Takto pri hodnotení bodujú ľudia, ktorí potrebujú starostlivosť
- Služby poskytované v rámci poistenia dlhodobej starostlivosti závisia od stanoviska lekárskej služby zdravotného poistenia (MDK).
MDK vlani preskúmala 1,6 milióna ľudí. Asi 110 000 proti rozhodnutiu podalo námietku, pretože im nebola poskytnutá určitá starostlivosť alebo bol odmietnutý upgrade.
Je vhodné zostaviť pre odhadcu zoznam, z ktorého je zrejmé, ktorá pomoc sa musí v akom čase poskytnúť.
Služby poskytované v rámci poistenia dlhodobej starostlivosti závisia od názoru lekárskej služby. Ale to je jedna z vecí: proces hodnotenia je zložitý, veľa ľudí, ktorí potrebujú starostlivosť a ich príbuzní, nie sú na to pripravení a odhadcovia rýchlo dostanú predstavu. Nakoniec často dôjde k výsledku, ktorý spôsobí, že sa potreba starostlivosti bude javiť menšia ako tá, ktorá je.
Úroveň ošetrovateľskej starostlivosti vyplýva z hodnotiacich bodov, ktoré odborník priraďuje k celkovo 64 kritériám. Kritériá sú rozdelené do šiestich tematických oblastí, „modulov hodnotiaceho nástroja“. Dotknuté osoby môžu zabrániť zanedbávaniu bodov, ak poznajú moduly a schému hodnotenia. „Jeden bod viac alebo menej v jednom alebo v druhom individuálnom kritériu môže byť rozhodujúci,“ zdôrazňuje v rozhovore Daniela Hubloher zo spotrebiteľského centra Hessen (pozri časť 6).
Otázka prípravy
S druhým zákonom o posilnení dlhodobej starostlivosti, ktorý vstúpil do platnosti v januári 2017, a s tým spojeným novým procesom posudzovania, dostáva dávky poistenia dlhodobej starostlivosti viac ľudí ako doteraz. Reforma bude prospešná predovšetkým pre ľudí s duševnými chorobami alebo demenciou.
Lekárska služba zdravotného poistenia (MDK) zaznamenala v roku 2017 v porovnaní s predchádzajúcim rokom nárast o viac ako 300 000 poberateľov. Takmer 1,6 milióna poistencov - počiatočné žiadosti plus žiadosti o modernizáciu - posúdil pomocou nového postupu. Podľa MDK nedostalo 12,7 percenta žiadny stupeň starostlivosti. Úrovne starostlivosti 1 až 5 boli ocenené 17,3, 29,1, 22,3, 12,9 a 5,8 percenta. Podiel rozporov proti rozhodnutiu bol 6,8 percenta.
Lekárska služba súkromného zdravotného poistenia Medicproof vydala v minulom roku viac ako 172 000 správ o starostlivosti - čo je nárast o dobrých sedem percent v porovnaní s rokom 2016. Viac ako 77 000 z nich boli prvotné správy s použitím nového postupu. Asi 7 000 (deväť percent) nepreukázalo žiadny stupeň starostlivosti. Spoločnosť Medicproof oznámila, že boli vznesené námietky proti približne piatim percentám všetkých hodnotiacich správ.
Pri praxi hodnotenia sa vznieti kritika. Poradcovia v súkromnej starostlivosti hovoria o mnohých nesprávnych hláseniach. Podávajú správy o odborníkoch, ktorí sú pod veľkým časovým tlakom a počas domácej návštevy nekladú dostatok otázok. Hovoríte, že nezrovnalosti v ratingoch často zostávajú nespochybniteľné a že veľký počet postihnutých sa vyhýba námietkovému konaniu.
Kedy čelia lekárske služby rozporom?
Hlavným dôvodom je, že ľudia, ktorí potrebujú starostlivosť, „pri návšteve svojich domovov neposkytujú všetky potrebné informácie o svojej podpore a pomoci,“ vysvetľuje lekárska služba Ústredného združenia zdravotných poisťovní (MDS). „V rámci následnej kontroly sa potom príbuzní skontaktujú s MDK a predložia dokumenty, ktoré môžu viesť k odlišnému hodnoteniu stupňa starostlivosti.“
Lekárske služby a ďalší odborníci radia uchádzačom pripraviť sa na hodnotenie. Pri vymenovaní nejde primárne o to, s čím je niekto vážne chorý, ale o následky, ktoré majú choroby z hľadiska starostlivosti. Odborníkovi by sa malo podrobne ukázať, čo sa už v každodennom živote bez pomoci nedá dosiahnuť.
Je dôležité, aby bol prítomný príbuzný alebo zamestnanec ošetrovateľskej služby. Je to tak preto, lebo pre niektoré kritériá je nevyhnutná anamnéza tretej strany. Napríklad na otázku, či má daná osoba mentálne alebo psychologické obmedzenia. Alebo či v noci vstane z postele a treba ho priviesť späť.
Príbuzní alebo opatrovatelia môžu tiež lepšie popísať, ako veľmi sa ich stav mení v priebehu dňa alebo zo dňa na deň. A ak je to potrebné, môžu dať informácie, ktoré si ľudia, ktorí potrebujú starostlivosť, poskytnúť, do správneho svetla. Nikto nerád pripúšťa, že už nemôže ísť sám na toaletu.
- Tip Biallo: Zostavte zoznam pre recenzenta, z ktorého je zrejmé, ktorá pomoc musí byť poskytnutá a kedy v daný deň. Pomoc so vstávaním, umývaním, obliekaním, jedením a pitím, sprevádzanie lekárom, psychická podpora - všetky tieto položky by mali byť na tomto zozname. Mali by ste mať pripravené aj kópie lekárskych listov, certifikátov, liekov a terapeutických plánov. A všimnite si, ktoré technické pomôcky sa používajú, napríklad to, či je potrebné použiť rolátor, toaletné kreslo alebo vstupné pomôcky pre vaňu alebo sprchu.
To sa počíta pre odhadcu
Doma, v domovoch dôchodcov alebo v opatrovateľských domoch - to je vždy momentka. Počas svojej návštevy dostanú zamestnanci lekárskej služby predstavu o tom, do akej miery sa niekto dokáže vyrovnať samostatne a akú pomoc potrebuje. Na to nepotrebujete viac ako hodinu. Obrázok je tvorený šiestimi čiastkovými obrázkami, „modulmi hodnotiaceho prístroja“. Tieto moduly sú podložené bodovou schémou. Čím nižšia je miera nezávislosti, tým viac bodov získava lekárska služba. Toto znázorňujú moduly:
Mobilita: Hodnotiteľ si cení fyzickú silu, rovnováhu a koordináciu pohybov. Skúma, či osoba v núdzi môže nezávisle zmeniť svoje držanie tela a pohybovať sa v domácom prostredí. Kontrolný zoznam obsahuje päť kritérií, ako napríklad „zmena polohy v posteli“, „presun“ a „lezenie po schodoch“.
Pre každé kritérium posudzovateľ rozhodne, či ho dotknutá osoba spĺňa „nezávisle“ (0 bodov), „prevažne nezávisle“ (1 bod), „prevažne závisle“ (2 body) alebo „závisle“ (3 body). Záverom je, že sa môže spojiť 15 takzvaných jednotlivých bodov (pozri časť 3: Od bodovania po úroveň starostlivosti).
Kognitívne a komunikačné schopnosti: Tento modul sa zameriava na schopnosť myslieť, vnímať a pamätať si. Okrem toho sa zaznamenáva schopnosť artikulovať. Odborník dodržiava jedenásť kritérií. Napríklad objasňuje, ako sú veci z hľadiska času a miesta, či dotknutá osoba rozumie výzvam, môže sa zúčastňovať rozhovorov a či je schopná rozhodovať v každodennom živote.
V každom prípade sa hodnotí, či je schopnosť „prítomná/neznehodnotená“ (0 bodov), „zväčša prítomná“ (1 bod), „iba mierne prítomná“ (2 body) alebo „neprítomná“ (3 body). Je možné 33 jednotlivých bodov.
Správanie a psychologické problémy: Zamestnanec lekárskej služby sa pýta na akékoľvek problémy duševného zdravia, ktoré si vyžadujú podporu. V module je uvedených 13 kritérií. Patria sem napríklad nočný nepokoj, sebapoškodzovacie správanie, verbálna a fyzická agresia voči ostatným, bludy a apatia.
Ide o to, ako často sa to stáva. Hodnotenie je založené na: „nikdy alebo veľmi zriedka“ (0 bodov), „jedenkrát až trikrát do dvoch týždňov“ (1 bod), „dvakrát až niekoľkokrát týždenne“ (3 body) a „denne“ (5 bodov). Môže byť udelených najviac 65 jednotlivých bodov.
Sebestačnosť: Na jednej strane tento modul obsahuje otázky týkajúce sa základnej starostlivosti. O tom, koľko podpory potrebuje osoba, ktorá potrebuje starostlivosť, pri umývaní, obliekaní a vyzliekaní. Na druhej strane si kladieme otázky o tom, aký je nezávislý, pokiaľ ide o stravovanie a pitie, ako aj o zdržanlivosť. Môže krájať jedlo, nalievať vodu do pohára? Zvládne v prípade potreby močový katéter?
Schéma hodnotenia je diferencovanejšia ako v prípade prvých troch modulov: „Nezávislý“ znamená žiadny bod, „prevažne nezávislý“ vedie k jednému až trom bodom, „prevažne závislý“ k dvom až šiestim bodom a „závislý“ k trom až deviatim bodom . K dispozícii je celkovo 13 kritérií, v krajnom prípade 54 jednotlivých bodov.
Vyrovnávanie sa s chorobami alebo požiadavkami a stresmi spojenými s liečbou a ich nezávislé zvládanie: Lieky, injekcie, zmeny obväzu, manipulácia s okuliarmi, načúvacími prístrojmi a protézami, meranie hladiny cukru v krvi, teploty alebo rovnováhy tekutín - také požiadavky sú popísané v module číslo 5. Hodnotiteľ sa pýta aj na návštevy lekárov a terapeutov. Chce vedieť, pri akých opatreniach potrebuje osoba, ktorá potrebuje starostlivosť, pomoc a ako často. A tiež to, či rodinný lekár predpisuje pravidlá správania, napríklad pokiaľ ide o výživu.
Modul obsahuje 16 kritérií. Relevantné sú opatrenia, ktoré sa plánujú na obdobie najmenej šiestich mesiacov. Ich hodnotenie je konkrétne: sú zhrnuté podľa ich zložitosti a rozlišuje sa, či sú potrebné hlavne denne, hlavne týždenne alebo hlavne niekoľkokrát za mesiac. Priemer sa určuje z frekvencií denných a týždenných opatrení. Toto sa hodnotí pomocou jednotlivých bodov, v každom prípade sú možné tri.
Schéma sa líši v prípade opatrení, ktoré sú splatné väčšinou niekoľkokrát mesačne: Rozhodujúcim faktorom je tu čas, ktorý stoja. Systém druhého bodu ukazuje tento čas a frekvenciu. Tento medzivýsledok sa prenesie do individuálneho bodového vyhodnotenia. Pomocou schémy je možné vypočítať až šesť jednotlivých bodov. Nakoniec existujú až tri individuálne body z posúdenia, do akej miery môže osoba, ktorá potrebuje starostlivosť, nezávisle dodržiavať diétu alebo iné pravidlá správania súvisiace s chorobami. Za tento modul dáva maximálne 15 bodov.
- Tip Biallo: V samotnom prehľade nemôžete prečítať jednotlivé body špecifické pre kritériá pre modul 5, je uvedený iba súčet jednotlivých bodov. S ostatnými modulmi je to iné. Ako sú výsledky jednotlivých bodov k dispozícii, nájdete na www.pflegestaerkungs-gesetz.de v časti „Starostlivosť od A do Z“ (B - hodnotiaci modul 5).
Dizajn každodenného života a sociálnych kontaktov: Osoba, ktorá potrebuje starostlivosť, sa sama rozhodne, či chce jesť, kúpať sa alebo ísť do postele. Môže sa zamestnať? Môže plánovať aj za deň a pamätať na schôdzky? Ako komunikujete s príbuznými, opatrovateľmi, priateľmi a známymi? Tieto a podobné otázky sú zoskupené do šiestich kritérií. Recenzent v každom prípade posúdi mieru samostatnosti a pridelí nula až tri body - spolu až 16 jednotlivých bodov.
Spolu obsahuje šesť modulov 64 kritérií. Zákonodarca ich uviedol v prílohe 1 k zákonu o sociálnom zabezpečení XI (oddiel 15): www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbxi/anlage-1.
Od bodovania po stupeň starostlivosti: Takto funguje výpočet
Poruchy, ktoré moduly odrážajú, majú rozdielny vplyv na potrebu starostlivosti. Moduly sa preto pri výpočte úrovne starostlivosti individuálne vážia. Napríklad „mobilita“ má váhu desať percent. „Sebestačnosť“ sa počíta najviac na 40 percent (pozri tabuľku 1). Na ilustráciu sú jednotlivé body prevedené na päťstupňové vážené body. Z modulov 2 a 3 sa počíta iba jeden z dvoch, a to ten, ktorý dáva najviac vážených bodov.
Výsledkom všetkých vážených bodov spolu môže byť výsledok až 100. Každý, kto v hodnotení dosiahne menej ako 12,5, nezíska známku starostlivosti. Najvyššia úroveň starostlivosti 5 je z 90 bodov (pozri tabuľku 2).
Váženie modulu
Závažnosť poškodenia nezávislosti alebo schopností