Vaskulitída - Odborné znalosti o pediatrickom reumatizme - Nemecké centrum pre reumatológiu pre deti a mládež
Vaskulitída u detí - vaskulitída znamená zápal krvných ciev. Pretože krvné cievy rôznych veľkostí sa vyskytujú po celom tele, je ľahké si predstaviť rozmanitosť chorôb vaskulitídy.
Zápal krvných ciev môže spôsobiť ich priechodnosť. Vyskytuje sa malé krvácanie. Alebo dôjde k zúženiu cievneho kanála s poruchami obehu. Možné je aj rozšírenie a vydutie stien plavidla. V prípade malých ciev sa to nazýva telangiektázia, v prípade veľkých ciev sa hovorí o aneuryzmách. V oblasti aneuryziem je stena cievy tenká a môže sa trhať s rizikom veľkého krvácania. Ľahko sa môžu tiež tvoriť krvné zrazeniny vo zväčšených oblastiach, ktoré môžu upchať krvný obeh. Najbežnejším ochorením vaskulitídy sú krvné cievy pod kožou, a preto je väčšina foriem vaskulitídy spojená s kožnými zmenami. Ovplyvnené môžu byť ale aj kĺby, svaly, vnútorné orgány, mozog alebo oči.
Vaskulitické syndrómy sa delia na takzvanú primárnu vaskulitídu, pri ktorej klinický obraz určuje samotný vaskulárny zápal, a na sekundárne formy, pri ktorých je vaskulitída iba príznakom iného základného ochorenia. Tieto základné choroby sú často reumatické choroby a niekedy infekcie. Pretože sa syndrómy vaskulitídy vyskytujú v toľkých formách, boli uskutočňované pokusy znovu a znovu nájsť klasifikáciu, ktorá by od seba odlišovala jednotlivé formy ochorenia. Uprednostňuje sa klasifikácia podľa veľkosti príslušných ciev.
Potom existujú formy vaskulitídy, pri ktorých sú postihnuté hlavne veľké tepny tela (tepny), iné zasiahnutím malých a stredne veľkých tepien a nakoniec vaskulitída najmenších ciev, arteriol, kapilár a venulov. Choroby však nie vždy dodržiavajú definované veľkosti ciev. V prípade vaskulitídy malých a stredných tepien môžu ochorieť aj tie najmenšie cievy. Možnosti prekrývania sú rôzne. Napriek tomu sa klasifikácia v praxi osvedčila, pretože v popredí je zápal ciev zodpovedajúcej veľkosti a príznaky sú porovnateľné.
Väčšina syndrómov vaskulitídy, ktoré poznáme u dospelých, sa môže vyskytnúť aj u detí. Existujú aj dve choroby, ktoré sú typické pre detstvo: Henoch-Schönleinova purpura a Kawasakiho syndróm.
Purpura Schoenlein Enoch
Táto vaskulitída je zvyčajne spôsobená neškodnými infekciami. Ochorejú najmenšie cievy. Na pokožke sa vyvíja malé krvácanie podobné blchám, ktoré sa šíri hlavne po nohách a zadku. V prvých dňoch sa znovu a znovu objavuje nové krvácanie, staré sa pomaly hoja ako modriny. U väčšiny detí sa vyskytujú aj opuchy a bolesti kĺbov, najlepšie v oblasti kolenných a členkových kĺbov. Asi polovica detí sa sťažuje na bolesti brucha, niekedy je v stolici krv. Príčinou toho je vaskulitída ciev črevnej steny. Zápal môže mať vplyv aj na obličky. V moči potom nájdete červené krvinky alebo bielkoviny. Liečba sa obmedzuje na podávanie liekov proti bolesti a protizápalových liekov na problémy s kĺbmi a na odpočinok v posteli. Liečba kortizónom môže byť tiež dočasne nevyhnutná, ak ochorejú črevá alebo obličky.
Henoch-Schönleinova purpura je väčšinou neškodné ochorenie. Zvyčajne sa hojí bez následného poškodenia. U niektorých detí sa však môžu vyskytnúť recidívy choroby v priebehu týždňov alebo dokonca mesiacov, najmä čerstvé krvácanie z kože. V zriedkavých prípadoch sa zápal obličiek stáva chronickým. Týmto deťom hrozí v priebehu rokov riziko zlyhania obličiek.
Tento klinický obraz, pomenovaný podľa prvého opisu z Japonska, sa nazýva aj syndróm mukokutánnej lymfatickej uzliny, zodpovedajúci zmenám, ku ktorým dochádza na koži, slizniciach a lymfatických uzlinách. Ochorejú väčšinou malé deti do 5 rokov. Ochorenie sa začína vysokou horúčkou nad 40 stupňov, zvyčajne sprevádzanou kožnou vyrážkou, konjunktivitídou a opuchom krčných lymfatických uzlín. Zmeny v oblasti úst sú charakteristické: pery sú jasne červené, suché a popraskané, sliznica ústnej dutiny je veľmi červená a na jazyku sa objavujú malé folikuly, ktoré vyjadrujú jahodový jazyk. Na rukách a nohách sa vytvárajú edémové opuchy a začervenanie dlaní a chodidiel. Ako neskoré znamenie sa končeky prstov na rukách a nohách odlupujú, keď ustúpia akútne príznaky ochorenia. Príznaky, ktoré sú doteraz uvedené, patria medzi takzvané hlavné kritériá Kawasakiho syndrómu. U mnohých detí sa navyše objavia ďalšie príznaky, ako je artritída, postihnutie vnútorných orgánov alebo mozgu. Obzvlášť sa obávame zápalu srdcového svalu (myokarditída). Môže viesť k srdcovým arytmiám alebo dokonca k zlyhaniu srdca.
Laboratórne hodnoty ukazujú vysoké zápalové reakcie so zvýšením rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR) a C-reaktívneho proteínu (CRP), zápalového proteínu. Zvyšuje sa tiež počet bielych krviniek (leukocytov) a najmä krvných doštičiek (trombocytov). Ak je ovplyvnená aj pečeň, zvyšujú sa pečeňové enzýmy (transaminázy) v krvi.
Hlavným nebezpečenstvom Kawasakiho syndrómu je vývoj aneuryzmy. Primárne môžu postihnúť koronárne artérie. Tvorba krvných zrazenín (trombov), ktoré blokujú koronárnu artériu, môže viesť k infarktu. Našťastie, včasná terapia môže zabrániť rozvoju aneuryzmy u väčšiny detí. Pri liečbe Kawasakiho syndrómu je prvoradé podávanie imunoglobulínov. Musí sa to urobiť skoro, pokiaľ je to možné, v prvom týždni choroby.
Imunoglobulíny sa podávajú intravenózne infúziou v dávke 2 g/kg telesnej hmotnosti počas asi 12 hodín. Väčšinou vysoká horúčka náhle ustúpi. Zlepšujú sa aj ďalšie príznaky. Včasné podanie imunoglobulínov je dôležité, aby sa zabránilo aneuryzmám, ktoré sa zvyčajne vyvíjajú medzi 2. a 4. týždňom choroby. Pre istotu je potrebné pravidelne kontrolovať srdce a brušné cievy ultrazvukovými vyšetreniami. Okrem podávania imunoglobulínov sa Kawasakiho syndróm lieči kyselinou acetylsalicylovou (napr. Aspirínom), spočiatku v dávke 50 - 100 mg/kg telesnej hmotnosti. Po ústupe horúčky stačí asi 5 mg/kg. Táto dávka sa bude podávať, kým nezmiznú všetky príznaky a laboratórne hodnoty sú normálne. Ak sa medzitým vyvinuli aneuryzmy, musí sa pokračovať v liečbe kyselinou acetylsalicylovou, aby sa zabránilo tvorbe trombov.
Ďalšie syndrómy primárnej vaskulitídy
Polyarteritis nodosa, tiež známa ako panarteritis nodosa, úzko súvisí s Kawasakiho syndrómom. Môže sa vyskytnúť v detstve, aj keď zriedka. Názov hovorí, že ide o zápal tepien, hlavne malých a stredne veľkých tepien. Pri obidvoch chorobách sú postihnuté rovnaké cievy. Pri polyarteritíde však chýbajú zmeny kože a slizníc charakteristické pre Kawasakiho syndróm. Namiesto toho prevažujú kožné zmeny, ktoré nájdeme aj v iných syndrómoch vaskulitídy: U detí sa často objavia bolestivé červené hrčky, ktoré sa šíria do rôznych častí tela; alebo prevládajú modrasté, sieťované kožné zmeny, takzvané liveso racemosa.
Cievny zápal príležitostne vedie k závažnej poruche obehu. Potom dôjde k poškodeniu tkaniva v postihnutých oblastiach: vredy (ulcerácie) a nekrózy. Polyarteritis nodosa je niekedy obmedzená na pokožku (kožnú formu), ale zvyčajne bývajú postihnuté aj vnútorné orgány, nervový systém, kĺby, svaly alebo oči. U chlapcov sa často vyskytuje zápal semenníkových ciev.
Rovnako ako pri Kawasakiho syndróme, zapálené tepny majú tendenciu sa rozširovať a vydúvať (aneuryzmy) s rizikom krvácania alebo vaskulárnej oklúzie v dôsledku tvorby trombov.
Polyarteritis nodosa je väčšinou chronické ochorenie, ktoré trvá mesiace až roky. Aby sa zabránilo poškodeniu orgánov, vyžaduje si intenzívnu liekovú terapiu. Kortizón je účinný a musí sa používať dočasne, ak sú ovplyvnené životne dôležité orgány. Z dlhodobého hľadiska pomáhajú imunosupresíva ako metotrexát, azatioprín alebo kyselina mykofenolová. V závažných prípadoch sa môžu použiť aj biologické látky. Dobré výsledky sa dosahujú najmä s antagonistami TNFa, ako je etanercept alebo adalimumab. Našťastie sú tieto lieky v dnešnej dobe celkom dobré pri liečbe tohto ochorenia. Ak sa použije v počiatočnom štádiu, dá sa zabrániť trvalému poškodeniu a často je možné liečbu liekom ukončiť po niekoľkých rokoch. Príležitostne sa objavia nové záchvaty, ktoré následne spôsobia potrebu liečby liekom.
Mikroskopická polyarteritída alebo lepšie polyangiitída sa líši od polyarteritis nodosa. Obidve choroby vykazujú rovnaké zmeny jemného tkaniva v cievach (nekrotizujúci zápal), iba mikroskopická forma postihuje hlavne malé cievy, arterioly, vlásočnice a venuly. U týchto pacientov sú postihnuté predovšetkým obličky, často aj pľúca. Okrem zvýšených všeobecných príznakov zápalu sa v krvi často nachádzajú určité protilátky nazývané ANCA (protilátky proti neutrofilným cytoplazmatickým antigénom).
Mikroskopická polyangiitída je podobná granulomatóze s polyangiitídou (predtým známa ako Wegenerova granulomatóza, iná forma vaskulitídy, ktorá sa príležitostne vyskytuje u detí. Aj tu sú postihnuté hlavne malé cievy a zmeny orgánov bývajú zistené v obličkách alebo pľúcach. Ochorenie s príznakmi v nosohltane, ako je krvavý výtok z nosa alebo vredy na ústnej sliznici, ako aj iné formy vaskulitídy, kože, kĺbov, svalov a mnohých ďalších orgánových systémov.
Granulomatóza s polyangiitídou často začína zákerne iba s miernymi príznakmi v priebehu mesiacov až rokov a potom sa môže náhle vyvinúť do závažného zovšeobecneného klinického obrazu. V krvi sú vysoké príznaky zápalu. Pre ochorenie je typická detekcia špecifických protilátok, c-ANCA. V prípade ohrozenia postihnutia orgánu si liečba vyžaduje vysoko efektívnu liekovú terapiu. Primárne sa používa kortizón a imunosupresíva, predovšetkým metotrexát, alternatívne tiež leflunomid alebo kyselina mykofenolová. Liečba sa má začať v počiatočnom štádiu, aby sa zabránilo trvalému poškodeniu orgánov. Bohužiaľ, choroba má sklon k relapsu, takže sa liečba musí často podávať dlhodobo a možno opakovane. Podávanie rituximabu sa tiež v posledných rokoch ukázalo ako dobré a udržateľné. Tento liek sa podáva infúziou dvakrát až štyrikrát v intervaloch jedného až dvoch týždňov. Je zameraný proti B-lymfocytom, ktoré sú čiastočne zodpovedné za toto ochorenie. Účinok pretrváva mesiace až roky a v prípade potreby je možné infúzie tiež opakovať v dlhších intervaloch.
Jednou z hlavných arteriálnych vaskulitíd je arteritída Takayasu. Postihnutá je hlavne hlavná tepna (aorta) a jej veľké bočné vetvy. Cievny zápal vedie k zúženiu chorých ciev a tým k poruchám obehu. Typické sú bolesti paží, menej často nôh, ktoré sa vyskytujú hlavne pri cvičení a ktoré v pokoji rýchlo ustupujú. Impulzy na postihnutých rukách alebo nohách nie je možné nahmatať alebo ich je možné nahmatať iba slabo. Ak je postihnutá renálna artéria, dochádza k vysokému krvnému tlaku. Niekedy sa na chorých cievach tvoria aneuryzmy. Ak sa tieto roztrhnú, môže dôjsť k vnútornému krvácaniu. Takayasuova arteritída je často spojená s ďalšími príznakmi. Všeobecné zdravie detí je narušené, majú horúčku a bolesti kĺbov alebo svalov. Kožná vaskulitída sa prejavuje ako bolestivé modro-červené hrudky (erythema nodosum). Liečba spočiatku vyžaduje vysokú dávku kortizónu. To môže kontrolovať vaskulitídu asi u polovice pacientov. Pri tvrdohlavých cykloch sa môže použiť metotrexát alebo iné imunosupresíva a pri závažných cykloch biologické lieky (najmä antagonisty TNFα).
Okrem opísaných typov vaskulitídy existuje aj veľa chorôb u detí, ktoré možno klasifikovať ako primárnu vaskulitídu, ale nemožno ich priradiť k žiadnej definovanej chorobe. Niekedy týmto vaskulitíde predchádza infekcia, ktorá je možnou príčinou ochorenia. Často ide o vírusovú infekciu, ale streptokoky môžu spôsobiť aj vaskulitídu.
Ako príznaky infekčných chorôb sa môžu vyskytnúť vaskulitické reakcie na koži alebo na iných orgánových systémoch. To platí najmä pre vírusové infekcie, ako je hepatitída B alebo C a ďalšie. Vaskulitické zmeny sú tiež vedľajšími účinkami mnohých reumatických chorôb u detí. Pri juvenilnej idiopatickej artritíde (JIA) sú príležitostne pozorované kožné zmeny vaskulitickej povahy. Nie je vždy ľahké rozlíšiť, či ide o JIA so sekundárnou vaskulitídou, alebo či ide o syndróm primárnej vaskulitídy s postihnutím kĺbov. Vaskulitické zmeny sa najčastejšie vyskytujú v kolagenózach, reumatických ochoreniach spojivového tkaniva. Patria sem lupus erythematosus, sklerodermia a juvenilná dermatomyozitída. Okrem toho existuje veľké množstvo zmiešaných kolagenóz, ktoré nemožno priradiť k žiadnemu konkrétnemu klinickému obrazu. Pri všetkých týchto chorobách sa sekundárne vaskulitické zmeny vyskytujú predovšetkým na koži.
Liečba závisí od základnej choroby. Podobne ako pri syndrómoch primárnej vaskulitídy sa používajú kortizón a imunosupresíva (metotrexát, azatioprín, kyselina mykofenolová) a prípadne aj biologické látky. Ak sú postihnuté svaly a kĺby, musí sa vždy začať intenzívna fyzioterapia od začiatku.