varixov pažeráka

U približne 40% postihnutých je nepredvídateľné, či a kedy dôjde ku krvácaniu, ku ktorému dôjde spontánne. Môže sa však vyskytnúť aj pri liekovej terapii a v kombinácii s endoskopickou liečbou.

Pre liečbu je rozhodujúca endoskopická diagnóza, ktorá ukazuje intenzitu krvácania. Varixy pažeráka sa klasifikujú podľa ich klasifikácie

  • I. stupeň (malé varixy)
  • Stupeň II (stredne veľké varixy)
  • Stupeň III (veľké varixy)
  • Stupeň IV (varixy s červenými bodkami)

Štandardnou terapiou je ligácia varixov. Ak je krvácanie prudké, je možné zaviesť skleroterapiu alebo kompresnú hadičku.

Vazoaktívne lieky

  • terapeutická endoskopia (ligácia varixov, skleroterapia/oklúzna skleroterapia)
  • vloženie kompresných trubíc
  • vložku TIPS

Lekárska terapia

Na zníženie portálneho tlaku a zastavenie krvácania sú k dispozícii rôzne látky, medzi ktoré patria:.

  • Vazopresín
  • Vasopresín plus nitroglycerín
  • Terlipresín
  • Somatostatín, gastrointestinálny hormón, dobre stabilizuje krvácanie
  • Oktreotid, lacný, syntetický somatostatín s dobrými účinkami
  • Terlipresín plus nitroglycerín

Endoskopická ligácia varixov/skleroterapia

Endoskopickú terapiu je možné podávať samostatne alebo v kombinácii s vazoaktívnymi liekmi. Kombináciou oboch metód možno krvácanie stabilizovať o 85 až 90%. V priebehu ligácie varixov sa tenký obal cez endoskop privádza až k varixom, nasaje sa a potom sa plášť uzavrie 3 až 8 gumičkami. Kŕčové žily odumierajú do 1 až 3 týždňov a zostávajú po nich malé jazvy. Ak existuje viac varixov krvácania, musí sa s každým z nich zaobchádzať týmto spôsobom.

Skleroterapia

Skleroterapia sa vykonáva v jednotlivých prípadoch alebo zvyčajne ako sekundárna profylaxia, to znamená na zabránenie ďalšiemu krvácaniu po úspešnej ligácii varixov. Do varixov sa vstrekuje sklerotizujúce činidlo (zvyčajne polidokanol), ktoré spôsobí odumretie varixov a hojenie jaziev počas 1 až 4 týždňov.

Výhody ligácie varixov

  • Menej vedľajších účinkov
  • Nízke riziko opätovného krvácania

Endoskopická ligácia varixov/skleroterapia

sa môžu podávať samotné alebo v kombinácii s vazoaktívnym liekom. Kombináciou oboch metód možno krvácanie stabilizovať o 85 až 90%. V priebehu ligácie varixov sú varixy spojené s 3 až 8 gumičkami

Kŕčové žily spadnú do 1 až 3 týždňov a zostanú zjazvenia

Skleroterapia

pri chronických pažerákových varixoch. Do varixov sa vstrekuje sklerotizujúce činidlo (zvyčajne polidokanol), ktoré spôsobuje „smrť“ varixov

Po 1 až 4 týždňoch sa varixy zahoja zjazvené. Stabilizuje výsledok ligácie varixov

Okluzálna skleroterapia

sa používa hlavne na žalúdočné varixy, varixy sa zvyčajne uzatvárajú syntetickou živicou kyanoakrylátom

Uzavretie krvácavých varixov

Kompresná sonda (Sonda Linton-Nachlas alebo Sengstaken-Blakemore)

cez pažerák sa zavedie balónová sonda, balóniky sa nafúknu a varixy odtlačia. Používa sa u 10 až 15% postihnutých

na hemostázu v prípade núdze alebo v intenzívnej medicíne

Núdzové tipy (transjugulárne intrahepatálne portosystémové skraty)

táto metóda umožňuje znížiť portálny tlak bez chirurgického zákroku - pri opakovanom krvácaní. Medzi portálnou žilou a dutou žilou sa umiestni stent

Časť krvi smeruje do veľkého krvného obehu vedľa pečene, aby sa znížilo krvácanie

Primárna profylaxia

Asi u tretiny ľudí, ktorí majú pažerákové varixy, sa objaví krvácanie. Aby bolo možné posúdiť riziko vzniku kŕčových žíl v pažeráku, odporúča sa endoskopia u pacientov s cirhózou pečene. Ak nie je možné endoskopicky zistiť žiadne varixy, ale ak existuje cirhóza pečene, musí sa endoskopia opakovať každé 2 roky, v prípade malých varixov po jednom roku.

  • Profylaxia liekov
    Terapia betablokátormi sa odporúča pre varixy medzi stupňom II a IV, aby sa znížil portálny tlak.
  • Skleroterapia
    Skleroterapia sa neodporúča ako profylaxia, pretože táto metóda môže spôsobiť krvácanie.
  • Varikálna ligácia
    Varikálna ligácia sa odporúča u pacientov s pažerákovými varixmi stupňa IV, ak profylaxia liekom nie je dostatočná.

Sekundárna profylaxia: Zabránenie opätovnému krvácaniu

Po ošetrenom počiatočnom krvácaní stále existuje riziko ďalšieho krvácania. Aby sa tomu zabránilo, existujúce varixy by sa mali liečiť ligáciou pásov v kombinácii s farmakoterapiou (betablokátory).

Čo ešte môže dotknutá osoba urobiť s pažerákovými varixmi?

Ľudia s cirhózou pečene nemôžu zabrániť rozvoju pažerákových varixov; v zásade je možné kontrolovať iba základné ochorenie. Ak sa už v pažeráku vyvinuli kŕčové žily, odporúča sa vyvážená strava s nízkym obsahom bielkovín. Vylúčenie látok poškodzujúcich pečeň, niekoľko malých jedál denne (jedlá z čistej kaše alebo polievky) a dostatočný prísun vitamínu B sú základné dietologické prvky.

Postihnutí by mali pravidelne navštevovať gastroenterologické alebo chirurgické oddelenie, aby objasnili stav individuálnej situácie.