Tráviaca infekcia spôsobená Helicobacter pylori
Infekcia Helicobacter pylori je jednou z najbežnejších chronických infekcií u ľudí. Výskyt je maximálny v prvých rokoch života, riziko jeho získania počas dospelého života exponenciálne klesá.
Helicobacter pylori je patogén, ktorý spôsobuje gastritídu, peptický vred, adenokarcinóm žalúdka a žalúdočný lymfóm-MALT. Infekcia Helicobacter pylori je veľmi častá, podľa niektorých odhadov je postihnutá viac ako polovica svetovej populácie; prevalencia infekcie sa v jednotlivých krajinách veľmi líši, je takmer univerzálna u dospelých v zle rozvinutých krajinách a podstatne nižšia v krajinách s vysokou ekonomickou úrovňou.
Ako etiopatogénny faktor sa stále považuje za opatrný pri výskyte nevredovej dyspepsie, portosystémovej encefalopatie, hnačkových chorôb u detí a mnohých zažívacích a extra-zažívacích porúch. Infekcia Helicobacter pylori je definovaná WHO ako karcinogén typu I, jej úlohu pri produkcii rakoviny žalúdka podporujú renomovaní vedci.
Metódy dostupné na zistenie prítomnosti infekcie Helicobacter pylori, ktoré majú k dispozícii epidemiológovia, sú rôzne, pričom každá technika má svoje výhody aj nevýhody. Vykonáva sa štandardná metóda určovania stavu osoby, pokiaľ ide o infekciu, ktorá by umožňovala koreláciu s možnými léziami. endoskopia s biopsiou z rôznych oblastí žalúdka, najmä zo žalúdočnej dutiny.
Metóda považovaná za ideálnu pre epidemiologické štúdie je sérologická. Vývoj súprav, ktoré dokázali kvantifikovať prítomnosť anti-H. pylori IgG protilátok v sére, spôsobil, že sérologická metóda dosiahla špecificitu 83% a citlivosť 96%.
Pacienti s komplikáciami infekcie Helicobacter pylori vyžadujú eradikačnú terapiu. Eradikácia môže dokonca vyliečiť niektoré prípady MALT lymfómu. Liečba asymptomatických infekcií je kontroverzná, ale uznanie úlohy mikroorganizmu pri rakovine viedlo k jej odporúčaniu. Očkovanie, terapeutické a preventívne, je predmetom vyšetrovania.
Na odstránenie infekcie Helicobacter pylori je potrebná liečba viacerými liekmi, antibiotiká a antacidá. Odporúča sa trojitá terapia, dve antibiotiká a inhibítor protónovej pumpy. Liečba je náročná, antibiotiká ťažko prenikajú do žalúdočnej sliznice a kyslé prostredie znižuje ich účinok. To vysvetľuje, prečo je potrebná kombinácia dvoch antibiotík a antacida.
Možnosť reinfekcie po eradikácii je významná z dôvodu umiestnenia baktérie v určitých oblastiach, napríklad v zubnom povlaku. Reinfekcia sa vyskytuje v množstve 1 - 4% a je definovaná opätovným výskytom Helicobacter pylori, ktorý je dokázaný najmenej jednou metódou v rôznych časových intervaloch po potvrdení eradikácie.
Patogenéza
Kyslosť žalúdka a peristaltika by mali za normálnych okolností zabrániť bakteriálnej kolonizácii žalúdka. Prirodzený výber však obdaril druhy Helicobacter pylori mechanizmami na obídenie tejto primárnej obrannej bariéry na stanovenie pretrvávajúcej infekcie.
Adhézia na povrch sliznice sa dosahuje tesným kontaktom s membránami buniek sliznice a fibrilami. Bunky povrchovej sliznice v blízkosti Helicobacter pylori prechádzajú rôznymi degeneratívnymi zmenami, ako sú: strata mikroklkov, edém buniek, vyčerpanie granúl hlienu, výskyt degeneratívnych vakuol a cytoplazmatických výbežkov.
Príčiny a rizikové faktory
Štúdie elektrónovej mikroskopie ukázali, že H. pylori je unipolárny, viaclagelovaný organizmus s dĺžkou 2 až 4 μm, mikroaerofilný. Keď kolonizuje žalúdočnú sliznicu, získava zakrivený, zvlnený alebo mierne špirálovitý tvar. Príležitostne môže obsahovať bakteriofágy.
Hlavným hostiteľom je človek, najmä žalúdok. Zdrojmi infekcie sú žalúdočná šťava, sliny a výkaly infikovanej osoby. Kontakt so žalúdočnou šťavou je možné dosiahnuť prostredníctvom zvracacej tekutiny, u detí zo znevýhodneného prostredia, endoskopistov.
Sliny infikovaných osôb sú teoreticky kontaminované počas epizód refluxu. Aj keď bola baktéria kultivovaná extrémne zriedka zo slín, špecifická DNA bola detekovaná pomocou PCR v sekrécii slín, ako aj v zubnom povlaku.
Vo výkaloch infikovaných osôb bola pomocou PCR identifikovaná špecifická DNA H. pylori, ale nie životaschopné baktérie. Nie je možné vylúčiť možnosť orofekálnej kontaminácie.
Niektoré štúdie identifikovali prítomnosť špecifickej DNA v pitnej vode, čím nastolili otázku možnosti kontaminácie týmto spôsobom.
Rizikové faktory na infekciu helicobacter pylori patria:
- genetické faktory, je výskyt infekcie v rodinách vyšší u príbuzných prvého stupňa
- Úroveň ekonomického rozvoja, mladšie generácie majú nižšiu prevalenciu infekcie ako staršie
- vekom sa zvyšuje prevalencia infekcie vekom, ale najvyšší výskyt je v prvých rokoch života
- pohlavie, existujú štúdie, ktoré ukazujú, že muži sú postihnutí viac, takže počet rakovín žalúdka je vyšší u mužov
- konzumácia alkoholu a fajčenie nie sú rizikovými faktormi infekcie, existujú určité názory, že alkohol je ochranný vďaka zmene žalúdočného hlienu.
príznaky a symptómy
Akútna gastritída s H. pylori
Chronická gastritída s H. pylori
H. pylori a vredová choroba
H. pylori a rakovina žalúdka
H. pylori a gastroezofageálna refluxná choroba
H. pylori a funkčný dyspeptický syndróm
H. pylori a extradigestívne poruchy
Aj keď je infekcia obmedzená na sliznicu žalúdka antra, môže mať aj systémovú rezonanciu. Extradigestívne choroby, na ktorých patogenéze sa tiež podieľa H. pylori, sú:
- extradigestívne choroby s východiskovým bodom trávenia: biermernejšia anémia, hepato-portálna encefalopatia
- extradigestívne choroby bez priameho príčinného vzťahu tráviaceho traktu s mechanizmami imunitnej produkcie: ateroskleróza a chronická ischemická choroba srdca
- extradigestívne ochorenia bez priameho príčinného vzťahu zažívacieho traktu a bez známeho mechanizmu: chronická urtikária, Raynaudov syndróm, idiopatické arytmie.
Diagnostické
Zvýraznenie podľa mikroskopické vyšetrenie v steroch alebo histologické rezy
Histologické rezy
Zvýraznenie kultiváciou
Dýchací test s výraznou močovinou
Sérologické zvýraznenie špecifických protilátok
Génová amplifikácia alebo PCR reakcia
Jeho princípom je doplniť bakteriálnu cieľovú formu o tepelne odolnú polymerázu a nukleotidy pridané do reakčného média. Po amplifikácii opis nukleotidovej sekvencie umožní sekvenovaním identifikáciu genómu a opis bakteriálnych druhov a kvázi druhov. Je to doteraz najcitlivejšia a najšpecifickejšia metóda.
Liečba
Indikácie na liečbu eradikácie infekcie H. pylori sú:
- žalúdočný a dvanástnikový vred, hemoragický peptický vred
- chronická gastritída, liečba NSAID, MALT lymfóm
- po resekcii žalúdka na rakovinu žalúdka funkčná dyspepsia
- Rodinná anamnéza rakoviny žalúdka, dlhodobá liečba refluxnej ezofagitídy
- po operácii na vred, na žiadosť pacienta.
Trojitá terapia je založený na antacide a dvoch antibiotikách v rôznych kombináciách:
- amoxicilín - dobre tolerované antibiotikum bez vývoja rezistencie
- metronidazol - účinné antibiotikum, ale v kombinácii s inými antibiotikami pôsobí pri kyslom pH
- klaritromycín - účinne sa koncentruje v žalúdočnej sliznici, je považovaný za najlepšie možné antibiotikum, má vysoké náklady a vytvára rezistenciu.
V súčasnosti sa v prvej línii liečby eradikácie H. pylori odporúčajú nasledujúce liečebné režimy založené na antisekrečnom a dvoch antibiotikách:
- inhibítor protónovej pumpy 20 mg alebo ranitidín bizmut citrát - antihistaminikum 400 mg + klaritromycín 500 mg + amoxicilín 1 g, každý dvakrát denne počas 7 dní
- inhibítor protónovej pumpy 20 mg alebo ranitidín bizmut citrát 400 mg + klaritromycín 500 mg + metronidazol 400 mg dvakrát denne počas 7 dní
- 20 mg inhibítora protónovej pumpy + 1 g amoxicilínu + 400 mg metronidazolu dvakrát denne počas 7 dní
- koloidný subcitrát bizmutu 120 mg x 4 krát denne + metronidazol 400 mg x 2 krát denne + tetracyklín 500 mg x 4 krát denne počas 14 dní.
Inhibítory protónovej pumpy sú: omeprazol, lanzoprazol, ezomeprazol, pantoprazol.
V prípadoch s odporom na prvom riadku liečby prejdeme na druhý riadok, ktorý spája:
- omeprazol (20 mg x 2/deň) + amoxicilín (1 000 mg x 2/deň) + klaritromycín (500 mg x 2/deň), 7 dní
- omeprazol (20 mg x 2/deň) + koloidný subcitrát bizmutu (120 x 4/deň) + metronidazol (400 mg x 2/deň) + tetracyklín (500 mg x 4/deň), počas 7 dní.
Ak schémy prvého a druhého riadku nie sú účinné, po antibiograme sa navrhuje schéma tretieho riadku. Ďalšie antibiotiká, ktoré sa môžu použiť, sú: furalozidón, rifanbutín.
Medzi ďalšie použité terapie patrí somatostatín, vakcíny a genetické inžinierstvo.
Pacienti s komplikovaným dvanástnikovým vredom, žalúdočným vredom, nepretržitou liečbou NSAID majú prospech po ukončení erekčnej liečby H. pylori antisekrečnou liečbou ďalších 21 dní.
Infekcia sa považuje za eradikovanú, ak mesiac po ukončení liečby nie je detekovaná H. pylori najcitlivejšími metódami detekcie.
Zlyhanie liečby nastáva v 20% prípadov v dôsledku nedodržania, bakteriálnej rezistencie alebo reinfekcie. Reinfekcia sa vyskytuje v 1-4% prípadov.