Transradiálny versus transfemorálny prístup v koronárnej angiografii

1 Z lekárskej kliniky Kardiológia Angiológia Nefrológia (vedúci lekár: prof. Dr. med. A. Machraoui) Fakultnej nemocnice Deaconess Hospital Flensburg Kliniky Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Univerzita Christiana Albrechtsa v Kieli Transradiálny versus transfemorálny prístup pre koronárnu angiografiu a perkutánne Koronárna intervencia: porovnanie metód zabezpečujúcich kvalitu a parametrov relevantných pre DRG INAUGURÁLNE - DISZERTÁCIA Získanie akademického titulu Doctor medicinae (Dr. med.) Z lekárskej fakulty Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, ktorý predložil Frank-Peter Elpert z Bielefeld Kiel 2010

transradiálny

3 1. reportér: Prof. Dr. med. A. Machraoui 2. Spravodajca: prof. Dr. med. Deň ústnej skúšky Freyho: 27. apríla 2011 Schválené pre tlač, Kiel, podpísaná.

7 Obsah 1. Úvod Definícia a epidemiológia ischemickej choroby srdca (CHD) Patofyziológia CHD Angina pectoris (Ap) Krvné zásobenie srdca Diagnostika Fyzikálne vyšetrenie Laboratórium EKG Echokardiografia Jadrové lekárske vyšetrenia srdca Počítačová tomografia (CT) Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) Liečba ultrazvukom KHK Vývoj srdcovej katetrizácie Porovnanie rizika PCI versus bypass chirurgia Otázky a ciele vyšetrovania. 26

8 2. Materiál a metódy Kolektív pacientov Proces zberu údajov Štatistická analýza údajov Výpočet nákladov Judkin vs. Amplatzov katéter Výsledky Charakteristiky pacienta Distribúcia objemu rôznych intervencií Distribúcia objemu rôznych stentových systémov Porovnanie existujúcich vaskulárnych chorôb pri rôznych intervenciách Percentuálna klasifikácia jednotlivých intervencií Porovnanie dvoch prístupových ciest s ohľadom na dávka žiarenia, trvanie vyšetrenia, dĺžka pobytu, náklady a komplikácie. Porovnanie dvoch prístupov rozdelených na voliteľný alebo núdzový zásah. Spotreba materiálu rôznych prístupových ciest. Náklady na rôzne prístupové cesty. 53

9 3.10 Porovnanie použitia katétrov Amplatz verzus Judkins na sondovanie pravej kortikálnej artérie Diskusia Hlavné výsledky štúdie Výber pacientov Obmedzenia štúdie Trvanie procedúry Radiačná expozícia a produkt plošnej dávky Dĺžka pobytu v nemocnici po ukončení procedúry Zmena prístupu a komplikácie dvoch prístupových ciest Náklady na rôzne Intervencie Výsledky čiastočného aspektu štúdie: Porovnanie rôznych katétrových systémov pre prístup k stehennej kosti (Amplatz AR1 vs. Judkins JR4) Vplyv použitých katétrov na trvanie zákroku, dávku žiarenia a dĺžku pobytu pri koronárnej angiografii a koronárnom stentovaní. Vplyv použitých katétrov na trvanie zákroku, dávku žiarenia a dávku. Ležiaci čas Súhrn výsledkov Príloha Bibliografia. 70 Poďakovanie CV

15 Úvod 5 Obrázok 3: Lokalizácia bolesti a ožarovanie pri angíne pectoris červená častá a silná ružová zriedka alebo vyžarujúca Upravené podľa (25. februára 2009) 1.3 Prívod krvi do srdca Srdce zásobujú tri veľké hlavné tepny, ktoré sa vetvia do bočných vetiev: Obrázok 4: Znázornenie srdca a zásobujúcich ciev upravené od (25. februára 2009) Ľavý hlavný kmeň sa rozvetvuje do prednej medzikomorovej vetvy (RIVA), ktorá zásobuje prednú stenu, bočnú stenu a septum, ako aj vetvu háčika (RCX), zásobuje zadnú zadnú stenu a končí v ľavej posterolaterálnej vetve (RPLS).

19 Úvod 9 Obrázok 7: EKG pri akútnom infarkte zadnej steny (elevácia ST v elektróde II, III, avf) Upravené od (25. februára 2009) Echokardiografia Echokardiografia (transtorakálna echokardiografia (TTE), transezofageálna echokardiografia (TEE)) a stres Okrem EKG je najdôležitejšou základnou diagnostikou srdca echokardiografia. Pomocou TTE sa v reálnom čase analyzuje morfológia a funkcia srdca. Je možné hodnotiť veľkosť srdcových dutín, čerpaciu funkciu srdca s určením ejekčnej frakcie a funkciu chlopne. Posudzovať sa dá aj stúpajúca aorta a arcus aortae (6) Jadrové lekárske vyšetrenia srdca Scintigrafia myokardu Pomocou tejto metódy je možné u pacientov určiť prietok krvi, vitalitu a funkciu myokardu a preukázať hemodynamický význam stenózy. Scintigrafia myokardu je citlivejšia ako záťažové EKG, najmä pri koronárnych ochoreniach 1 ciev.

25 Úvod 15 Kanyla sa potom odstráni a vodiaci katéter sa zavedie cez drôtový mandrén. Katéter sa teraz zatlačí na vstup do koronárnych artérií a tam sa pomocou injekcie rukou vstrekne röntgenové kontrastné médium obsahujúce jód. Stenózu a štádium zúženia vidíme na nasledujúcich röntgenových snímkach. Ďalej je možné odhadnúť polomer koronárnej artérie a teda požadovanú veľkosť balónikového katétra alebo stentu. Vyšetrenie sa vykonáva v lokálnej anestézii a na profylaxiu trombózy sa injektuje heparín. Obrázok 10: Pravý srdcový katéter Swan-Ganz: 1 balón 4 balóniková striekačka 2 katétre s röntgenovými značkami 5 pripojenie meracieho zariadenia 3 čip na meranie tlaku 6 pripojenie meracieho zariadenia upravené podľa

28 Úvod 18 Stenózna morfológia Klasifikácia stenózy podľa American Heart Association (26) tvorí základ pre hodnotenie rizika a výber postupu pre predpokladanú koronárnu angioplastiku (tabuľka 12). Je dôležité poznať morfológiu stenózy, aby ste sa v ďalšom kurze rozhodli pre PTCA, CABG alebo konzervatívnu liečbu (tabuľka 11). Tabuľka 11: Morfológia stenózy Dĺžka: Krátka (2 cm, dlhé stenózy sú hemodynamicky účinnejšie ako krátke stenózy) Hladké alebo nepravidelné výstredné, sústredné, bočné vetvy Žiadne/málo/číre Tabuľka 12: Morfológia stenózy podľa kritérií AHA/ACC Typ A: Typ B: Typ C: Dĺžka 2 cm Sústredné Výstredné Ľahko prístupné Ostiálna stenóza Zakrivenie stenóza 90 Hladké kontúry Nepravidelný obrys Degenerovať venózny bypass Nie/málo kalcifikácia Výrazne kalcifikovaný Žiadna úplná oklúzia Uzavretie 3 mesiace Žiadna ostiálna stenóza Zamotaná cieva Veľmi kľukatá cieva Žiadny trombus Trombus Žiadna bočná vetva ovplyvnená biliárnou stenózou Bočná vetva, ktorá nemá byť chránená pri stenóze. B1 - splnené jedno kritérium B2 - splnené dve alebo viac kritérií C1 - splnené jedno kritérium C2 - splnené dve alebo viac kritérií

33 Úvod 23 Obrázok 14: Príklad systému stentu (Taxus) upraveného podľa US Food and Drug Administration 1.6 Vývoj srdcovej katetrizácie História invazívnej kardiológie začala v roku 1711, keď Stephen Hales katetrizoval ľavú a pravú komoru živého koňa (57). Prvá srdcová katetrizácia človeka bola vykonaná v roku 1929, keď nemecký lekár Dr. Werner Forssmann vložil plastovú hadičku cez ľavú kubitálnu žilu do pravého predsiene. Z toho urobil röntgen a svoju prácu publikoval 5. novembra 1929 s názvom: O sondovaní srdca (58). V nasledujúcich rokoch nasledovali merania tlaku a meranie srdcového odtoku z pravej komory (59). Katetrizácia ľavého srdca sa začala koncom 50. rokov. Prvý článok o angiografii koronárnych artérií publikovali v roku 1960 Sones a Shirey. Sones, detský kardiológ v Clevelande, náhodne vstrekol rádiokontrastné médium do pravej koronárnej artérie namiesto do ľavej komory (60). Potom Sones a Shirey túto metódu ďalej vyvinuli a sú považovaní za priekopníkov zobrazovania koronárnych artérií. Publikovali štúdiu na 1 000 pacientoch (61).