Terapeutický manažment pri divertikulárnej chorobe hrubého čreva - časopis Galenus

Divertikulárna choroba je bežnou patológiou vo vyspelých alebo rozvojových krajinách. U približne 80% pacientov je asymptomatická (divertikulóza), u 20% sa vyskytujú nešpecifické zažívacie príznaky (nekomplikované symptomatické divertikulárne ochorenie) alebo komplikácie, ako je akútna divertikulitída.

Kľúčové slová: divertikulárna choroba hrubého čreva, divertikulóza, patológia

Divertikulárna choroba je vo vyspelých krajinách bežnou patológiou. U približne 80% pacientov je asymptomatická (divertikulóza), u 20% sa vyskytujú nešpecifické zažívacie príznaky (nekomplikované symptomatické divertikulárne ochorenie) alebo komplikácie ako akútna divertikulitída.

Kľúčové slová: divertikulárna choroba hrubého čreva, divertikulóza, patológia

V súčasnosti neexistujú jasné indikácie na liečbu drogovej závislosti u asymptomatickej divertikulózy hrubého čreva a indikácie sú tiež obmedzené, pokiaľ ide o zníženie rizika divertikulózy zvýšením príjmu vlákniny v potrave. Pri asymptomatickej divertikulárnej chorobe stále neexistuje terapeutický štandard, navrhujú sa rôzne terapeutické stratégie týkajúce sa vlákien, probiotík, rifaximínu alebo mesalazínu. Pri liečbe akútnej divertikulitídy sa dosiahol konsenzus. Nedávne pokyny ukazujú, že antibiotiká sa môžu podávať iba v starostlivo vybraných prípadoch, pričom sa odporúča vyhnúť sa ich bežnému používaniu. Publikované výsledky rôznych terapeutických pokynov týkajúcich sa primárnej alebo sekundárnej profylaxie pri akútnej divertikulitíde a účinnosti rifaximínu alebo mesalazínu sú nehomogénne.

prevalencia

V západnej Európe má divertikulóza hrubého čreva vysokú frekvenciu, ktorá postihuje približne 50 - 66% populácie vo veku ≥ 80 rokov. Divertikulóza je teda bežnou patológiou vzhľadom na zvýšenie priemernej dĺžky života a starnutie bežnej populácie. U pacientov s divertikulózou hrubého čreva asi 15-25% progreduje do akútnej divertikulitídy. Semiologicky sú príznaky podobné syndrómu dráždivého čreva s tým rozdielom, že bolesti brucha pri divertikulárnych ochoreniach pretrvávajú dlhšie ako 24 hodín. Približne 15% pacientov s akútnou divertikulitídou progreduje do komplikácií, ako sú abscesy, fistuly, perforácia, peritonitída alebo črevná obštrukcia.

Posledné štúdie ukazujú, že etiopatogenéza ochorenia spočíva v zmene črevného mikrobiómu, čo je myšlienka rozširujúca terapeutickú záložňu vrátane selektívnych antibiotík, protizápalových liekov a probiotík. Divertikulóza hrubého čreva je náhodný nález u asymptomatických pacientov počas rutinných gastrointestinálnych vyšetrení alebo pre inú indikáciu. Po 50. roku života je divertikulóza hrubého čreva diagnostikovaná počas kolonoskopických vyšetrení na kolorektálny karcinóm.

Indikácia liečby u asymptomatických pacientov s divertikulózou hrubého čreva predstavuje medicínsku dilemu. Nedávne štúdie farmakologickej alebo chirurgickej liečby naznačujú, že nie je dôvod na začatie liečby alebo na sledovanie asymptomatickej divertikulózy hrubého čreva.

Pokiaľ ide o špeciálnu výživu, existujú obmedzené dôkazy na podporu zvýšenia príjmu vlákniny v potrave, aby sa znížilo riziko vzniku divertikulózy hrubého čreva. Aj keď sa konzumácia osiva pôvodne javila ako zakázaná, nezdá sa, že existujú jasné dôkazy o tom, že došlo k jej inkriminovaniu pri spúšťaní ohnísk.

Nekomplikované symptomatické divertikulárne ochorenie je klinický stav „šedej zóny“ charakterizovaný chronickými tráviacimi príznakmi, ako sú opakujúce sa bolesti brucha, brušná distenzia a zmenený intestinálny priechod, sekundárne za prítomnosťou divertikulov. Klinický obraz je podobný ako pri syndróme dráždivého čreva. Semiologické znaky, ktoré odlišujú nekomplikovanú symptomatickú divertikulárnu chorobu hrubého čreva, sú: bolesť lokalizovaná prevažne v ľavej iliakálnej jamke, bolesť pretrvávajúca 24 hodín; stolica je často hnačka a príznaky sa nevyriešia po defekácii alebo plynatosti.

Hlavným cieľom pri liečbe nekomplikovanej symptomatickej divertikulárnej choroby je kontrola brušných symptómov. Nebol definovaný žiadny terapeutický štandard, boli však opísané optimálne farmakologické a výživové stratégie na zvládnutie nekomplikovanej symptomatickej divertikulárnej choroby.

Pre črevný mikrobióm boli vyvinuté cielené terapeutické stratégie: podávanie vlákniny, probiotík alebo rifaximínu. Terapeutický účinok vlákniny nie je úplne známy, aj keď je odporúčané jej podávanie diétou alebo vo forme doplnkov, aby sa zmiernili príznaky nekomplikovanej divertikulárnej choroby.

Priaznivý účinok vlákien možno vysvetliť ich vlastnosťami: zvyšujú množstvo zvyškov, stimulujú črevný priechod a pôsobia ako prebiotiká v hrubom čreve tým, že podporujú množenie sanogénnych druhov črevnej flóry: bifidobaktérie a laktobacily. Črevná flóra sa rýchlo mení v závislosti od zmien stravovania. Neexistujú však jasné dôkazy o terapeutickom prínose stravy s vysokým obsahom vlákniny pri terapeutickej kontrole divertikulárnej choroby.

Probiotiká môžu meniť rovnováhu črevnej flóry, čo má priaznivý výsledok vďaka ich protizápalovému účinku a udržiavaniu adekvátnej bakteriálnej kolonizácie v zažívacom trakte, pričom brzdí nadmerné množenie baktérií a etiopatogénne mechanizmy. Posledné štúdie podporujú účinnosť probiotík, ale vzhľadom na koncepciu týchto štúdií je ich platnosť obmedzená, takže z nich nemožno vyvodiť konečné závery.

Rifaximín podávaný perorálne je vysoko vstrebateľné antibiotikum (vysoké koncentrácie v stolici) používané na liečbu rôznych gastrointestinálnych porúch (napr. Syndróm akútnej bakteriálnej hnačky, portálna hypertenzná encefalopatia) so širokým rozsahom účinku. Vďaka svojim farmakologickým vlastnostiam je rifaximín indikovaný na liečbu nekomplikovanej symptomatickej divertikulárnej choroby.

Akútna divertikulitída zahŕňa zápal divertikúl hrubého čreva a v určitých situáciách nebezpečných štruktúr. Pacienti s akútnou divertikulitídou majú lokalizovanú bolesť v ľavom dolnom brušnom kvadrante, horúčku a leukocytózu, zhoršený intestinálny priechod, nevoľnosť, vracanie, močové príznaky a vysoké sérové hladiny zápalových markerov. Abdominopelvická počítačová tomografia by sa mala považovať za metódu prvej voľby, vzhľadom na jej vysokú mieru citlivosti a špecifickosti pri hodnotení nekomplikovaných a komplikovaných foriem.

Väčšina epizód akútnej divertikulitídy sa vyvíja bez komplikácií, u 15% sa vyvinú komplikácie ako abscesy, fistuly, prekážky alebo perforácie. Miera recidívy akútnej divertikulitídy je medzi 15 a 30%, ale všeobecne má najvyšší stupeň závažnosti prvá epizóda. Fajčenie, sedavý životný štýl a strava s nízkym obsahom vlákniny sú rizikovými faktormi pre vznik akútnej divertikulitídy.

Ešte pred 10 rokmi sa antibiotiká považovali za povinné terapeutické činidlá pri liečbe akútnej divertikulitídy, a to aj v ľahkých formách, pričom táto prax vychádza z myšlienky, že divertikulitída je dôsledkom obštrukcie divertikula, sekundárneho obrusovania sliznice, mikroperforácie a bakteriálnej translokácie. . Tento etiopatogénny koncept bol nahradený nedávnou hypotézou, ktorá zdôrazňuje skutočnosť, že akútna divertikulitída je zápalová patológia, nie infekčná.

Liečba komplikovanej akútnej divertikulitídy závisí od závažnosti a zložitosti evolučnej formy, v niektorých prípadoch je nevyhnutná hospitalizácia, pôst a chirurgický zákrok. Vyšší príjem vlákniny je spojený s nižším rizikom divertikulárnej choroby. Zdá sa, že rifaximín znižuje riziko recidívy akútnej divertikulitídy, ako to odporúčajú európske pokyny, ale americké pokyny odporúčajú vyhnúť sa jej podávaniu.

Závery literárnych údajov

Aby bolo možné určiť optimálnu terapeutickú stratégiu pre každého pacienta, je potrebné jej dôkladné vyhodnotenie na základe klinických, laboratórnych a obrazových údajov.
Lokalizovaná bolesť v ľavej iliačnej fosse a C-reaktívny proteín (PCR) ≥ 50 mg/l naznačujú diagnózu akútnej divertikulitídy.
Abdominopelvická počítačová tomografia má vysokú citlivosť a špecifickosť a umožňuje vyhodnotiť závažnosť akútnej divertikulitídy, čo umožňuje organizáciu terapeutického plánu.
Ultrazvuk brucha je účinnou zobrazovacou alternatívou na počiatočné hodnotenie pacientov s podozrením na akútnu divertikulitídu. Je to cenovo dostupná metóda a môže poskytnúť dobré výsledky (vysoká citlivosť a špecifickosť), ak ich vykoná skúsený fotograf. U pacientov s podozrením na akútnu divertikulitídu je bezpečný a efektívny prístup k vykonaniu počítačovej tomografie brucha a panvy iba po nepresvedčivých alebo negatívnych výsledkoch ultrazvuku.
Antibiotickej liečbe sa možno vyhnúť u imunokompetentných pacientov s nekomplikovanou divertikulitídou a bez systémových zápalových prejavov.
U pacientov vyžadujúcich antibiotickú liečbu je možné uviesť perorálne podanie.
Ambulantná terapeutická liečba je indikovaná u pacientov s nekomplikovanou akútnou divertikulitídou bez komorbidít. Títo pacienti majú byť klinicky sledovaní a prehodnocovaní každých 7 dní, aby sa určil stupeň remisie zápalového procesu. Prehodnotenie je možné vykonať v intervale kratšom ako 7 dní, ak sa všeobecný stav pacienta zhorší.
Pacienti s minimálnou akumuláciou nebezpečných tekutín alebo plynov majú indikáciu na antibiotickú liečbu.
Pacienti s divertikulárnymi abscesmi

primár všeobecnej chirurgie, UMF „Carol Davila“ Bukurešť, pohotovostná klinická nemocnica „St. Pantelimon “