Varikokéla - príčina mužskej neplodnosti Nemocnice a lekárske strediská spoločnosti Arcadia
Varikokéla je prítomná u 15% bežnej populácie a 35% pacientov s primárnou neplodnosťou a 75-81% pacientov so sekundárnou neplodnosťou sú diagnostikovaní s týmto ochorením. Asi 25% pacientov s abnormalitami spermatogramu má tento stav.
V 90% prípadov je varikokéla umiestnená na ľavej strane, a v 10% prípadov je umiestnená bilaterálne. Výskyt bilaterálnej varikokély sa odhaduje v závislosti od zvolenej diagnostickej metódy: termografia, Dopplerov ultrazvuk alebo venografia demonštrujú prítomnosť bilaterálnej varikokély vo viac ako 80% prípadov.
Prečo je varikokéla častejšia na ľavej strane?
Prítomnosť varikokély častejšie na ľavej strane je vysvetlená mnohými anatomickými faktormi:
- drenáž testikulárnej žily v ľavej obličkovej žile, ktorá je o 8 - 10 cm dlhšia v porovnaní s pravou testikulárnou žilou, čo predurčuje nekompetentnosť systému venóznych chlopní;
- drenáž v protiklade k ľavej nadobličke, odkiaľ sa veľa vazoaktívnych látok odvádza do krvi;
- stlačenie ľavej obličkovej žily v aorto-mezenterických kliešťoch;
- absencia chlopní v ľavej semenníkovej žile.
Tieto anatomické faktory menia žilový odtok semenníka a tiež spôsobujú spätný tok krvi v žilách semenníka, čím zvyšujú miestnu teplotu o 0,6 ° C, čo má nepriaznivý vplyv na spermatogenézu, hlavnú funkciu semenníka spolu so sekréciou testosterónu. Mechanizmy ovplyvňujúce mužskú plodnosť tohto zvýšenia miestnej teploty zahŕňajú fragmentáciu DNA, apoptózu, oxidačný stres, aneuploidiu a intracelulárne metabolické a iónové zmeny.
Modifikácia spermií, laboratórny test, ktorý kvantifikuje poškodenie spermatogenézy, ovplyvňuje v 90% prípadov motilitu spermií a iba v 65% prípadov ich počet. Stupeň poškodenia je progresívny a úmerný dĺžke ochorenia.
Aký je klinický obraz varikokély?
Varikokéla je zvyčajne bez príznakov, pri bežnej kontrole; the symptomaticky spôsobuje pocit nepohodlia alebo mieškovej hmotnosti. Pri kontrole sa zistí varikózny opuch semennej šnúry, ktorý je nebolestivý, nepravidelný, mäkký, depresívny a nachádza sa v hornej časti mieška. Opuch zväčšuje svoj objem počas manévrovania s Valsalvou (úsilie o vypršanie platnosti glottis). Semenník na boku varikokély je zvyčajne mierne malý a v porovnaní s kontralaterálnym je mäkšej konzistencie.
Náhly výskyt varikokély alebo prítomnosť varikokély na pravej strane by nás mala prinútiť vždy premýšľať o vývoji panvového alebo retroperitoneálneho neoplastického procesu, ktorý pri vývoji spôsobuje obštrukciu a trombózu spermatickej žily, klinickým výsledkom je výskyt žilovej dilatácie v miešku. Objemné nádory obličiek, hydronefróza, polycystické obličky, retroperitoneálna fibróza, panvové nádory môžu spôsobiť stagnáciu v žilnom systéme spermií, čo sa klinicky prejaví výskytom varikokély. Prítomnosť tohto scenára si vyžaduje povinné zobrazovacie vyšetrenie.
Paraklinické testy nevyhnutné na diagnostiku varikokély sú zastúpené hlavne Dopplerov ultrazvuk, zvýraznenie renospermatického venózneho refluxu počas Valsalvovho manévru a výkon a spermiogramy prejavujúca sa oligoasthenospermia (zmena počtu a motility spermií).
Tieto testy je možné dokončiť vykonaním flebografia spermií iba vo vybraných prípadoch, a termografia alebo cez hormonálne dávky FSH, LH, Lh-RH, inhibínu alebo testosterónu.
V súčasnej praxi používame nasledujúce klasifikácia varikokély:
- subklinická varikokéla - nie je hmatateľný alebo viditeľný, na diagnostiku je potrebný Dopplerov ultrazvuk;
- stupeň I - venózna dilatácia je hmatateľná až potom, čo pacient vykoná Valsalvov manéver, aby zvýšil intraabdominálny tlak;
- stupeň II - žilový obal je dostatočne rozšírený a hmatateľný bez manévru, aby sa zvýšil intraabdominálny tlak;
- stupeň III - varikokéla je viditeľná, nie je potrebná palpácia.
Pri liečbe varikokély?
V súčasnosti sa klinicky alebo pomocou zobrazovacích metód detekuje varikokéla chirurgicky v nasledujúcich situáciách:
- klinické štádium II alebo III varikokély spojené s hypotrofiou/atrofiou semenníkov a dysfunkciou semenníkov;
- klinická varikokéla spojená s pretrvávajúcou bolesťou/diskomfortom semenníkov;
- klinická varikokéla spojená s poruchami spermatogenézy u neplodného páru.
Neplodní pacienti s normálnym spermogramom a pacienti so subklinickou varikokéli nepodstupujú chirurgickú liečbu.
Liečba varikokély
Varicocelectomia je zďaleka najbežnejšie používanou liečbou pre neplodných pacientov.
V priebehu času sa pri liečbe varikokély použilo množstvo prístupov. V staroveku bolo bežné vonkajšie zovretie šourkovej kože, ktoré zahŕňalo aj žily pampiniformného plexu. Na začiatku dvadsiateho storočia sa následne použil otvorený prístup na úrovni skrota, ktorý sa od dnešného dňa upustil pre početné prípady poškodenia semenníkovej artérie, ktoré viedli k atrofii semenníkov.
Retroperitoneálna varikokelektómia otvorenou metódou zahŕňa zachytenie semenníkových žíl na úrovni vnútorného ingvinálneho otvoru, kde sú 1-2 semenníkové žily, ktoré sa po identifikácii ligujú. Miera recidívy týmto postupom je 15%, kvôli zachovaniu periateriálneho venózneho systému (komutatívne žily), ktorý nie je možné zachytiť a ktorý môže časom spôsobiť recidívu varikokély.
Laparoskopický prístup k varikokéle je to tiež retropritoneálna technika, ktorej výhodou je vizualizácia a disekcia ligovaných semenníkových žíl, ako aj prístup k bilaterálnej varikokéle. Miera recidívy je podobná otvorenej technike a možné komplikácie zahŕňajú poškodenie vnútorných orgánov alebo krvných ciev.
Subginginálna chirurgická technika zastupovať najrozšírenejšia metóda súčasnosti. Umožňuje prístup a zachytenie všetkých žíl, ktoré odvádzajú semenník, aby sa znížila miera recidívy. Umožňuje tiež vykonať ďalšie procedúry semenníka - biopsiu semenníkov alebo korekciu hydrokély. Miera poškodenia semenníkovej tepny je podobná otvoreným retroperitoneálnym zákrokom a miera výskytu hydrokély je okolo 7%; použitie mikrochirurgických techník významne znižuje mieru výskytu pooperačnej hydrokély.
Selektívna embolizácia semenníkovej žily sa používal na liečbu varikokély s mierou úspešnosti 75-90%, zvyšok prípadov vyžadoval chirurgický zákrok. Komplikácie môžu byť závažné - strata obličiek alebo pľúcna tromboembólia migráciou okluzívneho činidla, perforáciou femorálnej žily, venóznou trombózou alebo anafylaktickou reakciou na kontrastnú látku. Procedúra trvá 1 - 3 hodiny, v porovnaní s 20 - 45 minútami potrebnými na operáciu. Mnoho pacientov je opätovne vyšetrených v priebehu 2 - 5 rokov po embolizácii varikokély z dôvodu recidívy choroby.
Skleroterapia semenníkových žíl sa v Európe úspešne používa anterográdnou alebo retrográdnou injekciou sklerotizujúceho činidla.
Profylaktická liečba varikokély u mladých pacientov sa neodporúča, s výnimkou tých, ktorých opakované vyšetrenia dokumentujú narušený rast semenníkov spojený so zmenami v počte spermií.
Je potrebné brať do úvahy pocit ťažkosti v miešku, rozpaky alebo nepretržité bolesti semenníkov, ktoré sa môžu zosilniť po pohlavnom styku. Tiež sú indikované pravidelné lekárske kontroly, najmä preto, že varikokéla je často bez príznakov. Pre naplánovanie konzultácie máte niekoľko Call centrum Arcadia - 032 920.