Stabilná angina pectoris - Katolícka klinika Bochum

Kardiológia má ako univerzitná nemocnica na univerzite v Ruhr Bochum najmodernejšie diagnostické a terapeutické možnosti. K dispozícii sú všetky invazívne a neinvazívne kardiologické postupy.

stabilná

  • Katolícka klinika Bochum
  • Oddelenia
  • kardiológia
  • predmetová oblasť
  • Výskum a výučba
  • Stabilná angina pectoris

Liečba stabilnej anginy pectoris

Angina pectoris (latinské zúženie hrudníka) je hlavným príznakom srdcových chorôb. Ochorenie koronárnych artérií je chronický chorobný proces v oblasti koronárnych artérií, ktorý nás sprevádza počas celého života, ale jeho rýchlosť sa líši v závislosti od prítomnosti kardiovaskulárnych rizikových faktorov (napr. Mužské pohlavie, fajčenie cigariet, diabetes mellitus, hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov) a rodinnej anamnézy.

Ochorenie koronárnych artérií, ďalej označované skratkou CHD, vedie k „ukladaniu plakov“ v koronárnych artériách. Tieto „plaky“ sú v počiatočnom štádiu vývoja veľmi tučné a bohaté na cholesterol, zloženie plakov sa časom mení, stávajú sa bohatšími na bunky a spojivové tkanivá a kalcifikácie sa objavujú v neskoršej fáze.

Koronárne tepny sú ako strom, ktorý sa rozvetvuje svojimi vetvami. Aj keď sa plaky mohli vyvinúť v ktorejkoľvek časti systému koronárnych artérií, majú tendenciu sa objavovať vo veľkých „vetvách“, najmä v oblasti vetiev. Pri lokalizácii plakov môžu tiež hrať úlohu tekuté mechanické faktory.

Dôležitým zistením bolo, že plaky sa môžu vytvárať v priebehu rokov a desaťročí bez toho, aby to muselo viesť k symptómom. S vývojom plaku sa koronárna artéria v postihnutej oblasti môže rozširovať, dá sa povedať, „kompenzačným“ spôsobom, tj. Napriek prítomnosti plakov zostáva prietok krvi nezmenený. Tento jav vysvetľuje, prečo je veľa ľudí s ICHS dlhodobo bez príznakov a diagnóza ICHS sa stanovuje až vtedy, keď dôjde ku komplikácii.

Ak je kompenzačný mechanizmus vyčerpaný, vedie zväčšenie hrúbky plaku alebo jeho hmotnosti k zvýšeniu zúženia lúmenu koronárnych ciev. Ak sa lúmen koronárnej cievy zúži o viac ako 50%, vedie fyzický stres k poruchám obehu v tej časti srdcového svalu, ktorá je príslušnou koronárnou cievou zásobovaná krvou a kyslíkom. Lokálne obmedzená porucha obehu v srdci potom vytvára „nepohodlie“, ktoré sa dá najlepšie opísať výrazmi zovretie hrudníka alebo zvieranie hrudníka - angina pectoris. Ak je koronárna artéria zúžená o viac ako 90%, objavia sa príznaky anginy pectoris aj za pokojných podmienok. Tento chorobný proces bude stabilná angina pectoris typické príznaky sú spôsobené neporušeným plakom, príznaky sú reprodukovateľné a predvídateľné po dlhšiu dobu.

Ďalším dôležitým poznatkom je, že plaky nie sú vďaka svojmu zloženiu mechanicky stabilné, ale môžu sa tiež roztrhnúť („prasknutie plaku“). Slza prebieha v smere vaskulárneho lúmenu, zložky plaku (najmä spojivové tkanivo) prichádzajú do styku s prúdiacou krvou. Krvné doštičky v tečúcej krvi okamžite reagujú na tento kontakt a zhlukujú sa alebo vytvárajú krvnú zrazeninu. Časti krvnej zrazeniny sa môžu odtrhnúť a ďalej upchávať koronárnu artériu alebo viesť k náhlemu upchatiu koronárnej artérie na mieste na úrovni prasknutého plaku. Po uzavretí koronárnej cievy postihnutý srdcový sval už nie je dostatočne zásobený krvou, začne odumierať asi po 30 minútach. Tento scenár bude akútny koronárny syndróm a s ním spojené nepríjemné pocity na hrudníku nestabilná angína pectoris zvaný pectoris. Nezvratná deštrukcia tkaniva srdcového svalu je definovaná ako akútny infarkt.

Rozdiel medzi stabilnejšie a nestabilnejšie Angina pectoris je veľmi dôležitá - posledný príznak je prejavom akútneho koronárneho syndrómu a môže sa kedykoľvek zmeniť na život ohrozujúci infarkt. Nasledujúce okolnosti sú „podozrivé“ pre prítomnosť nestabilnej anginy pectoris:

  • Nové nepríjemné pocity na hrudníku, ako je angina pectoris
  • Náhle zvýšenie intenzity alebo trvania sťažností na anginu pectoris
  • Sťažnosti na anginu pectoris, ktoré sa vyskytujú v pokoji

Ak existuje podozrenie na nestabilnú anginu pectoris, musí sa bezodkladne vykonať diagnostika v nemocnici, najlepšie v špecializovanom zariadení, ako je napríklad oddelenie bolesti na hrudníku (ambulancia zármutku).

Príznaky anginy pectoris

Angina pectoris sa môže prejavovať veľmi variabilne, čo sa týka lokalizácie aj symptómov (obrázok 1). Asi v 70% prípadov sa cíti za hrudnou kosťou (retrosternálne), asi v 30% prípadov sa príznaky prejavia v ľavej ruke. Cítia sa ale aj iné lokalizácie, napríklad ľavá alebo pravá hrudník, v krku, v žalúdočnej jamke alebo medzi dvoma lopatkami. Mnoho pacientov nevníma angínu pectoris ako „silnú bolesť“, možno príznaky ako „pocit útlaku, tlak na hrudníku, silný tlak, mráz okolo hrudníka“ sú pravdepodobnejšie. Sťažnosti nie sú včasné, ale skôr „ploché“, nemôžu byť vyvolané tlakom na rebrá. Angina pectoris je často sprevádzaná pocitom úzkosti a vagovými príznakmi, ako je nevoľnosť, vracanie, potenie alebo príznakmi akútnej čerpacej slabosti srdca, ako je dýchavičnosť.

Dôležitým rozlišovacím znakom od príznakov srdcového infarktu je to, že stabilná angina pectoris je úplne reverzibilná v priebehu niekoľkých minút v pokojových podmienkach alebo po podaní liekov obsahujúcich nitro (nitrosprej alebo nitro kapsuly). Ak príznaky anginy pectoris trvajú dlhšie ako 20 minút, musí sa zvážiť infarkt.

Klasifikácia anginy pectoris na „typickú, atypickú a nekardiálnu“ sa ukázala ako klinicky užitočná:

Typická angina pectoris

  • retrosternálny tlak alebo tesnosť
  • vyskytujúce sa pod fyzickým alebo emocionálnym stresom
  • úplne reverzibilné po odpočinku alebo podaní dusičnanov

Atypická angina pectoris

  • uplatňujú sa iba dve z kritérií

Podozrenie na nekardiálnu bolesť na hrudníku

  • uplatňuje sa iba jedno alebo žiadne kritérium

Je dôležité spomenúť, že atypická angina pectoris je pozorovaná častejšie u jednotlivých skupín pacientov, napríklad u žien alebo u pacientov s diabetickou neuropatiou.

Diagnostika stabilnej anginy pectoris

Diagnostický postup veľmi závisí od toho, či existuje rizikový profil pre ICHS alebo či je známe, či existuje typická alebo atypická angina pectoris, a od veku a pohlavia dotknutého pacienta. V niektorých prípadoch je pravdepodobnosť stabilnej anginy pectoris v dôsledku ochorenia koronárnych artérií taká vysoká, že nie sú potrebné ďalšie diagnostické testy na „preukázanie“ klinickej diagnózy. Tento názor by mal byť ilustrovaný na príklade: Ak sa 65-ročný muž so známymi kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi, ako je vysoký krvný tlak a fajčenie cigariet, sťažuje na typické príznaky anginy pectoris, je štatistická pravdepodobnosť, že je v skutočnosti prítomná angína pectoris spojená s CHD, vyššia ako 95%! Táto pravdepodobnosť je taká vysoká, že ďalšie záťažové testy na detekciu ICHS sú nadbytočné alebo dokonca v najhoršom prípade môžu priniesť mätúce výsledky. V takom prípade je možné terapiu zahájiť okamžite. Prípad je úplne iný, keď sa 55-ročný muž sťažuje na atypické sťažnosti bez známych rizikových faktorov, tu je pravdepodobnosť predbežného testu na ICHS okolo 45%, takže by bola užitočná ďalšia diagnostika.

Diagnostický „arzenál“ na detekciu/vylúčenie srdcovej ischémie je dobre zásobený - v zásade sa zobrazovacie postupy, vďaka ktorým sú plaky v oblasti koronárnych artérií „viditeľné“, dajú odlíšiť od vyšetrení, ktoré skúmajú dôsledky stenózy koronárnych plakov - teda porúch obehu v srdci - zastupujú priamo alebo nepriamo. Všetky vyšetrovacie techniky majú spoločné to, že nie sú stopercentne spoľahlivé. Názor, že jedna technika je „lepšia“ ako iná, je tiež nesprávny. V závislosti od pravdepodobnosti predbežného testu, presnej otázky, aktuálnych symptómov a faktorov špecifických pre pacienta vyberie kardiológ „vhodnú“ techniku ​​vyšetrenia a niekedy sa rôzne techniky navzájom kombinujú.

Diagnostické techniky na detekciu stenóznej CAD

Reprezentácia koronárnych plakov alebo zúženie lúmenu

  • Viacriadkový počítačový tomogram
  • Tomografia elektrónovým lúčom
  • Srdcový katéter
  • Intrakoronárny ultrazvuk (IVUS)

Dôkazy o nedostatočnej perfúzii

  • Cvičenie EKG
  • Stresová echokardiografia
  • Techniky nukleárnej medicíny (SPECT)
  • Stresové magnetické rezonančné zobrazovanie (stresová NMR)
  • Pozitrónová emisná tomografia (PET)
  • Intrakoronárne meranie tlaku

Liečba stabilnej anginy pectoris

Terapia stabilnej anginy pectoris sleduje v zásade dva ciele: zbavenie sa symptómov a prevenciu komplikácií (akútny koronárny syndróm) v súvislosti so základným ochorením ICHS. K dispozícii máme veľa možností (obrázok 2). Pred otvorením tohto arzenálu by sa však mali identifikovať a liečiť sprievodné ochorenia, ktoré môžu komplikovať príznaky anginy pectoris - patria sem predovšetkým anémia, zle kontrolovaný krvný tlak a hyperaktívna štítna žľaza (hypertyreóza).

Základom antiischemickej liečby je stále liečba nitrátmi, ß-blokátormi alebo dlhodobo pôsobiacimi antagonistami vápnika, samostatne alebo v kombinácii. Metaanalýzy viac ako 90 randomizovaných štúdií nepreukázali žiadnu výhodu ß-blokátorov oproti antagonistom vápnika, porovnávacích štúdií s dusičnanmi je príliš málo na to, aby preukázali výhodu oproti dusičnanom. Americká a európska kardiologická spoločnosť napriek tomu uprednostňujú ß-blokátory ako liečivo prvej voľby v liečbe stabilnej anginy pectoris.

Ďalším základným kameňom v liečbe stabilnej anginy pectoris sú opatrenia na potlačenie progresie základného ochorenia ICHS. Triedy látok a opatrenia (vrátane zdravej výživy, fitnes/športu, chudnutia) sú na obrázku 2 zhrnuté ako „vazoprotektívna terapia“. Početné štúdie preukázali, že všetky tieto terapie znižujú výskyt kardiovaskulárnych komplikácií (akútny koronárny syndróm, infarkt myokardu)., Smrť na infarkt) sa môže výrazne znížiť. „Cieľová hladina LDL cholesterolu v krvi“ by mala byť pod 100 mg/dl u pacientov s ICHS so stabilnou angínou pektoris a dokonca pod 70 mg/dl za prítomnosti viacerých rizikových faktorov.

Okrem týchto základných liekov bola vyvinutá celá rada nových látok s novými účinnými látkami, z ktorých niektoré sú už dostupné v nemeckých obchodoch (napr. Ivabradin = Procoralan®; Molsidomin = Corvaton®). Nechcem každú novú látku podrobne predstavovať, skôr zhrniem, že nové látky v podstate zvyšujú únosnosť srdca z metabolickej, menej hemodynamickej stránky a tým znižujú záchvaty anginy pectoris.

Ak sa pomocou liekov nedajú dosiahnuť žiadne príznaky, sú zásahy užitočné a až potom indikované. Máme možnosť perkutánnej transluminálnej angioplastiky (PTCA, „balónový katéter“, v angloamerickom jazyku sa často označuje aj ako PCI) a operácie bypassu aortokoronárnych ciev (ACVB; „V“ je trochu zavádzajúce, pretože je čoraz viac arteriálna. Namiesto žilného materiálu je možné použiť štepy). Pacienti s ochorením 1 alebo 2 koronárnych artérií (tj. 1 alebo 2 veľké koronárne artérie sú chorí) sú obvykle liečení PTCA v laboratóriu srdcového katétra, pacienti s 3 vaskulárnym ochorením alebo léziami na ľavom hlavnom kmeni sú obvykle podrobení operácii ACVB. Túto klasifikáciu však netreba brať veľmi striktne, pretože z rôznych dôvodov sa robia výnimky: napr. Jediný arteriálny bypass môže byť užitočný aj pri 1 vaskulárnom ochorení alebo sa jediná stenóza na ľavom hlavnom kmeni rozšíri v laboratóriu srdcovej katetrizácie.

V súčasnosti sa skúmajú ďalšie intervenčné techniky, pri ktorých sa perkutánne vytvára umelý skrat z koronárnej cievy do koronárnej žily a oblasť srdca sa perfunduje retrográdne, takpovediac prostredníctvom koronárnych žíl (PICVA perkutánna in situ koronárna venózna arterializácia). V ďalšom prístupe je skrat umelo vytvorený pred a po koronárnej stenóze, aby sa krvi „obišla“ stenóza (PICAB perkutánny in situ bypass koronárnych artérií). Tieto postupy sú stále klinicko-experimentálne, miera komplikácií je vysoká, takže zatiaľ nie je možné predvídať, či si tieto techniky nájdu cestu v každodennej klinickej praxi.

Avšak iné techniky už opustili experimentálnu fázu a boli testované viac-menej za klinických podmienok. Tieto postupy sa pohybujú od endoskopickej sympatektómie po intrakoronárne použitie kmeňových buniek alebo rastových faktorov alebo po transmyokardiálnu (TMR) alebo perkutánnu laserovú (PMR) revaskularizáciu. Predtým, ako sa niektoré techniky klinicky rozšírili, sú to napr. B. v prípade TMR/PMR boli prerušené, alebo sú sledované iba v jednotlivých prípadoch na celom svete. Pretože tieto techniky vyžadujú na pochopenie veľmi špeciálne vedomosti, odporúčam zainteresovaného čitateľa literatúre.

Autor: Univ.-Prof. DR. med. Andreas Mügge, kardiologické centrum kliník Ruhr University Bochum, nemocnica sv. Josefa a kliniky BG Bergmannsheil

Ďalšie čítanie

Všeobecná angina pectoris

Abrams J. Chronická stabilná angína pectoris. New England Journal of Medicine 2005; 352: 2524-2533

Ben-Dor I, Battler A. Liečba stabilnej angíny pectoris. SRDCE 2007; 93: 868-874

Fraker TD, Fihn SD. 2007 Chronická angína zameraná na aktualizáciu pokynov ACC/AHA 2002 pre liečbu pacientov s chronickou stabilnou angínou. Circulation 2007; 116: 2762-2772

Fox K a kol. Pokyny pre liečbu pacientov s chronickou stabilnou angínou pektoris: zhrnutie; pracovná skupina pre riadenie stabilnej anginy pectoris Európskej kardiologickej spoločnosti. European Heart Journal 2006; 27: 1341-1481

Špeciálne techniky

Pohár J, Aroara R. Transmyokardiálna revaskularizácia: nebezpečenstvo a potenciál. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2007; 12: 44-53

Stritesky M. a kol., Endoskopická hrudná sympatektómia - jej účinok pri liečbe refraktérnej anginy pectoris. Interaktívna kardiovaskulárna a hrudná chirurgia 200; 5: 464-468

Manchanda A, Soran O. Vylepšená vonkajšia antikoncepcia a ďalšie smerovanie: krok nad rámec lekárskeho manažmentu u pacientov s anginou pectoris a zlyhaním tepla. Journal of the American College of Cardiology 2007; 50: 1523-1531

De Vries J a kol. Stimulácia miechy pri ischemickej chorobe srdca a ochoreniach periférnych ciev. Advances Tech Stand Neurosurg 2007; 32: 63-8