Všetko o medicíne zubného spánku zm-online
V dňoch 7. a 8. septembra 2018 sa v Essene uskutočnil 42. ročník konferencie Študijnej skupiny pre regeneračné zubné lekárstvo e.V. na tému Dental Sleep Medicine.
Christine Theile 14.01.2019 Bez komentárov
Na konci konferencie bolo veľa účastníkov motivovaných pokračovať vo vzdelávaní v oblasti spánkovej medicíny. Príležitosť na to ponúka študijný program zubného spánku pre medicínu APW/DGZS. Fabien Holzer
Svojou prednáškou „Všeobecný úvod do spánkovej medicíny“ prof. Dr. Winfried Randerath, hlavný lekár v nemocnici Bethanien Hospital Solingen, začína s nahliadnutím do množstva možných porúch spánku (nespavosť, hypersomnia, parasomnia, pohybové poruchy). Je dôležité, aby ho zubár odlíšil od spánkových porúch dýchania (SBAS).
1. Syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe
Cielené otázky o hlasnom chrápaní, nočných prestávkach v dýchaní, ranných bolestiach hlavy a nočnej dýchavičnosti poskytujú prvé náznaky SBAS. Patrí sem syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe (OSAS) ako závažná forma. Uvoľnenie horných dýchacích ciest počas spánku vedie k viac či menej závažnému kolapsu mäkkých tkanív so zhoršeným dýchaním.
Asi 50 členov študijnej skupiny a ich hostí sa stretlo v Essene, aby sa dozvedeli od zubných lekárov informácie o liekoch na spánok zubov. Obsah konferencie tiež ilustruje nesmierny význam interdisciplinárnej spolupráce medzi odborníkmi na spánok, ORL, zubármi, čeľustnými ortopédmi a ústnymi chirurgmi.
Postihnutých je asi 9 percent mužov a 7 percent žien. Medzi rizikové faktory patrí vek nad 40 rokov, mužský vek, obezita, pozitívna rodinná anamnéza, menopauza, kraniofaciálne abnormality, fajčenie a alkohol. OSAS je jedným z najväčších rizikových faktorov nehôd motorových vozidiel.
Diagnóza
Randerath sa odvolal na smernicu Komisie 2014/85/EÚ z 1. júla 2014, podľa ktorej neliečení pacienti so stredne ťažkým a ťažkým OSAS - to je 15 alebo viac dychových prestávok za hodinu - a denná ospalosť nesmú viesť motorové vozidlo. AHI je tiež dôležitým rizikovým faktorom pre arteriálnu hypertenziu.Ďalšie komplikácie neliečeného OSAS: mŕtvica, kardiovaskulárne príhody a zvýšená úmrtnosť.
Po vysokej pravdepodobnosti pretestu, pri ktorej musia byť prítomné tri príznaky: denná ospalosť, chrápanie a externe pozorované prerušenia dýchania, sa vykoná diagnostika na základe prístroja.
Nové usmernenie S3 Nemeckej spoločnosti pre spánkovú medicínu (DGSM) poskytuje polygrafiu na detekciu a stanovenie rôznych stupňov závažnosti porúch dýchania spojených so spánkom u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou predbežného testu. Meranie zahŕňa EKG, záznam chrápania, stanovenie prietoku dýchania ústami a nosom, záznam pohybov hrudníka a brucha, stanovenie polohy/analýza periodických pohybov nôh a meranie saturácie kyslíka v arteriálnej krvi.
Terapeutické opatrenia
Ak sú príznaky nejasné, mala by sa pre diferenciálnu diagnostiku vykonať v spánkovom laboratóriu komplexnejšia polysomnografia. V ďalšom kurze Randerath pomenoval rôzne terapeutické opatrenia pre poruchy dýchania súvisiace so spánkom: redukcia hmotnosti, tonzilektómia pre zväčšené mandle, maxilo-mandibulárna osteotómia pre malformácie kostry a neurostimulácia hypoglosálneho nervu.
Diskutoval tiež o terapii CPAP (nepretržitý pozitívny tlak v dýchacích cestách) a terapii MAP (aparatúra na postup dolnej čeľuste): Pri terapii CPAP sa používa maska na generovanie kontinuálneho pozitívneho tlaku, ktorý dodáva pacientovi ďalší vzduch v miestnosti, a teda Zabraňuje zúženiu dýchacích ciest. Maska CPAP je zlatým štandardom pre stredne ťažké až ťažké spánkové apnoe, ale nesúlad vykazuje 29 až 83 percent pacientov.
MAD je mandibulárna výstupoková dlaha (UPS). Môžu sa použiť ako alternatíva k liečbe CPAP pri miernom až stredne ťažkom OSA (AHI ≤30). To platí najmä pre BMI 30 alebo BMI> 30 kg/m², o UPS je možné uvažovať, ak nie je možné použiť terapiu pozitívnym tlakom napriek vyčerpaniu všetkých podporných opatrení. Úprava by mala byť vždy vykonaná odbornými lekármi v oblasti zubného a spánkového lekárstva. Účinok dlahy by mali kontrolovať každých šesť mesiacov lekári kvalifikovaní v spánkovej medicíne.
2. Dlahové terapie
Zubár Dr. Susanne Schwarting. Už viac ako 20 rokov pracuje vo svojej praxi v Kieli výlučne v oblasti zubnej spánkovej medicíny. Vysvetlila princíp fungovania čapov výbežku dolnej čeľuste a predstavila veľké množstvo čapov od rôznych výrobcov.
Princíp Esmarchscherovej rukoväte
Dlahy pracujú na princípe Esmarchschenovej rukoväte: Otvárajú dýchacie cesty v orofaryngu tým, že počas spánku držia jazyk mierne prednou dolnou čeľusťou. Navyše sval palatoglossus napína velum, keď je dolná čeľusť tlačená dopredu, a tým otvára aj velofarynx.
V súčasnosti sa používajú moderné dvojkoľajové systémy. Individuálne prispôsobená horná a dolná dlaha sú navzájom spojené spojovacími prvkami, napríklad špičkami plutiev, bočnými teleskopmi alebo čelným hákom, a poskytujú rýchlosť posuvu až 75 percent maximálneho výčnelku.
Dvojkoľajové systémy verzus monoblok
Výhodou dvojkoľajových systémov je na rozdiel od monobloku to, že dolná čeľusť sa dá plynule tlačiť dopredu predskrutkovaním spojovacích prvkov, ak ešte existujú prekážky v dýchaní.
Rovnako ako predchádzajúci rečník, aj Schwarting kontrastoval s dlahou výstupku dolnej čeľuste s terapiou CPAP. Odkázala na usmernenie S3 „Nerestoratívne poruchy spánku/poruchy spánku“ publikované v roku 2009 a aktualizované v roku 2017, v ktorom sa terapii pacientov s miernou až stredne ťažkou obštrukčnou spánkovou apnoe s mandibulárnymi výstupkami dlahami odporúčanými na základe medzinárodných vedeckých údajov odporúčal stupeň A (stupeň dôkazu 1a, 1b a 1c).
Nasledovala prednáška prof. Dr. Marc Schmitter, vedúci zubnej protetiky vo Fakultnej nemocnici vo Würzburgu, o protetickej starostlivosti o pacientov s existujúcim bruxizmom s celokeramickými alebo kovovými náhradami.
Cvičiaci čeľustný ortopéd Dr. Markus Heise, Bochum, predniesol prednášku na tému „Ortodontické aspekty v diagnostike a liečbe porúch dýchania spojených so spánkom, berúc do úvahy aj včasné odhalenie u detí a dospievajúcich“. Ukázal, ako včasný zásah môže pomocou ortodontickej liečby rozšíriť zadné dýchacie cesty. Okrem toho Dr. Nikolaus Rauber, Saarbrücken, podrobne rozoberá nespavosť a hygienu spánku u detí.
3. Čo by mal zubár vedieť o liekoch na spánok?
„Čo by mal zubár vedieť o liekoch na spánok?“ Touto prednáškou Dr. Horst Kares, ktorý má vlastnú súkromnú prax v Saarbrückene, o súčasnej definícii bruxizmu. Rozlišuje sa medzi bdelým bruxizmom (WB) a spánkovým bruxizmom (SB).
Prebuďte sa bruxizmus (WB) a spánkový bruxizmus (SB)
Bdelý bruxizmus je činnosť žuvacích svalov počas voskovania a charakterizuje sa ako opakovaný alebo trvalý kontakt so zubami. Napínanie alebo pohyb dolnej čeľuste bez kontaktu so zubami sa tiež označuje ako bdelý bruxizmus a vyznačuje sa predovšetkým kontrakciami tonických svalov.
Na druhej strane je tu spánkový bruxizmus, čo je činnosť žuvacích svalov počas spánku. Je charakterizovaná ako rytmická (fázická, t. J. Krátke opakované svalové kontrakcie troch alebo viacerých salvos medzi 0,25 a 2 sekundami) alebo nerytmická (tonikum, t. J. Nepretržitá svalová aktivita počas 2 sekúnd). SB nie je pohybovou poruchou alebo poruchou spánku u inak zdravých jedincov. 90 percent aktivít SB tvoria fázové svalové kontrakcie.
Výskyt SB sa pohybuje od 25 do 50 percent z noci na noc. SB je u dospelých menej častá ako WB, u detí je to presne naopak. Príčina môže byť idiopatická, bez identifikovateľnej príčiny, potom sa hovorí o primárnej SB.
Sekundárny bruxizmus spánku
Existuje tiež sekundárny spánkový bruxizmus v dôsledku porúch spánku (nespavosť, spánkové apnoe), stimulantov (kofeín, nikotín, alkohol), liekov (antidepresíva, antikonvulzíva), drog (amfetamíny, kokaín) a neurologických chorôb (priaznivec nočný, lebka-mozog) Trauma, kóma, syndróm nepokojných nôh). Existujú faktory, ktoré korelujú s výskytom SB, ako sú preťaženie a tlak na úspech v práci.
Okluzálne parametre neudržiavajú ani nespúšťajú bruxizmus, ale v kombinácii s bruxizmom sú rizikom pre CMD. U detí patria k rizikovým faktorom SB chrápanie, dýchanie ústami a veľkosť mandlí, s výrazným znížením SB po tonzilektómii.
Aj keď je bruxizmus rizikovým faktorom pre neopatrnú stratu štruktúry zubov, stratu obnovy a CMD, môže mať aj ochranné účinky, ako napríklad stuhnutie dýchacích ciest s následným otvorením horných dýchacích ciest, zníženie stresu a zníženie kyslého účinku refluxu zvýšenou sekréciou slín.
Refluxná choroba a spánkový bruxizmus
Ako súvisia refluxné choroby a spánkový bruxizmus? 74 percent pacientov s refluxom malo zvýšenú aktivitu rytmického masetera (RMMA). Čím dlhšia bude pacientova reakcia na prebudenie vyvolaná kyselinou, tým viac sa vyskytne epizód RMMA. Inhibítory protónovej pumpy naopak znižujú spánkový bruxizmus.
Bruxizmus, spánkové apnoe a poruchy spánku sú prediktormi výskytu bolestivých CMD. Nedostatok spánku môže viesť k hyperalgézii a spontánnym bolestiam.
4. Ako spoznáte pacientov s dýchacími poruchami súvisiacimi so spánkom v zubnej ordinácii?
95 percent týchto pacientov je postihnutých hlasným chrápaním. Pozastavenie dýchania, vysoký krvný tlak (45 percent) a regurgitácia kyseliny sú ďalšie príznaky, zatiaľ čo denná ospalosť je dosť nešpecifickým faktorom. Klinické vyšetrenie týchto pacientov s OSAS často odhalilo BMI> 30 kg/m², obvod krku> 43 cm a obvod pása> 104 cm. Ďalším znakom je úzka čeľusť s Angle Class II, dlhá uvula a silné mandle, začervenané podnebie, veľký jazyk a silné opotrebenie zubov.
terapia
Pri liečbe pacientov s OSAS klasickou okluzálnou dlahou je možné pozorovať, že AHI s okluzálnou dlahou sa môže zhoršiť a niektorí pacienti dokonca viac chrápu. Silné oklúzne dlahy sú preto kontraindikované u pacientov s OSAS. Preto by mal každý zubný lekár pred liečbou dlahou vyšetrovať pacientov na poruchy dýchania súvisiace so spánkom!
V kombinácii s ventiláciou masky majú okluzívne dlahy zmysel pre ochranu zubov pred spánkovým bruxizmom. Tu by však mali väčší zmysel dlahové výbežky, ktoré chránia zuby, ale súčasne liečia obštrukčné spánkové apnoe. V súhrne Kares zdôraznil, že skríning na nespavosť, poruchy dýchania spojené so spánkom, reflux, bolesť a lieky zlepšujú zubnú terapiu.
DR. DR. Jörg Schlieper, rezidentný orálny a maxilofaciálny chirurg v Hamburgu, informoval o chirurgických možnostiach eliminácie spánkového apnoe a predstavil svoj vlastný vývoj dvojdielnej dlahy výstupku dolnej čeľuste s výrazne zníženým blokovaním zhryzu.
Korešpondenčná adresa:
Zubná prax Dr. Monika Bossová
Lintorfer Markt 2
40885 Ratingen
E-mail: [email protected]
Študijná skupina pre regeneračnú stomatológiu e.V.
Študijnú skupinu založil v roku 1976 Joachim Schulz-Bongert v Düsseldorfe. Záujem sa spočiatku veľmi sústredil na regeneračné problémy, v súčasnosti však zahŕňa všetky oblasti zubného lekárstva. Asi 120 členov je vo vzájomnej otvorenej kolegiálnej výmene a prejavujú veľkú ochotu nechať si navzájom sledovať prsty. Študijná skupina organizuje dve konferencie ročne: Jarná konferencia sa organizuje prostredníctvom kurzov a prednášok z radov členov, zatiaľ čo na výročnú konferenciu sú pozývaní renomovaní rečníci z Nemecka i zo zahraničia.
Okrem toho skupina organizuje 4 až 5 školení ročne, ktoré zahŕňajú aj praktické kurzy. Študijná skupina sa nepovažuje za uzavretú elitársku spoločnosť. Angažovaní, mladí kolegovia sú výslovne vítaní.