Srdcové arytmie - obzvlášť nebezpečné pre súťažiacich športovcov • praktický lekár online

Sú hrôzou pre každého (vysoko) výkonného športovca: srdcové arytmie. Srdcové arytmie môžu nielen vážne ovplyvniť športový výkon, ale aj výrazne znížiť kvalitu života, pre ktorú je nevyhnutný tréning a úspešná účasť na súťažiach. Hrozivé poruchy rytmu niekedy dokonca vedú k vylúčeniu z konkurenčného alebo profesionálneho športu - existenčná hrozba pre športovcov. Intenzívny vytrvalostný tréning môže dokonca podporovať arytmie. Zatiaľ však nie sú k dispozícii žiadne spoľahlivé údaje zo štúdie, ktoré by mohli prospievať. Preto je dôležité čo najskôr zahájiť účinnú liečbu pre túto skupinu pacientov.

Ďalšie hodnotenie srdca neodhaľuje žiadne dôkazy o štrukturálnom ochorení srdca. Pokojové EKG je normálne, echokardiografické vyšetrenie nepreukázalo žiadne abnormality v zmysle chlopňovej choroby alebo zväčšených srdcových dutín. Srdcové CT nenaznačuje žiadne významné koronárne ochorenie srdca. V anamnéze nie sú dôkazy o hypertenzii, počas hospitalizácie boli namerané iba hodnoty normotenzného tlaku krvi.

Na liečbu symptomatickej fibrilácie predsiení sa vykonáva ablácia katétra (izolácia pľúcnych žíl ako štandardná terapia). Špecifická antiarytmická liečba sa neodporúča pre súťažiacich športovcov kvôli negatívnej inotropii a posunom elektrolytov počas športu.

V prvých týždňoch existuje niekoľko cvičením vyvolaných recidív fibrilácie predsiení a atypického predsieňového flutteru, takže nový ablačný postup sa uskutoční po uplynutí trojmesačnej fázy hojenia (obr. 1). Existuje opätovné pripojenie (presmerovanie) ľavej hornej pľúcnej žily a atypický predsieňový flutter na podlahe fibrotickej oblasti na prednej stene ľavej predsiene. Ablácia zóny jazvy katétrom vedie k úspešnej eliminácii flutteru predsiení a fibrilácie predsiení (obr. 2). So športovcom je dohodnuté, že už nebude absolvovať triatlon na dlhé trate a sústredí sa na kondične zameraný a výkonovo menej náročný tréning.

Odvtedy má pacient stabilný sínusový rytmus, znížil množstvo tréningu, naďalej sa však zúčastňuje krátkych triatlonových súťaží. Športovec preto profitoval z rýchlej intervenčnej rytmickej terapie. Zostáva diskutovať o tom, prečo mladý, zdravý športovec bez srdcových chorôb, arteriálnej hypertenzie alebo obezity zjazvil zmeny v ľavej predsieni (skôr neobvyklý nález u inak zdravých pacientov s paroxysmálnou fibriláciou predsiení) a či existuje možná súvislosť s dlhodobým intenzívnym vytrvalostným tréningom.

Supraventrikulárne arytmie

Supraventrikulárne arytmie sú zriedka prognosticky relevantné, ale môžu viesť k psychickým stresovým situáciám, pretože pre pacienta je zvyčajne ťažiskom športový šport [10, 17, 3]. U konkurenčných športovcov sú beta blokátory a antiarytmiká ako flekainid, propafenón, dronedarón a amiodarón kontraindikované kvôli negatívnej inotropii a chronotropii (obmedzená adaptácia srdcového rytmu a znížená kontraktilita), posunu elektrolytov vyvolanému cvičením a riziku proarytmie.

Športovcom by sa preto mala v počiatočnom štádiu vykonať ablácia katétra. Miera komplikácií je v skúsených centrách nízka (pozri tabuľku 1). Školenie je zvyčajne možné opäť niekoľko dní po ukončení procedúry. Dôležitá je tu antikoagulácia najmenej dva mesiace po intervenciách na fibriláciu predsiení (ablácia fibrilácie predsiení ľavej predsiene).

Preexcitačný/WPW syndróm

„Otvorená“ doplnková dráha v zmysle preexcitácie (dokumentovaná v povrchovom EKG) je klasickým nálezom Wolff-Parkinson-Whiteovho (WPW) syndrómu (s paroxysmálnymi palpitáciami) a je spojená s fibriláciou predsiení a zodpovedajúcim spôsobom rýchlejším prenosom pomocou prídavnej dráhy. spojené so zvýšeným rizikom náhlej srdcovej smrti. Výskyt syndrómu WPW je 0,1-0,3%. Diagnózu je možné ľahko stanoviť pomocou EKG (obr. 3). Z dôvodu namáhania v súťaži a tréningu by ste mali začať včas s invazívnou diagnostikou (elektrofyziologické vyšetrenie a ablácia), ktorá má extrémne nízke riziko komplikácií a je veľmi efektívna. Toto by však malo byť prediskutované so športovcom a uskutočnené skúsenými centrami.

Komorové arytmie

Ventrikulárne arytmie môžu - na rozdiel od supraventrikulárnych - byť predzvesťou obávanej náhlej srdcovej smrti u športovcov. Tu je dôležitá správna stratifikácia rizika. Pre vylúčenie diagnózy idiopatickej benígnej ventrikulárnej arytmie je rozhodujúce vylúčenie štrukturálneho ochorenia srdca pomocou anamnézy s rodinnou anamnézou, 12-zvodovým pokojovým a záťažovým EKG, echokardiografiou a prípadne kardio-MRI alebo prípadne invazívnym vyšetrením. Ďalej je potrebné vylúčiť vrodené ochorenia iónových kanálov, ako je syndróm dlhého QT intervalu, Brugadov syndróm alebo polymorfná katecholamínergická venikulárna tachykardia. Arytmie sa môžu javiť ako monomorfné alebo polymorfné ventrikulárne extrasystoly až po triplety alebo salvy. Pretrvávajúca komorová tachykardia je vtedy, keď komorová (monomorfná alebo polymorfná) arytmia pretrváva dlhšie ako 30 sekúnd.

Pri idiopatických arytmiách, t.j. Inými slovami, ak neexistuje štrukturálne ochorenie srdca, možno predpokladať dobrú prognózu bez zvýšeného rizika srdcovej smrti. Pri idiopatických komorových arytmiách sa má intervenčná ablačná terapia vykonávať predovšetkým na odstránenie arytmie. Miera úspešnosti ablácie katétra je pre tieto srdcové arytmie dobrá (pozri tabuľku 2). Pri polymorfných komorových arytmiách by sa malo najskôr liečiť základné ochorenie srdca.

V prípade štrukturálneho ochorenia srdca sa na zlepšenie symptómov a zníženie relapsu odporúča aj intervenčná katéterová ablácia. Nemá to však žiadny vplyv na prognózu, ktorá je v podstate určená základným ochorením srdca. V zásade platí, že v prípade závažného štrukturálneho ochorenia srdca by mal lekár v súlade s pokynmi vyhlásiť zákaz súťaže, nie však všeobecný zákaz športu. Na orientáciu je možné použiť usmernenie Európskej kardiologickej spoločnosti [13].

Pre profesionálnych výkonných športovcov môže zákaz pretekov alebo športu viesť k existenčným problémom a spôsobiť vážne psychologické zmeny. Existujú tiež dôkazy, že je bezpečné pokračovať vo vysokovýkonnom športe aj u výkonných športovcov so známymi srdcovými chorobami a s implantovanými defibrilátormi. V práci z roku 2013 boli sprevádzaní športovci s implantovaným defibrilátorom a pokračujúci vo výkonnom športe. Z 372 ľudí zomreli dvaja športovci počas 31-mesačného sledovania, jeden za stolom a druhý počas hospitalizácie. [8] To vyvolalo diskusie o revízii usmernení z roku 2005. Včasné odhalenie možného zvýšeného rizika u súťažiacich športovcov a vhodná diagnóza a terapia sa javia ako rozhodujúce.

Častejšie srdcové arytmie?

Vytrvalostné športy môžu znížiť celkovú, kardiovaskulárnu a onkologickú úmrtnosť. Ukázalo sa tiež, že zníženie úmrtnosti koreluje s intenzitou fyzickej aktivity [15]. Tiež bolo možné dokumentovať, že redukcia hmotnosti so zvýšenou zdatnosťou zvyšuje výskyt napr. B. fibrilácie predsiení je znížená a účinnosť katéterovej ablácie fibrilácie predsiení je významne zvýšená počas sledovania piatich rokov [11, 12]. Existujú však aj spätné analýzy, ktoré ukazujú, že intenzívny vytrvalostný tréning opäť zvyšuje úmrtnosť, a to tak u pacientov so srdcovými chorobami, ako aj u rekreačných športovcov. U športovcov so srdcovými chorobami sa tu uvádza limitná hodnota 7,2 MET/d [9, 16].

U súťažiacich športovcov by mali byť supraventrikulárne arytmie rýchlo podrobené ablácii katétra. Nie sú žiadne náznaky liekovej terapie.
Idiopatické benígne ventrikulárne arytmie by sa mali tiež podrobiť ablácii katétra; neexistujú žiadne náznaky liekovej terapie.
Objasnenie a definícia benígnej ventrikulárnej arytmie zahŕňa - okrem podrobnej a rodinnej anamnézy - 12-zvodové EKG, 12-zvodové cvičebné EKG, echokardiografiu, kardio-MRI a v jednotlivých prípadoch ľavostranný srdcový katéter.
V prípade malígnych ventrikulárnych arytmií sa musí optimálne liečiť základné ochorenie srdca, v jednotlivých prípadoch je na zlepšenie symptómov potrebná aj ablácia katétra. V zásade existuje súťaž, nie zákaz športu. Športové odporúčania pre srdcové choroby so zhubnými arytmiami by mali byť prevzaté z európskych pokynov.
V jednotlivých prípadoch sa intenzívny a dlhodobý vytrvalostný tréning hodnotí ako proarytmogénny.

Retrospektívne analýzy naznačujú, že dlhé roky intenzívneho vytrvalostného tréningu za určitých podmienok podporujú fibriláciu predsiení alebo flutter predsiení. U bežkárov existuje korelácia medzi výskytom fibrilácie predsiení a rýchlosťou alebo počtom absolvovaných súťaží [2].
Existujú tiež dôkazy, že predsieňový flutter sa vyskytuje častejšie u vytrvalostných športovcov s veľmi dlhým tréningovým časom [5]. Metaanalýza vedie k záveru, že vysokovýkonní športovci majú päťnásobne vyššie riziko fibrilácie predsiení [1].

Zdá sa, že komorové arytmie sú tiež spúšťané nadmerne dlhým obdobím stresu počas mnohých rokov. U športovcov sa ako príčina hovorí o zlej funkcii pravej komory počas vytrvalostného cvičenia. Môže dôjsť k fibróze pravej komory, čo je zase predpokladom pre vznik komorových arytmií [7]. Tieto pozorovania sa však uskutočňovali iba v malých skupinách extrémnych športovcov so zníženou funkciou RV pri cvičení. To znamená, že je potrebné prehodnotiť tieto spätné analýzy, ako aj jednotlivé prípady. Perspektívne randomizované štúdie sa tu neočakávajú.

V prípade komorových arytmií so štrukturálnym ochorením srdca by sa mal uložiť zákaz súťaže, nie však všeobecný zákaz športu.

Implantovaný defibrilátor tiež nie je kontraindikáciou pre cvičenie. Musí sa prediskutovať a rozhodnúť od prípadu k prípadu ďalšia profesionálna športová kariéra s defibrilátorom alebo srdcovými chorobami s veľkou empatiou voči športovcovi a jeho nadriadenému. To si vyžaduje rozsiahlu a intenzívnu kardiologickú podporu.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2019; 41 (7) strany 46-50