Tuberkulóza - nevymrela ani v Nemecku! • praktický lekár online
Minulý rok ochorelo na tuberkulózu 10 miliónov ľudí na celom svete. S 1,6 miliónmi úmrtí je to jediné infekčné ochorenie z desiatich hlavných príčin smrti. V tom istom roku bolo na inštitút Roberta Kocha v Nemecku hlásených 5 486 nových prípadov. Vo viac ako 80% prípadov bola diagnóza stanovená po objasnení konkrétnych príznakov, pričom prvým kontaktným miestom bol často rodinný lekár. S rizikovými faktormi a príslušnými príznakmi by sa dnes malo vždy myslieť na tuberkulózu.
Ako postupuješ? Ak príznaky pretrvávajú a pochádzajú z krajiny s vysokým výskytom, myslíte si na tuberkulózu ako na diferenciálnu diagnózu a okamžite zariadte röntgenové vyšetrenie hrudníka. Kavernózna zmena je popísaná v pravom hornom laloku (obr. 1). V spúte možno zistiť kyselinovzdorné tyčinky. Molekulárne biologické vyšetrenie je pozitívne na M. tuberculosis bez dôkazu rezistencie na rifampicín. Ohlásite pacienta na zdravotnom oddelení a dohodnete sa na zahájení hospitalizácie po konzultácii. Po jednom mesiaci potvrdzuje kultivácia a testovanie fenotypovej rezistencie citlivú pľúcnu tuberkulózu.
Kurz: Na klinike sa začala liečba rifampicínom, izoniazidom, pyrazínamidom a etambutolom. To rýchlo vyústilo do premeny spúta a pacient bol prepustený do vašej ambulantnej starostlivosti. Pravidelne budete kontrolovať potrebné laboratórne parametre, pokračovať v antituberkulóznej liečbe a po dvoch až troch mesiacoch liečby inou mykobakteriálnou kultúrou skontrolovať proces hojenia. Po ukončení liečby klinické a rádiologické zmeny ustúpili a váš pacient sa považuje za vyliečeného. Po šiestich a dvanástich mesiacoch by sa však malo urobiť röntgenové vyšetrenie hrudníka, aby sa vylúčil relaps.
Po kontinuálnom poklese prípadov tuberkulózy v Nemecku došlo od roku 2014 k fluktuáciám v počte prípadov súvisiacich s migráciou. Asi tri štvrtiny novo diagnostikovaných pacientov s tuberkulózou v Nemecku sa dnes narodilo v zahraničí [1]. V populácii narodenej v Nemecku však výskyt tuberkulózy pomaly klesá. Len v roku 2017 však bolo novo diagnostikovaných 10 miliónov ľudí a 1,6 milióna zomrelo na tuberkulózu na celom svete. Okrem toho existuje čoraz viac chorôb s rezistentnými patogénmi tuberkulózy, ktoré si vyžadujú osobitnú pozornosť [2].
Prenos a infekcia
Najbežnejšou cestou prenosu je blízky kontakt s pacientom s nákazlivou pľúcnou tuberkulózou. Ostatné prenosové cesty, ako napríklad tuberkulóza hovädzieho dobytka, sú v Nemecku zriedkavé. Vo viac ako 90% prípadov však chorobe zabráni imunitný systém, títo takzvaní latentne infikovaní ľudia sú zdraví a nie sú nákazliví voči ostatným. Latentná tuberkulózna infekcia (LTBI) sa deteguje pomocou imunologických testovacích metód, ako je tuberkulínový kožný test alebo testy na uvoľňovanie gama interferónu (Quantiferon-Test®, T-Spot-Test®). Nemôžu však rozlišovať medzi infekciou a chorobou. Dojčatá a deti, kontaktné osoby s čerstvou infekciou, napríklad pacienti s HIV a pacienti liečení inhibítormi TNF-alfa majú výrazne vyššie riziko vzniku ochorenia. Pôvod z krajiny s vysokým výskytom je tiež spojený so zvýšeným rizikom chorôb [3]. Chemoprevencia s izoniazidom počas deviatich mesiacov, rifampicínom počas štyroch mesiacov alebo izoniazidom s rifampicínom počas troch až štyroch mesiacov môže znížiť riziko progresie ochorenia [4].
Diagnóza
Príznaky
Často sa vyskytujú nešpecifické príznaky ako nočné potenie, chudnutie, teploty subfebrilu, slabosť a únava. Tuberkulóza sa prejavuje ako pľúcna tuberkulóza asi u 75%. Hlavným príznakom je chronický kašeľ, ale môže sa vyskytnúť aj hemoptýza alebo bolesť na hrudníku. Nakoľko môže byť infikovaný aj akýkoľvek iný orgán, s tuberkulózou by sa malo vždy rátať v prípade chronických ťažkostí a rizikových faktorov, ako je pôvod z krajiny s vysokým výskytom alebo oslabeným imunitným systémom.
Zobrazovanie
Ak existuje podozrenie na pľúcnu tuberkulózu, je potrebné urobiť röntgenové vyšetrenie hrudníka; ak sú nálezy nejasné, je užitočné CT hrudníka. Pri podozrení na mimopľúcnu tuberkulózu je pre orgán potrebné príslušné zobrazenie (sonografia, CT, MRI).
mikrobiológia
Priama detekcia patogénu z vhodného materiálu je dôkazom tuberkulózy. Pri pľúcnej tuberkulóze by sa mali vyšetriť tri ranné puty. Ak nie je možné uvoľniť alebo indukovať spút alebo ak existuje podozrenie na mimopľúcnu tuberkulózu, je potrebné vykonať invazívnejší odber vzoriek. Niektoré zo vzoriek tkaniva sa natívne používajú na mikrobiologické vyšetrenie mykobaktérií (pozri tiež tabuľku 1). Vzorky sa potom mikroskopicky skúmajú na prítomnosť kyslých tyčiniek. Negatívny mikroskopický nález však tuberkulózu nevylučuje. Preto by sa vždy mala vytvárať kultúra ako zlatý štandard pre diagnostiku tuberkulózy. Kvôli nízkej rýchlosti delenia mykobaktérií trvá kultivácia celkovo osem týždňov.
Molekulárne biologické metódy
Molekulárna biologická diagnostika sa v posledných rokoch rýchlo rozvinula. Tieto metódy založené na PCR umožňujú včasnú a citlivú diagnostiku. Môžu sa tiež detegovať gény rezistencie, aby sa mohla rýchlo zahájiť vhodná terapia. Stanovenie profilu úplnej rezistencie by malo byť v budúcnosti možné aj prostredníctvom sekvenovania celého genómu [5].
Štandardná terapia tuberkulózy
Tuberkulóza citlivá na bachor sa lieči niekoľkými antibiotikami najmenej šesť mesiacov. Dvojmesačná začiatočná fáza spočíva v štvornásobnej liečbe rifampicínom, izoniazidom, pyrazínamidom a etambutolom. Potom nasledujú štyri mesiace udržiavacej liečby rifampicínom a izoniazidom. Dávky upravené podľa hmotnosti a možné vedľajšie účinky sú uvedené v tabuľke 2. Kalkulačka dávky a ďalšie informácie o liečbe sú k dispozícii na webových stránkach DZK. Ak je to možné, liek sa má užiť nalačno 30 minút pred raňajkami.
Terapeutické rady
Obrázok 2 zobrazuje navrhované načasovanie potrebných vyšetrení pred a počas liečby tuberkulózy. Tieto sa musia upraviť v prípade komplikácií, neštandardných terapií alebo sprievodných ochorení. Podľa zákona o ochrane infekcií musí byť každý pacient nahlásený na zdravotnom oddelení do 24 hodín od stanovenia diagnózy. Ak má váš pacient mikroskopické dôkazy o patogénoch z respiračného materiálu, musí sa to považovať za nákazlivé a musia sa prijať vhodné izolačné opatrenia [8].
Ak nie je zaručený pravidelný príjem liekov, je možná kontrolovaná liečba (DOT = priamo pozorovaná liečba). Riadenie ambulantnej terapie vyžaduje úzke prepojenie medzi špecialistom, rodinným lekárom, zdravotným oddelením a ďalšími zúčastnenými stranami (ošetrovateľská služba, imigračné úrady atď.).
Zmena štandardnej terapie/liekovej rezistencie
Pri extrapulmonálnej tuberkulóze perikardu, kostí, CNS a pri miliárnej tuberkulóze sa mení trvanie a zloženie liečby.
Liečba sa musí prispôsobiť aj v prípade liekovej rezistencie. Najbežnejšou monorezistenciou je odolnosť voči INH. Počas šesť až deväťmesačnej liečby je potom izoniazid nahradený fluórchinolónom. Ak existuje rezistencia na rifampicín, hodnotí sa ako multirezistencia (MDR).
Rezistencia na dva najdôležitejšie štandardné lieky rifampicín a izoniazid sa označuje ako MDR-TB. Ak existuje rezistencia aj na fluórchinolón a aminoglykozid, jedná sa o značne rezistentnú tuberkulózu (XDR-TB). Terapia u týchto pacientov pozostáva z najmenej piatich rôznych antibiotík, ktoré sa jednotlivo kombinujú podľa príslušného vzoru rezistencie. Terapia je veľmi zložitá a často je komplikovaná vedľajšími účinkami. Ak je to možné, malo by sa preto vykonávať v špecializovanom stredisku [9].
DZK a výskumné centrum Borstel ponúkajú poradenskú linku pre otázky týkajúce sa všetkých oblastí tuberkulózy. Ďalšie informácie, ako aj nové pokyny a odporúčania týkajúce sa tuberkulózy sú voľne dostupné na webovej stránke DZK.
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne
Publikované v: Praktický lekár, 2019; 41 (10) strany 14-17