Techniky nukleárnej medicíny a príklady aplikácií

Ako liečba prebieha? Aké sú riziká?

V nukleárnej medicíne sa nádory liečia rádioaktívnymi liekmi. Lekári hovoria o liečbe rádionuklidmi. Pacient dostane rádioaktívnu látku, ktorá sa hromadí v nádore: rádioaktívne žiarenie ničí nádorové bunky zvnútra.

Okrem liečby sú špecialisti na nukleárnu medicínu zodpovední aj za vyšetrovacie postupy, pri ktorých sa používajú rádioaktívne látky. Príkladom je scintigrafia a pozitrónová emisná tomografia. Pomocou týchto metód je možné napríklad zistiť a zviditeľniť miesta rakoviny v tele.

Nasledujúci text poskytuje prehľad možných použití, postupov a vedľajších účinkov rádionuklidovej terapie. Je zameraný na pacientov, príbuzných a zainteresované strany.

Nukleárna medicína: čo sa stane s liečbou rádionuklidmi?

Pri liečbe rádionuklidmi sa do tela vstrekuje rádioaktívne liečivo nazývané rádiofarmakum. K nádorovým bunkám sa dostáva priamo krvou. Vyžarujúca látka je buď absorbovaná rakovinovými bunkami, alebo je dokuje. Tam sa rozpadne a uvoľní sa žiarenie.

Ako presne to funguje? Ako rádiofarmaká sa používajú látky, ktoré nie sú ľubovoľne distribuované v tele, ale skôr zohrávajú úlohu v metabolizme určitých tkanív, to znamená, že sú špecificky absorbované zodpovedajúcimi bunkami. Napríklad rádioaktívny jód sa dostáva hlavne do štítnej žľazy a môže sa použiť na liečbu rakoviny štítnej žľazy. Ďalšia možnosť: vyžarujúce častice sú spojené s nádorovo špecifickou protilátkou. To sa viaže na bunkový povrch rakovinových buniek a ožaruje ich zvonka.

Týmto spôsobom je možné nádor ožarovať vysokou dávkou žiarenia bez toho, aby sa viac poškodilo zdravé tkanivo.

Indikácia: Kedy je možná liečba rádionuklidmi a kedy nie?

Rádionuklidová terapia sa najčastejšie používa v

Rakovina štítnej žľazy
Kostné metastázy na úľavu od bolesti a prevenciu zlomenín kostí.

Liečba nukleárnou medicínou sa môže použiť aj na iné typy nádorov, aj keď oveľa menej často, najmä pri pokročilých ochoreniach.

Ak je liečba rádionuklidmi možná a kedy nie, mali by ste sa poradiť s ošetrujúcim lekárom.

Liečba rádionuklidmi sa nesmie používať počas tehotenstva. Opatrnosť sa odporúča aj pri dojčení: veľa žiarivých látok prechádza do materského mlieka.

Je rádionuklidová terapia možná pre ľudí so zhoršeným zdravím? Tu lekári primárne zvažujú, či sa rádionuklid môže hromadiť nielen v nádore, ale aj v už poškodených orgánoch.

Ambulantný alebo stacionár: Kedy ísť do nemocnice?

To, či je možné liečbu rádionuklidmi vykonať ambulantne alebo či musíte byť hospitalizovaní, závisí okrem iného od zvoleného lieku. Liečba pacientov s kostnými metastázami je v súčasnosti do veľkej miery možná ambulantne. Trpiaci s nádorom štítnej žľazy však musia ísť na kliniku.

Dôležitá je tu radiačná ochrana: na klinikách existujú samostatné stanice na ošetrenie vysoko rádioaktívnymi látkami. Pretože vyžarujúce látky sa tiež vylučujú z tela znova, močom a prípadne aj stolicou, je potrebné odpadovú vodu zhromažďovať osobitne. Vzduchové filtre a podtlak v miestnostiach zabraňujú úniku rádioaktívneho žiarenia.
Na oddelenia nukleárnej medicíny platia špeciálne hygienické predpisy. To môže znamenať aj to, že nesmiete brať všetko na kliniku a predovšetkým nesmiete vziať všetko späť so sebou domov. Niekedy musia byť veci uložené na klinike alebo dokonca zlikvidované, kým neprestane žiarenie. V predbežnej diskusii by malo byť objasnené, ktoré osobné veci sú povolené.

Pred liečbou: predbežná diskusia a predbežné vyšetrenia

Spravidla sa dohodnete s ošetrujúcim lekárom na predbežnej diskusii a potrebných predbežných vyšetreniach.

Lekári potrebujú všetky predchádzajúce nálezy. Ultrazvukové snímky alebo rádiologické snímky, napríklad počítačový tomogram alebo tomografia magnetickou rezonanciou alebo scintigrafia, poskytujú informácie o presnej veľkosti a umiestnení nádoru alebo distribúcii metastáz v tele.
Na výpočet dávky lieku sú dôležité aj všeobecné informácie o zdravotnom stave a údaje ako výška a hmotnosť.
Okrem toho sa zvyčajne robí krvný test, napríklad na kontrolu funkcie obličiek a pečene alebo funkcie štítnej žľazy.

Skúšobné lieky: Pacienti s rakovinou štítnej žľazy môžu už pred samotnou liečbou dostať testovaný liek: prehltnete kapsulu s veľmi malým množstvom rádioaktívneho jódu. Lekári merajú, koľko jódu si štítna žľaza uloží. Tento rádiojódový test môže byť nevyhnutný na stanovenie individuálneho množstva jódu potrebného pre skutočnú liečbu rádiojódom.

Terapia nádorov: ako funguje skutočná liečba?

Podľa aktívnej zložky a lokalizácie nádoru sa rádiofarmakum podáva buď ako kapsula, ktorú treba prehltnúť, alebo sa liek vstrekuje do žily. Liečivo je absorbované telom a do cieľového orgánu sa dostáva krvou. V určitých situáciách sa liek môže vpichovať aj do telesnej dutiny alebo kĺbu. Po príchode na miesto určenia sa rádioaktívna látka rozpadne a uvoľní žiarenie. Ako môžu odborníci v nukleárnej medicíne zabezpečiť, aby látka ožarovala predovšetkým nádor, a nie celé telo? Tu zohrávajú úlohu dva mechanizmy pôsobenia:

Príjem v nádorových bunkách: Rádiofarmakum sa k nádorovým bunkám dostáva metabolickými procesmi. Nie všetky látky sú absorbované rovnako všetkými tkanivami v tele. Napríklad jód sa obzvlášť výrazne hromadí v štítnej žľaze. Ostatné látky sa ukladajú predovšetkým v kostiach, a teda aj v kostných metastázach. Mnoho nádorov má tiež rýchlejší metabolizmus ako zdravé bunky. Preto sa ožarujúce lieky čoraz viac hromadia v nádorových bunkách. To je napríklad prípad rádiojódovej terapie jódom 131 na liečbu rakoviny štítnej žľazy alebo rádionuklidovej terapie kostných metastáz. To naopak znamená, že táto forma liečby rakoviny je možná iba pre nádory, ktoré sa objavili z tkanív s takými metabolickými zvláštnosťami.

Dokovanie na nádorových bunkách: Nie všetky rádiofarmaká sa absorbujú do buniek: iné sa viažu na určité štruktúry na povrchu nádorových buniek, napríklad na receptory, ktoré sú viac tvorené nádorovými bunkami ako zdravými bunkami. To je napríklad prípad rádioimunoterapie alebo peptidovej rádioreceptorovej terapie (PRRT). Rádioimunoterapia využíva rádioaktívne značené protilátky a PRRT rádioaktívne značené proteíny. Pre oba typy aplikácií platí toto: Môžete liečiť iba nádory, ktoré majú špeciálne vlastnosti. Iba potom môžu byť protilátky alebo iné „vhodné“ proteíny špecificky produkované proti týmto vlastnostiam a nabité rádionuklidmi.
Rádioimunoterapia aj peptidová rádioreceptorová terapia sú preto možné iba u relatívne malého počtu pacientov, napríklad u pacientov s neuroendokrinnými nádormi alebo pokročilým karcinómom prostaty, ale aj to iba v určitých chorobných situáciách.

Distribúcia krvou: Selektívna interná rádionuklidová terapia (SIRT) na liečbu rakoviny pečene a pečeňových metastáz funguje trochu inak: Tu sa rádionuklid vstrekuje do pečeňovej tepny. K nádorom, ktoré sú zvyčajne dobre zásobené krvou, sa dostáva cez cievy, hromadí sa v nich a ničí nádorové bunky a cievy, ktoré zásobujú nádor alebo metastázy. Ďalšie informácie o tejto metóde sú opísané v texte Metastázy pečene.

Radiačná ochrana v nukleárnej medicíne

Žiarenie emitované rádioaktívnou látkou, ktoré je dôležité pre terapiu, presahuje iba niekoľko milimetrov. To znamená, že nádorové bunky sú žiarením zničené, ale zdravé tkanivo je z veľkej časti ušetrené.

Keď sa však rádioaktívna látka rozpadne, uvoľní sa aj žiarenie, ktoré presahuje vlastné telo. Môže to ohroziť ďalších ľudí, s ktorými majú pacienti blízky kontakt.
Pacienti navyše rádioaktívnu látku vylučujú určitý čas stolicou, močom, potom alebo v dychu. To môže viesť k zvýšenému znečisteniu životného prostredia.

Ako dlho trvá táto hrozba?

Väčšina rádioaktívnych látok používaných v nukleárnej medicíne sa rozpadne v priebehu niekoľkých hodín alebo dní. Po ošetrení lekári pravidelne kontrolujú, koľko radiácie stále vychádza von. Z kliniky alebo odbornej praxe môžete odísť, až keď hodnota klesne pod určitú hranicu.

Čo musíte zvážiť po prepustení?

Aj po vybití sa do životného prostredia môže stále vydávať malé množstvo žiarenia. To za normálnych okolností nepredstavuje riziko pre ostatných ľudí. V závislosti od situácie lekári stále odporúčajú vyhnúť sa blízkym fyzickým kontaktom s tehotnými ženami, dojčiacimi ženami a deťmi ešte niekoľko dní.

Následky žiarenia: Aké vedľajšie účinky by mal človek očakávať?

Rádionuklidová terapia sa všeobecne považuje za pomerne dobre znášanú a s nízkymi vedľajšími účinkami. Zdravé tkanivo je napriek tomu vždy poškodené, čo môže spôsobiť zodpovedajúce príznaky.

Čo ovplyvňuje radiačný efekt a riziko vedľajších účinkov?

typ nádoru
presná lokalizácia a rozsah nádoru
vybrané rádiofarmakum a úroveň dávky žiarenia
vlastný zdravotný stav a štádium choroby

Ktoré účinky žiarenia sa môžu vyskytnúť?

Čo môžete skutočne očakávať a čo nie, je možné prediskutovať s ošetrujúcim lekárom. Vedľajšie účinky sa ako vždy vyskytujú predovšetkým tam, kde je ožarované aj zdravé tkanivo. Lekári rozlišujú medzi skorými a neskorými radiačnými účinkami. Skoré alebo akútne účinky žiarenia sa vyskytujú niekoľko dní až týždňov po liečbe. Dlhodobé účinky sa môžu prejaviť až o mesiace, roky alebo dokonca desaťročia.

U niektorých pacientov vedie liečba radiačnými liekmi k zhoršeniu tvorby krvi v kostnej dreni. Môže existovať dočasný nedostatok červených krviniek. Pretože to obmedzuje transport kyslíka v tele, ste na chvíľu fyzicky menej odolní a vyčerpaní rýchlejšie. Menej často existuje zvýšené riziko infekcie, napríklad v dôsledku dočasnej straty bielych krviniek. Ak klesne aj počet krvných doštičiek, existuje zvýšená tendencia k krvácaniu.

Všetky tieto zmeny samy o sebe po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch zmiznú. U jednotlivých pacientov však môže dôjsť k trvalému poškodeniu kostnej drene. Ako pri každom ožarovaní, aj v priebehu života sa zvyšuje riziko vzniku rakoviny krvi, leukémie. Toto riziko je vo svojej podstate nízke a má iba vedľajšiu úlohu u ľudí, ktorí sa liečia až v pokročilom veku: Z čisto štatistického hľadiska môže trvať roky a desaťročia, kým sa poškodenie prejaví. U detí a dospievajúcich je situácia trochu iná: V posledných rokoch boli pre ne vyvinuté špeciálne programy následnej starostlivosti, ktoré im umožňujú liečiť možné dlhodobé následky v neskoršom živote.

Po liečbe rádionuklidmi sa môžu vyskytnúť aj dočasné bolesti v okolí nádoru a všeobecné príznaky, ako je nevoľnosť a zvracanie.

Liečba rádionuklidmi sa nesmie používať počas tehotenstva alebo dojčenia, pretože nemožno vylúčiť, že by došlo k poškodeniu nenarodeného dieťaťa. Riziko trvalého poškodenia pohlavných žliaz v dôsledku liečby, to znamená vaječníkov u žien a semenníkov u mužov, je nízke. U mužov môže terapia ovplyvniť spermie, čo môže zriedka viesť k trvalej neschopnosti otehotnieť. U žien sa môžu vyskytnúť poruchy menštruačného cyklu, u niektorých nastáva predčasná menopauza.

Tu je niekoľko ďalších príkladov možných vedľajších účinkov liečby nukleárnou medicínou:

Pri liečbe rakoviny štítnej žľazy: Zvyšné tkanivo štítnej žľazy môže po liečbe opuchnúť a byť bolestivé. Ožarovanie rádioaktívnym jódom má iba porovnateľne krátky dosah. Napriek tomu sú možné aj vedľajšie účinky v ústach, hrdle, pažeráku a žalúdku: môžu sa zapáliť sliznice.

Čo pomáha? Bolesť, nevoľnosť a sucho v ústach môžu zmierniť lieky proti bolesti a lieky, ktoré zabraňujú nepohodliu. Antibiotiká pomáhajú pri infekciách.

Dlhodobé následky sú zriedkavé, ale nie sú vylúčené: slzné žľazy sa môžu zapáliť, slzná tekutina sa zníži, oči sú suché. Možné je aj poškodenie slinných žliaz, takzvaná xerostómia alebo sucho v ústach. Ak chýbajú sliny, je ťažké jesť a prehĺtať a sucho v ústach môže z dlhodobého hľadiska viesť k poškodeniu zubov a ďasien. Čo proti tomu pomáha, je uvedené v texte Sucho v ústach.

Pri liečbe kostných metastáz: Žiarenie môže dočasne zvýšiť bolesť v kostnom tkanive, aj keď človek lieči bolestivé metastázy. Radiačná terapia však zvyčajne zmierňuje príznaky bolesti a dovtedy pacient dostáva lieky proti bolesti.

Možné sú aj poškodenia kostnej drene s dočasnými príznakmi ako anémia, vyčerpanie, sklon ku krvácaniu alebo náchylnosť k infekcii. Pacienti, ktorí súčasne užívajú bisfosfonáty, majú zvýšené riziko takzvanej osteonekrózy čeľustí. Toto je poškodenie čeľustnej kosti. Zatiaľ nie je jasné, či liečba rádionuklidmi dodatočne zvyšuje riziko tohto možného vedľajšieho účinku bisfosfonátu alebo nie. Pacienti užívajúci tieto lieky by sa mali u svojich ošetrujúcich lekárov informovať o svojich osobných rizikách.