Stenóza aortálnej chlopne - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Autor: DR. med. S. Leah Schröder-Bergmann

altmeyersova

Posledná aktualizácia: 6. mája 2020

Synonymá

definícia

V prípade stenózy aortálnej chlopne srdcová chlopňa rastie spoločne. Výsledné obmedzenie pohyblivosti vedie k zmenšeniu oblasti otvárania chlopní a s tým spojenej k prekážke prietoku krvi vpred (Herold 2018/Anschütz 1974).

Klasifikácia

V závislosti od lokalizácie stenózy sa AS delí na:

  • ak dôjde k zúženiu na úrovni chlopne, hovoríme o ventilovom AS
  • ak dôjde k zúženiu pod aortálnou chlopňou z subvalvulárneho AS
  • ak dôjde k zúženiu nad aortálnou chlopňou z supravalvulárneho AS

Vrodené stenózy aorty sa môžu vyskytovať vo všetkých 3 formách získaných takmer výlučne ako chlopňová forma (Gieretz 2010).

Zaujímavé tiež

Epidermálny rastový faktor, skrátene EGF, je mitogénny 6-kDa peptidový rastový faktor, ktorý je známy ako wic.

Výskyt/epidemiológia

Stenóza aortálnej chlopne (AS) je najbežnejším vitiom v Európe a tiež v Severnej Amerike a predstavuje 43% všetkých chýb srdcovej chlopne (Herold 2018). 80% choroby postihuje mužov (Bob 2001).

Pacienti vo veku od 16 do 65 rokov majú zvyčajne vrodenú bikuspidálnu aortálnu chlopňu, zatiaľ čo starší pacienti majú väčšinou trikuspidálnu aortálnu chlopňu so stenózami a kalcifikáciami (Krakau 2005). Asi 4% z tých, ktorí majú viac ako 75 rokov, sú postihnutí AS (Pinger 2019).

Etiopatogenéza

Patofyziologicky možno v AS nájsť tieto zmeny: Tlakové zaťaženie ľavej komory vedie ku koncentrickej hypertrofii. To však nemusí byť vždy prítomné. Na začiatku je ľavá komora stále schopná prekonať tlakový gradient na chlopni a môže tak udržiavať srdcový výdaj (CO). V prípade progresívnych príznakov sa obvykle primárne vyskytuje diastolická dysfunkcia s pľúcnou kongesciou. Hypertrofia ľavej komory zvyšuje potrebu kyslíka v srdcových svaloch. Napätie steny komory sa zvyšuje a ovplyvňuje prietok krvi subendokardom. Okrem toho môže dôjsť k nesprávnej reakcii baroreceptorov ľavej komory, ktoré spôsobujú periférnu vazodilatáciu (Herold 2018).

Príčiny stenózy aortálnej chlopne sú:

  • Degeneratívne zmeny v dôsledku kalcifikácie: V priemyselných krajinách je dnes kalcifikácia najčastejšou príčinou AS u starších ľudí> 70 rokov s približne 50%. Pri bikuspidálnej aortálnej chlopni sa stenóza vyvíja skôr (obvykle je nutný chirurgický zákrok medzi 50. a 70. rokom života), pri trikuspidálnej chlopni až neskôr vo veku od 70 do 90 rokov.
  • Vrodená stenóza aorty: Mladší dospelí majú často vrodenú stenózu aorty. Jedná sa väčšinou o bikuspidálnu chlopňu.
  • Subvalvulárna alebo supravalvulárna vrodená stenóza aortálnej chlopne (veľmi zriedkavé, napr. Williams-Beurenov syndróm)
  • Zápalové procesy: Zápaly rôznej etiológie vedú k zhrubnutiu chlopní vrecka a k zovretiu komisúr, ktoré v ďalšom priebehu spôsobujú kalcifikáciu. Stenóza sa zvyčajne kombinuje s nedostatočnosťou aortálnej chlopne. Okrem toho často dochádza k zmenám v mitrálnej chlopni, ale táto príčina sa zriedka nachádza v priemyselných krajinách vďaka dôslednej antibióze.
  • Z. po Rádiu (Kasper 2015)

Klinický obraz

Podľa Schulera (2017) je priebeh AS rozdelený do 4 etáp:

  1. Štádium A: skleróza trikuspidálnej chlopne alebo prítomnosť bikuspidálnej chlopne
  2. Štádium B (tiež sa nazýva progresívna stenóza aortálnej chlopne): na echokardiograme bola zistená mierna až stredne ťažká stenóza
  3. Štádium C: Existuje hemodynamicky závažný AS, ale bez príznakov
  4. Fáza D: Existuje hemodynamicky závažný AS so symptómami

U zdravých dospelých je veľkosť otváracej plochy medzi 2,6 - 3,5 cm². Pred hemodynamickým účinkom musí byť oblasť otvoru symptomatická na 40 mmHg. Táto konštelácia sa zvyčajne vyskytuje iba v 6. až 8. dekáde života. U pacientov s bikuspidálnou aortálnou chlopňou sa príznaky vyvíjajú asi o 10-20 rokov skôr (Pinger 2019).

Medzi takzvané kardinálne príznaky patria (Kasper 2015):

  • Cvičte dýchavičnosť
  • anginálne ťažkosti
  • Synkopa

Zvyšujúca sa pľúcna kongescia vedie k:

  • Zníženie výkonu
  • Dýchavičnosť.

Obmedzením toku subendokardu v dôsledku hypertrofie komôr na:

Z dôvodu nesprávnej reakcie baroreceptorov ľavej komory na:

  • závrat
  • Synkopa.

  • Srdcové arytmie
  • Náhla srdcová smrť počas cvičenia (vyskytuje sa takmer iba u symptomatických pacientov).

Zobrazovanie

Pokiaľ je AS v kompenzovanom štádiu, srdce je rádiologicky v poriadku. Podľa Pingera (2019) k nasledujúcemu dochádza až po vývoji dekompenzácie:

  • Zväčšenie ľavého srdca zväčšením ľavej komory
  • Známky pľúcnej kongescie počas dekompenzácie
  • Dôkaz vápenca
  • vo ventilovej AS poststenotická dilatácia stúpajúcej aorty
  • zaoblený vrchol (konfigurácia aorty)
  • v ďalšom priebehu rozšírenie ľavej predsiene
  • prípadne mitrálna konfigurácia so zapojením mitrálnej chlopne (sekundárna mitrálna regurgitácia)

Anatómia a funkcia srdca sa dá dobre vyhodnotiť na MRI. Možno určiť aj nasledujúce hodnoty:

  • Cyanóza, bledosť je menej častá (Pinger 2019)
  • Pulsus tardus et parvus (typický príznak, ale zriedkavo sa vyskytujúci, najmä u starších pacientov)
  • Šok srdcového vrcholu sa rozšíril a zdvihol (podľa Pinger [2019] tiež posunutý doľava)
  • systolické bzučanie nad aortou a do karotidy

Auskultácia: Hlavným príznakom stenózy aortálnej chlopne je a

  • vretenovitý drsný systolický
    • Bodové maximum v 2. ICR vpravo parasternálne
    • s prenosom na karotidy
    • oddelené od 1. srdcového zvuku
    • čím silnejšia je stenóza, tým viac sa maximum hluku posúva do neskorej systoly
  • skoré kliknutie na systolickú ejekciu (toto chýba, keď je ventil nepohyblivý)
  • Útlm aortálnej časti 2. srdcového zvuku pri ťažkej stenóze
  • druhý zvuk srdca je rozdelený dychom variabilným spôsobom
  • 2. zvuk srdca môže vykazovať paradoxné rozdelenie pri ťažkej stenóze
  • Diastolická so sprievodnou nedostatočnosťou aortálnej chlopne

Zmeny sa v EKG nachádzajú iba zo stenózy vyššieho stupňa. Príznaky hypertrofie však môžu chýbať aj pri závažnom AS.

  • Typ odkazu
  • Známky ľavej hypertrofie (Sokolow-Lyonov index: SV1 + RV5 alebo RV6> 3,5 mV)
  • T- negativita zanechala prekordiálny V4-6 ako znak hypertrofie tlaku

Stresové EKG (Pinger 2019):

V prípade stenózy aortálnej chlopne nie je možné na diagnostiku CAD použiť cvičebné EKG. Slúži iba na potvrdenie podozrení na príznaky nezávislé od stresu.

U pacientov s jasnými príznakmi AS nie je indikácia na vykonanie stresového EKG.

Hodnota BNP hrá významnú úlohu z hľadiska očakávanej dĺžky života (prognóza je uvedená nižšie), a mala by sa preto stanoviť v laboratóriu (Pinger 2019).
Magnetická rezonancia

V prípade stenóz sa stanoví takzvaný tlakový gradient echokardiografiou. Pre aortálnu chlopňu platí toto:

  • tlakový gradient závisí tak od čerpacej funkcie komory, ako aj od oblasti otvárania ventilu (Herold 2018).

Jednotlivé kroky vyšetrenia (Pinger 2019):

  • Kvantifikácia stenózy pomocou maximálneho okamžitého a stredného tlakového gradientu nad ventilom (maximálny okamžitý a stredný tlakový gradient sa počíta z nameranej maximálnej alebo strednej rýchlosti prúdenia pomocou upravenej Bernoulliho rovnice [Pinger 2019]).
  • Výpočet oblasti otvárania klapky (tu sú 3 rôzne možnosti:
    • 1. pomocou rovnice spojitosti (A1 x V1 = A2 x V2)
    • 2. transtorakálnou planimetriou
    • 3. transesofageálnou planimetriou
  • Meranie veľkosti všetkých predsiení a komôr (závažná stenóza je možná aj pri absencii hypertrofie (Pinger 2019)
  • Posúdenie možnej účasti ďalších ventilov
  • mali by sa odhadnúť tlakové pomery v malom okruhu
  • maximálna rýchlosť prúdenia, stredný gradient a oblasť otvárania ventilu (KÖF) by sa mali uvádzať vždy (Pinger 2019)

Osobitná pozornosť by sa mala venovať týmto zisteniam:

  • Anomálie vreciek (dvoj- alebo trojcípý systém)
  • kalcifikované alebo fibroticky zosilnené vrecká aortálnej chlopne
  • pri vápenatej AS je menšia separácia ventilov
  • ak je ventil len mierne vápenatý, môžu mať vrecká počas systoly klenutú kupolovitú polohu
  • koncentrická hypertrofia ľavej komory
  • Detekcia súčasne existujúcej nedostatočnosti aortálnej chlopne v dôsledku refluxu farebného Dopplera
  • Akákoľvek dilatácia stúpajúcej aorty (zvyčajne sa vyskytuje v súvislosti s dvojcípou chlopňou)

Závažnosť stenózy sa klasifikuje ako nízka, stredná alebo vysoká v závislosti od oblasti otvoru chlopne a gradientov nad chlopňou (Herold 2018).

  • KÖF> 1,5 cm²
  • stredný tlakový gradient 40 mmHg
  • maximálna rýchlosť prúdenia je> 4,0 m/s (u pacientov s normálnym transvalvulárnym prietokom alebo normálnym srdcovým výdajom)
  • Pomer rýchlosti 40 rokov
  • Prítomnosť najmenej jedného kardiovaskulárneho rizikového faktora
  • sekundárna mitrálna regurgitácia na vyhodnotenie

Indikáciu retrográdneho sondovania aortálnej chlopne je potrebné robiť opatrne, pretože riziko embólie môže byť až 22% (Omran 2003).

Manometria: Pri meraní tlaku by sa mal vypočítať systolický (vrchol-vrchol) a stredný gradient cez ventil (meraný medzi ľavou komorou a aortou) a oblasťou otvoru ventilu.

  • Gradient peak-to-peak: predstavuje tlakový rozdiel medzi maximálnym systolickým tlakom v ľavej komore a maximálnym systolickým tlakom aorty. Nie je možné ho presne merať pomocou Dopplerovej sonografie, pretože vrcholy neexistujú súčasne, a preto nie je možné merať rozdiel tlakov je.
  • Maximálny okamžitý gradient: Rozumie sa tým súčasný maximálny tlakový rozdiel medzi systolickým tlakom v ľavej komore a systolickým aortálnym tlakom. Meria sa to pri súčasnej registrácii.
  • Stredný gradient: Pod stredným gradientom sa rozumie integrálna oblasť medzi tlakovou krivkou ľavej komory a krivkou aortálneho tlaku, tiež so súčasnou registráciou.

Gradient závisí od stupňa stenózy, ale aj od prietoku krvi cez chlopňu, a teda od srdcového výdaja. V prípade obmedzenej funkcie komôr je nízky gradient, ale stále môže byť prítomná príslušná stenóza. Dôležitú úlohu tu zohráva oblasť otvárania klapiek (KÖF). Môže sa vypočítať pomocou Gorlinovho vzorca.

Klasifikácia AS nie je v literatúre jednotná (Herold 2018).

Odstupňovanie závažnosti AS podľa tlakového gradientu (Krakau 2005):

Klasifikácia stupňa závažnosti podľa oblasti otvoru ventilu (Krakau 2005):

  • mierne:> 1,5 cm²
  • stredná 0,8 - 1,5 cm²
  • silné 0,4-0,7 cm²
  • kritická 4,0 m/s

„Nízko-gradientná“ stenóza aortálnej chlopne

Stenóza aortálnej chlopne s „nízkym gradientom“ predstavuje pre skúšajúceho osobitnú výzvu z hľadiska závažnosti AS, a teda aj pre optimálnu liečbu.

Nízky prietok v kombinácii s nízkym gradientom môže byť výsledkom systolickej a diastolickej dysfunkcie pri stenóze aortálnej chlopne vysokého stupňa a tiež dôsledkom strednej stenózy v súvislosti s nevalvulárnou príčinou (takzvaná stenóza pseudoaortálnej chlopne). Pretože náhrada aortálnej chlopne by prospela iba pacientom v prvej skupine, je potrebné rozlišovať medzi týmito dvoma príčinami (Herrmann 2013).

Pacienti s pseudoortálnou stenózou chlopne, ktorej príčinou je dilatačná kardiomyopatia, by nemali úžitok z chirurgickej náhrady chlopne, ale náhrada chlopne je spojená s vysokou úmrtnosťou v tejto skupine pacientov. Preto je diferenciácia medzi pseudostenózou a ťažkou stenózou aortálnej chlopne rozhodujúca pre ďalšie terapeutické následky. To sa robí intervenčným zvýšením nízkeho prietoku, ktorý sa vykonáva stresovou echokardiografiou s dobutamínom. Pri pseudostenóze dochádza iba k minimálnemu zvýšeniu transvalvulárneho gradientu so zväčšením veľkosti efektívnej plochy ústia (EOA: plocha účinného otvoru).

V prípade fixnej ​​stenózy aortálnej chlopne naopak vedie zdvihový objem súvisiaci s katecholamínom k ​​zvýšeniu transvalvulárneho gradientu s konštantnou oblasťou otvárania chlopne.