Tehotenstvo a pôrod Inkontinentný moč po pôrode
Lenzen-Schulte, Martina
Po dlhú dobu sa ženská inkontinencia moču považovala za problém staroby. Ale aj po tehotenstve a pôrode ňou trpí veľa žien. Existujú pre to rizikové faktory.
Inkontinencia moču nie je u mladších žien neobvyklá. Hlavnými rizikovými faktormi pre týchto pacientov sú tehotenstvo a pôrod. Ale rovnako ako tí starší, aj mladší ťažko riešia problém lekárom. Viac ako 70% žien, u ktorých sa v prvom roku po pôrode vyskytne dokonca ťažká inkontinencia, nežiada pri návšteve lekára o radu (1). Podľa záveru z tohto pozorovania by lekári mali po pôrode systematicky vyhľadávať príznaky inkontinencie (2).
Nie je jasné, či sa pacientky téme vyhýbajú z hanby, alebo preto, že si po pôrode myslia, že je to „normálne“. Môže to byť spôsobené tým, že popôrodná inkontinencia moču nie je nezvyčajná: jedna tretina tehotných žien musí počítať s tým, že po pôrode stratí nekontrolovateľný moč. Asi v polovici prípadov to možno pripísať stresovej inkontinencii; urgentná inkontinencia alebo zmiešané formy sú menej časté.
Súčasné hodnotenie Cochrane nielen potvrdzuje tento vysoký výskyt. Vyhodnotenie 46 štúdií s 10 832 účastníkmi tiež ukazuje, že rozsiahly, neselektívne ponúkaný tréning svalov panvového dna nemá takmer žiadny preventívny ani terapeutický prínos - najmä ak nie, ak začnete príliš neskoro (3): tréning panvového dna po pôrode je jednoduchý Výsledkom tejto analýzy údajov je, že ponúknutie takéhoto populačného prístupu nebude mať s najväčšou pravdepodobnosťou žiadny úspech. Môže mať zmysel osobitne odporúčať tento tréning ženám s inými rizikovými faktormi - ako je zvýšený index telesnej hmotnosti (BMI) alebo už existujúca inkontinencia - pretože tieto riziká kumulatívne oslabujú funkciu kontinencie.
Včasná diagnostika rizík
„Preto je dôležité identifikovať rizikové faktory popôrodnej inkontinencie moču čo najskôr. Iba tak je možné prijať účinné preventívne opatrenia, “zdôrazňuje Dr. med. Thomas Fink, vedúci centra panvového dna na klinike Sana v Berlíne. Fink je urogynkológ a člen „Pracovnej skupiny pre urogynyológiu a rekonštrukciu plastového panvového dna“ (AGUB). Ale ako gynekológ vedie aj pôrod a okrem prípravných kurzov na klinike ponúka informácie o prevencii poškodenia panvového dna, ako je inkontinencia moču, podloženej dôkazmi.
To je dôležité nielen z dôvodu dlhodobej prognózy. Sťažnosti pretrvávajú u mnohých žien, ako pred niekoľkými rokmi ukázala epidemiologička, profesorka Christine MacArthurová z Birminghamskej univerzity: Jej tím sledoval osudy takmer 3 763 žien počas mnohých rokov po pôrode. Z tých, ktorí hlásili inkontinenciu moču 3 mesiace po narodení, bolo 76,4% inkontinenciou moču o 12 rokov neskôr - a to súviselo so značným zhoršením kvality ich života (4).
Novšia pozdĺžna štúdia so 479 zvieratami Primigravidae s popôrodnou inkontinenciou moču tiež ukazuje, že doba vylučovacej fázy zjavne významne ovplyvňuje prognózu (5): Ak tehotná žena vstúpi do aktívnej lisovacej fázy po úplne rozšírenom krčku maternice a potom trvá dlhšie ako hodinu, riziko je že inkontinencia moču pretrváva najmenej 12 rokov po narodení, viac ako 3,5-krát vyššia (pomer šancí [OR] 3,68; 95% interval spoľahlivosti [CI] 1,21–11,14). „Z mnohých štúdií vieme, že nadmerne dlhé lisovacie fázy sú tak či tak problematické pre panvové dno, ako aj pre kontinenčnú funkciu močového mechúra,“ vysvetľuje Fink. Dôležitým preventívnym prístupom je preto vyhnúť sa dlhým fázam aktívneho vypudzovania počas vaginálneho pôrodu.
Súčasné hodnotenie identifikuje jeden z hlavných rizikových faktorov pre popôrodnú inkontinenciu moču - a jej pretrvávanie - ako predporodnú inkontinenciu moču (6). Ak žena počas tehotenstva dostane inkontinenciu, je u nej vysoké riziko, že to tak bude aj po pôrode. Z 20 relevantných štúdií s viac ako 25 000 účastníkmi sa počítalo, že riziko popôrodnej inkontinencie je viac ako päťnásobné, ak moč pred narodením nekontrolovane unikne (ALEBO 5,27 [95% CI 3,40–8, 17]; p, obrázok). Nielenže sám vedie pokročilý výcvik v pesaroch, ale v súčasnosti vyvíja aj nové varianty, ktoré lepšie zodpovedajú individuálnym požiadavkám. Napríklad mladšie ženy potrebujú pesary, ktoré umožňujú aj odtok menštruačnej krvi. Výrobcovia navyše ponúkajú čoraz viac pesarov, ktoré môžu ženy vkladať a vyberať samostatne (29, 30).
Pesary preto nie sú v žiadnom prípade iba možnosťou pre starších pacientov. Teraz sú k dispozícii aj výrobky na mieru, ak štandardné pesary nedosahujú požadovaný efekt. „Aby som nenarušil involúciu a nepodporoval riziko infekcie, používam pesar až po uzavretí lochie,“ vysvetľuje Fink. V súčasnosti sa intenzívne skúma, do akej miery špeciálne postnatálne pesary podporujú rekonvalescenciu panvového dna.
Ďalším aspektom, ktorý je potrebné vziať do úvahy pri popôrodnej liečbe močovej inkontinencie, je vek pacienta. V tomto mladšom kolektíve sa odborníci zvyčajne zdráhajú používať operatívne postupy. Preto je veľká potreba ďalších neinvazívnych alternatív. Tu urológovia a urogynekológovia čoraz viac dostávajú do hry vaginálnu laserovú terapiu. Má pochybnú povesť vďaka štítku „vaginálne omladenie“. Stále viac štúdií však ukazuje rastúci význam postupu pri inkontinencii (31).
Laserová terapia naberá na rýchlosti
Výsledky sú stále zmiešanej kvality a dlhodobé pozorovania úplne chýbajú (32, 33). Veľa diskutovaná štúdia z Japonska však ukázala, že vaginálna laserová terapia Erb: YAG môže mať porovnateľné úspechy ako štandardná chirurgická intervencia s vloženou páskou (34). Niektorí odborníci preto považujú laser za alternatívu, minimálne pri stresovej inkontinencii nízkeho stupňa. Postup v súčasnosti v tejto krajine hodnotí napríklad aj urológ a gynekológ so sídlom v Lipsku Dr. med. Tom Kempe a Dr. med. Andrzej Kuszka, vedúci lekár gynekologickej kliniky v Preetzi, ktorý tiež zverejnil prvé pozitívne údaje pre laser Erbium: YAG (35).
Vedľajšie účinky sa považujú za neškodné: edém, erytém, krvácanie, svrbenie, dyzúria, zmeny vo vaginálnom výtoku a vaginálna suchosť (36). Ale nedávno bola dokumentovaná závažná tvorba septa a skrátenie pošvy u 48-ročnej ženy, ktorú museli dvakrát chirurgicky prehliadnuť (37).
Laserová terapia napriek tomu vzbudzuje veľký záujem u laickej tlače, najmä na príslušných fórach sociálnych médií - najmä u postihnutých po pôrode. Pretože laser zahusťuje epitel a zvyšuje vaskularizáciu, ženy dúfajú nielen v zlepšenie kontinencie. Vďaka aspoň dočasne silnejšiemu vaginálnemu tonizovaniu je zrejme v niektorých prípadoch možné tiež utiahnuť ochabnutú vagínu, na ktorú sa sťažovali po vaginálnom pôrode.
DR. med. Martina Lenzen-Schulte
Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit4220
alebo cez QR kód.
Svojpomoc z hanby
Viac ako dve tretiny žien neodhalia svoju popôrodnú inkontinenciu v hodinu konzultácie. To ukazuje, do akej miery sa aj mladšie ženy spoliehajú na provizórne riešenia namiesto toho, aby vyhľadali radu od lekára. Trh s plienkami, ktorý roky zažíva boom a ponúka ženám s inkontinenciou výrobky, ktoré tiež musia draho platiť, je v tejto medzere. Okrem „plienkových nohavičiek Seni“ pre starších pacientov existujú aj „dámske nohavice“ pre mladších. Líder na trhu s výrobkami so slabosťou močového mechúra predstavil na berlínskom týždni módy prvýkrát v roku 2019 sexy čierne spodné prádlo pre inkontinentné ženy. Uistenie o „diskrétnom“ objednávaní a balení poskytuje predstavu o tom, aké tabuizované je téma „inkontinencie“ v tejto vekovej skupine (38, 39, 40, 41, 42).