Všadeprítomná a zvyšujúca sa imunosupresia - PDF na stiahnutie zadarmo

Imunosupresia všadeprítomná a pre rodinného lekára Matthiasa Hoffmanna čoraz viac stojí za poznanie Infekttag 29.02.2015

Biologici - prevencia infekcií v praxi

TNFα blokáda T-bunková inhibícia IL-6R inhibícia B-bunková deplécia IL-1 blokáda Hügle a kol. Ther Umsch 2014

Inhibícia T-buniek, stimulácia vírusov, (intracelulárne patogény) oportúnne infekcie

TNFα blokáda Vírusy granulomatóznych infekcií, intracelulárne patogény Oportunistické infekcie

CD20 protilátky Vírusy deplécie B-buniek Bakteriálne infekcie Oportunistické infekcie

65 rokov, reumatoidná artritída, súčasná progresia príznakov pri liečbe prednizónom 10 mg qd a AZT. Reumatologické odporúčanie: Infliximab. Riziko obáv z infekcie.

Aký laboratórny test by ste robili? 1 2 3 Streptokokový test (titer antistreptolyzínu O a anti-DNázy B) Tuberkulózny test (Mantoux, IGRA)

Aký laboratórny test by ste robili? Streptokokový test (titer antistreptolyzínu O a anti-DNázy B) (neurobil by som to) Test na tuberkulózu (Mantoux, IGRA)

Predbiologická doba * * Riziko RA> Psoriáza Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012

Biologická éra * * Riziko RA> Psoriáza Staph.aureus Biologická éra: údaje z pozorovacích kohortných štúdií (po uvedení na trh) Závažné infekcie Blokátor TNFα nebiologický oportúnny infikovať. 4,7 8,2 2,3 3,9 0,15 3,0 1,3 2,4 (prvých 6 m: 4,2) 1,7 Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014 Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012 x2

Špeciálne riziko mykobaktérií! podľa: Winthrop KL a kol. Ann Rheum Dis 2013

TNFα nevyhnutný pre integritu granulómu Bhargava K. CML Dermatology 2011

Ďalší krok pri objasňovaní? 1 2 3 Anamnéza, spúta alebo BAL anamnéza, tuberkulózny test (IGRA, Mantoux), RTG hrudníka

Ďalší krok pri objasňovaní? Anamnéza, spúta alebo BAL anamnéza, tuberkulózny test (IGRA, Mantoux), RTG hrudníka

65 rokov, reumatoidná artritída, súčasná progresia príznakov pri liečbe prednizónom 10 mg qd a AZT. 15 rokov Rwanda (nemocnica). História systému nevýrazná. Reumatologické odporúčanie: Infliximab. Riziko obáv z infekcie.

Čo je IGRA? 1 2 3 Test uvoľnenia interferónu-y od Medzinárodnej asociácie gay rodeo

Meranie uvoľňovacieho interferónu-y - meranie stimulácie vytvrdzovania so sekréciou PPD TST IFN-y

Stimulácia špecificity testu uvoľňovania interferónu-y s Mtb-špecifickými antigénmi meranie indurácie TST sekrécia IFN-y IGRA citlivosť poz. kontrola

Je potrebné poznamenať, že IGRA špecifickosť (BCG) korelačná progresia (PPV) pozitívna kontrola (anergia) citlivosť imunosupresia (?) ŽIADNA diferenciácia medzi aktívnou/latentnou TBC.

1 2 3 Existujú podľa vašich skúseností falošne negatívne výsledky IGRA? Áno, často. Nie, fakt nie.

Úskalia IGRA s! Steroidy! Aktívna tuberkulóza Bélard E a kol. Infamm Bowel Dis 2011 Vassilopoulos D a kol. Clin Vaccine Immunol 2011 Campainha S et al. Eur Respir J 2012 Ruan Q a kol. Clin Rheumatol 2014 Hoffmann M & Rawn P. Eur Infect Dis 2010 Harari A et al. Nat Med 2011! Preanalytiká!

65 rokov, reumatoidná artritída, liečba prednizónom 10 mg qd a AZT. Reumatologické odporúčanie: Infliximab. Negatívna kontrola Verum (špecifická pre TB) Pozitívna kontrola

A teraz? 1 2 3 Anamnéza (opäť!), Klin. Vyšetrenie, prípadne (indukovaná) liečba spútom (vrátane Xpertu) s izoniazidom, etambutolom, rifampicínom, pyrazínamidom

A teraz? Anamnéza (opäť!), Klin. Vyšetrenie, prípadne (indukovaná) liečba spútom (vrátane Xpertu) s izoniazidom, etambutolom, rifampicínom, pyrazínamidom

Vylúčenie aktívnej TBC, ak je IGRA + anamnéza a klinika, možno ďalšie zobrazovanie, možno laboratórne detekcia patogénov spúta/BAL, biopsia. Mikroskopia, PCR (Xpert), kultivácia

Liečba latentnej tuberkulózy a vitamínu B6 40 mg denne. Www.guidelines.ch www.lungenliga.ch

Ďalší skríning? 1 2 3 anti-hbc, antigén HBs, HCV Ak Screen, HIV test VZV Ak, HIV test

Ďalší skríning? anti-hbc, antigén HBs, HCV Ak Screen, HIV test VZV Ak, HIV test

Hepatitída B sa musí vyšetrovať! anti-cd20 + chemoterapia vrátane steroidov Hoofnagle JH. Hepatológia 2009

Pripomienka: Musí sa skontrolovať obrazovka Hepatitis B z roku 2014!

Riziko reaktivácie hepatitídy B HBsAg +> anti-hbc-samotné> St.n. HBsAg + HBsAganti-HBc + anti-hbs +/- HBsAganti-HBcanti-HBs- Ďalšie objasnenie (HBV-DNA) Ev. Preventívna liečba anti-cd20> anti-tnfα>. Očkovanie zjednodušené podľa: Hwang & Lok. Nat Rev Gastroenterol 2013

Potrebujete ďalší skríning? 1 2 3 Áno, sérológia strongyloidov Áno, skríning MRSA

Potrebujete ďalší skríning? Áno, silyloidná sérológia Áno, skríning MRSA

Strongyloides stercoralis Myslite na nemysliteľné! Autoinfekčný hyperinfekčný syndróm so sekundárnou disemináciou

Robíš ešte niečo? 1 2 3 Nie, chcem si oddýchnuť! Áno samozrejme očkovanie!

Robíš ešte niečo? Nie, chcem si oddýchnuť! Áno samozrejme očkovanie!

Skontrolujte stav očkovania! - HBV - preočkovacie vakcíny proti pneumokokom Každoročné očkovanie proti chrípke! Živé vakcíny kontraindikované! Plán vakcinácie BAG 2015 Ferreira I & Isenberg D. Ann Rheum Dis 2014

Očkovať, očkovať, očkovať. www.guidelines.ch

Robíš ešte niečo? 1 2 3 No, ako to bolo s profylaxiou PCP? Nie, to mi naozaj stačí!

Prezentácia antigénu fagocytózy IL-1 a TNF-a Prezentácia antigénov steroidov Prezentácia antigénu IL-2 Signálna apoptóza

Steroidy a PCP * * 8,8 +/- 14,9 mg prednizolónu Katsuyama T et al. Výskum a terapia artritídy 2014

Steroidy a PCP> 20 mg prednizónu (dávkový ekvivalent)> 2 mesiace a ďalšia imunosupresia Anevlavis a kol. Pneumon 2012 (redakčné)

Kontrolný zoznam - riziko infekcie Biologická anamnéza/predisponujúce faktory: - vek, podvýživa, sprievodná chorobnosť - pôvod, kontakt s TB - cestovný skríning: - TB (IGRA, Rx-Thorax) * - HBV, HCV, HIV - prípadne špec. Sérológia Stav očkovania: - Pneumokoky - Chrípka - pravdepodobne HBV podľa: Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014 Huegle T a kol. Ther Umsch 2014 * nie je potrebné pre komedikáciu vyčerpania B-buniek: - Steroidy!

Ďakujem za pozornosť a hlasujte Dr. K. Boggian za koncepčnú spoluprácu