TERAPIA DYSPEPSIA (I) - telegram o drogách
* Nasleduje časť II, Liečba funkčnej dyspepsie.
FREKVENCIA A PRÍČINY: Frekvencia nevysvetliteľná dyspepsia v dospelej populácii - vzhľadom na širokú definíciu vrátane pálenia záhy - 10% až 40%.8. Menej ako polovica postihnutých vyhľadá lekára o príznakoch. Až 5% pacientov vo všeobecnej praxi prichádza kvôli dyspeptickým príznakom,1.4 často po období samoliečby voľnopredajnými liekmi.4
The funkčná dyspepsia je diagnóza vylúčenia. Najbežnejšou organickou príčinou dyspeptických prejavov je peptický vred u 5% až 15% endoskopicky vyšetrených pacientov a ezofagitída u 15% až 20% (až 40%).4.9-11Výskyt rakoviny žalúdka alebo pažeráka sa uvádza ako menej ako 2%.1 Pokiaľ ide o údaje o prevalencii organických príčin dyspepsie, je potrebné vziať do úvahy, že sa väčšinou zhromažďujú v podskupine pacientov, ktorí už boli odoslaní na endoskopické vyšetrenie,4 a môže preto predstavovať nadhodnotenie. Ďalšími možnými príčinami dyspeptických prejavov sú srdcové a hepatobiliárne ochorenia, pankreatitída alebo lieky ako nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) alebo perorálne bisfosfonáty. Väčšina peptických vredov, ktoré nesúvisia s infekciou Helicobacter pylori, sa nachádzajú u používateľov NSAID. Bez účinnej ochrany žalúdka je ročný výskyt vredov vrátane vredových komplikácií v priemere u 58-ročných pacientov s reumatoidnou artritídou užívajúcich štandardný liek naproxén (PROXEN, generiká) vo veľkej randomizovanej kontrolovanej štúdii 4,5%.12
Väčšina skúmaných pacientov s dyspeptickými príznakmi má normálne alebo takmer normálne výsledky endoskopie, v štúdiách uvedených vyššie až 70%.4.9-11 Niektorí z týchto pacientov majú neerozívnu refluxnú chorobu. Odlíšiť ju od funkčnej dyspepsie môže byť v praxi ťažké. Podľa odborníkov je gastroezofageálna refluxná choroba vtedy, keď príznaky refluxu ovplyvňujú kvalitu života. Toto je všeobecne prípad, ak sú aspoň mierne a/alebo sa vyskytujú viac ako raz týždenne.13 Symptómy refluxu a ďalšie dyspeptické ťažkosti sa však často vyskytujú súčasne.14 Niektorí z pacientov s funkčnou dyspepsiou majú tiež príznaky syndrómu dráždivého čreva, s ktorými má funkčná dyspepsia aj patofyziologické vlastnosti.15
Funkčná dyspepsia sa považuje za benígne ochorenie. Môže to však vážne ovplyvniť kvalitu života pacientov.18,19 Kurz je často chronicky sa opakujúci.
NIE JE URČENÁ DYSPEPSIA - KTO BY MALO BYŤ VČASNÉ ENDOSKOPICKÉ VYŠETRENIE? Prediktívna sila dyspeptických symptómov na prítomnosť a typ organických príčin je slabá.4.20 Zlatým štandardom pre objasnenie je endoskopia.1.4 Medzinárodné pokyny sa však zhodujú v tom, že rutinné endoskopické vyšetrenie ako súčasť počiatočnej liečby pacientov s dyspepsiou sa odporúča iba za prítomnosti takzvaných poplachových symptómov alebo u starších ľudí.1.3-7.17 Rutinná endoskopia je drahá, prevažná väčšina gastroskopických nálezov nemá terapeutické dôsledky a z vyšetrenia existuje malé, ale jednoznačné riziko poškodenia.4 V americkom pokyne sa potenciál poškodenia pri výlučne diagnostickej gastroskopii odhaduje na 1: 2 600 (kardiopulmonálne poruchy), 1: 4 200 (perforácie), 1: 10 000 (krvácanie) a 1: 40 000 (úmrtia), aj keď na základe zjavne starších údajov.1
Pravdepodobnosť prehliadnutia liečiteľného karcinómu u mladších pacientov s nekomplikovanou dyspepsiou pomocou tohto prístupu je nízka. Rakoviny horného gastrointestinálneho traktu sú u mladších pacientov zriedkavé. V Nemecku v roku 2002 diagnostikovali rakovinu pažeráka alebo žalúdka jeden až traja zo 100 000 ľudí do 45 rokov.22 Nie je tiež jasné, či je prevalencia rakoviny u mladších pacientov s nekomplikovanou dyspepsiou ešte vyššia ako v bežnej populácii.23
NEZATVORENÁ DYSPEPSIA - EMPIRICKÁ LIEČBA: Pre mladší pacienti s nevysvetliteľnou dyspepsiou bez varovných príznakov Okrem odporúčaní týkajúcich sa možných zmien životného štýlu sa ako počiatočné opatrenie odporúča empirická krátkodobá liečba inhibítormi kyseliny, predovšetkým inhibítormi protónovej pumpy, a testy na infekciu Helicobacter (H.) pylori a eradikácia v prípade pozitívneho výsledku („Testovať a liečiť“).1,4,5,7 Jedno usmernenie tiež zahŕňa prokinetikum medzi lieky prvej voľby.17
Medzi najčastejšie odporúčané Zmeny životného štýlu patrí chudnutie a vzdanie sa fajčenia, alkoholu, kávy a čokolády. Tieto opatrenia môžu mať určitý zmysel. Napríklad fajčenie, káva, alkohol a čokoláda znižujú tón dolného pažerákového zvierača. Jedlá s vysokým obsahom tuku a fajčenie môžu oddialiť vyprázdňovanie žalúdka. Alkohol môže poškodiť sliznicu žalúdka priamo. Ploché ležanie po jedle môže podporovať epizódy refluxu.4 Je však potrebné poznamenať, že prínos diétnych opatrení pri dyspepsii nebol systematicky skúmaný v randomizovaných štúdiách. Ak pacienti identifikujú určité potraviny alebo faktory životného štýlu, ktoré spôsobujú ich príznaky, mali by sa im vyhnúť.
Optimálna drogová stratégia je nejasný. V priamom porovnaní s celkovým počtom 3 421 pacientov má počiatočná liečba účinok Inhibítory protónovej pumpy (PPI) lepšie ako s antacidami (počet potrebný na liečbu [NNT] = 6) alebo blokátormi H2-receptorov (NNT = 5), najmä pri pálení záhy.24 Najlepšie testovaným je omeprazol (ANTRA, generický) v štandardnej dávke 20 mg. Výhoda iných inhibítorov protónovej pumpy oproti omeprazolu nebola dostatočne preukázaná. Prokinetika nebola v tejto situácii dobre otestovaná. V dvoch zle zdokumentovaných štúdiách s celkom 583 pacientmi účinkuje cisaprid (predtým: PROPULSIN et al.; A-t 2000; 31: 63), ktorý bol odvtedy stiahnutý z trhu srdcových arytmií, obdobne ako inhibítor protónovej pumpy omeprazol alebo stratégia testovania a liečby.4,24-26
Prevalencia H. pylori v Nemecku je nízka. Podľa prierezovej štúdie zverejnenej v roku 2007 s 563 testovanými osobami v priemere vo veku 47 rokov je to 21%.30 S klesajúcou prevalenciou klesá aj spoľahlivosť skríningových testov. Falošné pozitívne výsledky sú pravdepodobnejšie v dôsledku zbytočnej antibiotickej liečby.
Ako počiatočný terapeutický prístup u mladších pacientov bez varovných príznakov sa nám javí ako najrozumnejší nasledujúci postup: Pacienti, ktorí si v prípade potreby dokázali zaobstarať voľnopredajné antacidá alebo H2 blokátory, môžu v tejto liečbe pokračovať. U ostatných možno zvážiť štvortýždňovú liečbu inhibítorom protónovej pumpy omeprazolom (20 mg denne). Inhibítory protónovej pumpy nie sú schválené na liečbu dyspepsie, sú však pre túto indikáciu štandardom na základe dostupných údajov a odporúčaní v pokynoch založených na dôkazoch. Testovanie a eradikácia na H. pylori sú stratégiou druhej línie pre tých, u ktorých zlyhávajú kyslé blokátory vrátane inhibítorov protónovej pumpy alebo sa príznaky opakujú (nežiaduce účinky nájdete v časti II „Liečba funkčnej dyspepsie“ [nasleduje]).
Ostatný Postupujte podľa úvodných krokov pri empirickej dyspepsii sa liečba systematicky neskúma. Nájdeme dve štúdie, na ktorých sa zúčastňujú pacienti s endoskopicky nevysvetliteľnou dyspepsiou, ktorí mali negatívny test na Helicobacter pylori. V kanadskej štúdii bolo randomizovaných 512 pacientov, ktorí dostávali omeprazol (O) 20 mg jedenkrát denne, ranitidín 150 mg dvakrát denne (R; ZANTIC, generiká), cisaprid 20 mg dvakrát denne (C) alebo placebo (P) počas štyroch týždňov. Bez ohľadu na odpoveď by potom mali všetci pacienti po dobu piatich mesiacov užívať lieky, ktoré im boli pridelené, ako urgentný liek. Po štyroch týždňoch dosahuje omeprazol významne vyššiu úspešnosť ako všetky ostatné látky, cisaprid nie je lepší ako placebo (O: 51%, R: 36%, C: 31%, P: 23%; NNT O/P = 4; NNT R/P = 8). Po šiestich mesiacoch sa miera odpovede v žiadnej zo skupín s verom významne nelíši od odpovede pri fingovanej liečbe (O: 44%, R: 41%, C: 40%, P: 35%).31 V čínskej štúdii s 157 účastníkmi nemalo užívanie 30 mg lansoprazolu (AGOPTON, generiká) denne počas dvanástich týždňov žiadnu výhodu oproti placebu.32
Odporúčania odporúčaní sa líšia, najmä pokiaľ ide o indikáciu endoskopického vyšetrenia u pacientov s dlhodobou nekomplikovanou dyspepsiou, ktorí boli pôvodne liečení empiricky. Podľa britských pokynov, ak sa príznaky objavia po počiatočných krokoch (PPI, Test a liečba), je potrebné predpísať inhibítor protónovej pumpy v najnižšej účinnej dávke, pokiaľ je to možné, podľa potreby. Ak je odpoveď nedostatočná, odporúča sa pokus s blokátorom H2 alebo s prokinetikom. Terapia by sa mala prehodnocovať najmenej raz ročne.4.5 Americké pokyny tiež stanovujú, že pri zlyhaní štandardnej dávky je možné vyskúšať dvojnásobnú dávku inhibítora protónovej pumpy (napríklad 40 mg omeprazolu denne).1
V prípade pretrvávajúcich alebo opakujúcich sa príznakov má podľa kanadských pokynov zmysel podstúpiť gastroskopické vyšetrenie aspoň raz v priebehu choroby.7. Aj vtedy je pravdepodobnosť pozitívneho výsledku veľmi nízka. Legitímnym dôvodom vyšetrovania však môže byť aj obava pacienta z potenciálne závažného ochorenia.1
◼ Chronické alebo opakujúce sa ťažkosti v hornej časti brucha sú bežným problémom vo všeobecnej praxi.
◼ U starších ľudí a v prípade poplachových príznakov sa odporúča okamžité endoskopické ošetrenie.
◼ Najbežnejšími organickými príčinami sú peptické vredy a ezofagitída. U väčšiny pacientov však nemožno nájsť organickú príčinu. Je tu prítomná funkčná dyspepsia a niektoré majú tiež neerozívnu refluxnú chorobu.
◼ Mladších pacientov s nekomplikovanou dyspepsiou je možné liečiť aspoň empiricky. Terapiou voľby je krátkodobé použitie inhibítora protónovej pumpy omeprazolu (ANTRA, generiká). Inhibítory protónovej pumpy nie sú schválené na liečbu dyspepsie. Tu sú však štandardné. Po druhé, ak príznaky zlyhajú alebo sa opakujú, mali by sa zvážiť testy na Helicobacter pylori a eradikácia u infikovaných pacientov.
◼ Liekom voľby pri opakujúcich sa symptómoch po počiatočnej empirickej liečbe u mladších pacientov s nekomplikovanou dyspepsiou je omeprazol v najnižšej účinnej dávke, pokiaľ je to možné, ako liek podľa potreby.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.