Výber správneho antikoagulancia

Ľudské telo udržuje rovnováhu medzi tvorbou trombov a ich rozpadom. Túto rovnováhu podporuje interakcia medzi krvnými doštičkami (krvnými doštičkami) a vaskulárnym endotelom, koagulačnou kaskádou a fibrinolytickým systémom.

správneho

Na základni koagulačná kaskáda existuje vnútorná cesta (cesta kontaktnej aktivácie) a vonkajšia cesta (cesta tkanivového faktora). Tieto dve zdanlivo nezávislé dráhy hrajú úlohu pri premene koagulačného faktora X na Xa, čo je východiskový bod spoločnej koagulačnej cesty.

Spoločná cesta premieňa protrombín na trombín, ktorý pôsobí ako katalyzátor pri tvorbe trombínu a nakoniec stabilizuje krvné doštičky pri tvorbe trombínu.

Antagonisty vitamínu K. (Warfarín) boli jedinými zástupcami tejto triedy liekov určenými na humánne použitie. Z dôvodu častých komplikácií po podaní antivitamínových antikoagulancií, ako sú krvácanie, časté sledovanie INR (medzinárodný normalizovaný pomer) a obmedzený terapeutický index, bolo potrebné nájsť antikoagulanciá s vyšším bezpečnostným profilom.

Nové antikoagulanciá zahŕňajú: priame inhibítory trombínu (Dabigatran) a inhibítory faktora Xa (Rivaroxaban, Apixaban), ktorých hlavným cieľom je blokovanie určitých bodov v koagulačnej kaskáde.

Antikoagulačná klasifikácia:

1. Antagonisty vitamínu K (warfarín, acenokumarol)

Blokuje vitamín K-epoxid reduktázu, zabraňujúc tvorbe aktívnych koagulačných faktorov v závislosti od vitamínu K.
Počiatočný protrombotický účinok blokovaním proteínu S a C, s neskorým antitrombotickým účinkom inhibíciou koagulačných faktorov II, VII, IX, X.

indikácie:

  • dlhodobá liečba po trombotickej príhode
  • prevencia trombotických epizód u vysoko rizikových pacientov (pooperačné, fibrilácia predsiení, umelé chlopne)

Ak je potrebná rýchla antikoagulácia, kvôli počiatočnému protrombotickému účinku, odporúča sa súčasné podávanie s rýchlo pôsobiacim, parenterálnym antikoagulanciom, s prerušením liečby po stanovení terapeutického cieľa a stabilnom stave pacienta na 24 hodín.

Správa:

Vedľajšie účinky:

Rizikové faktory spojené s krvácaním:
• Staroba
• komorbidity (neoplazma, chronické ochorenie obličiek, zlyhanie pečene, hypertenzia, konzumácia alkoholu, liečba protidoštičkovými látkami súčasne).
protijed pri predávkovaní warfarínom: vitamín K (fytomenadión), podávanie čerstvého mrazeného alebo koncentrovaného protrombínového komplexu.
Rekombinantný faktor VIIa je možné reverzibilné činidlo, ktoré rýchlo znižuje hodnotu INR, ale bez účinku na klinický obraz.

2. Heparín:

Antitrombín III je peptid, ktorý inhibuje faktory aktivujúce tromby. Ako antikoagulanciá sa používajú lieky, ktoré zvyšujú funkciu antitrombínu III.

A. Nefrakcionovaný heparín

Viaže a zvýrazňuje účinok antitrombínu III a mení konformáciu faktora Xa, čo vedie k inhibícii faktora Xa a IIa. Nižší inhibičný účinok na faktory IXa, XIa, XIIa.

indikácie:

  • liečba a profylaxia hlbokej žilovej trombózy
  • profylaxia venóznej trombózy pri fibrilácii predsiení
  • liečba diseminovanej vaskulárnej koagulácie (CID)

Správa:

Terapeutický účinok je takmer okamžitý pri intravenóznom podaní a pri subkutánnom podaní po 20 - 60 minútach.
Pri poruche funkcie obličiek nevyžaduje úpravu dávky.

Vedľajšie účinky:

Protijed: sulfát protamínu, dávkovaný podľa podanej dávky heparínu (1 mg protamínu na 100 jednotiek heparínu).
Heparínom indukovaná trombocytopénia si vyžaduje prerušenie liečby a použitie inej skupiny antikoagulancií.

B. Nízkomolekulárny heparín (dalteparín, enoxaparín, tinzaparín)

Majú predvídateľnejší pomer dávky a účinku v porovnaní s nefrakcionovaným heparínom.

Správa:

Maximálny účinok je 2-4 hodiny po subkutánnom podaní.
Vyžaduje si zníženie dávky hlavne pre elimináciu obličkami.
Aj keď terapeutické sledovanie nie je rutinne indikované u obéznych pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo pri podozrení na predávkovanie, antifaktor Xa sa má dávkovať 4 hodiny po podaní lieku.

Vedľajšie účinky:

  • Akútne krvácanie: výskyt tohto nepriaznivého účinku sa zvyšuje na účel použitia: profylaktický (1,5 - 1,7%), terapeutický (2%) a akútny koronárny syndróm.

Protijed: Protamíniumsulfát môže mať vplyv na 60% dávky antikoagulancia (1 mg na 100 jednotiek anti-faktora Xa do 8 hodín od podania; následne sa môže podať 0,5 mg na 100 jednotiek anti-faktora Xa). Kryoprecipitát alebo čerstvo zmrazená plazma pri silnom krvácaní.

3. Inhibítory faktora Xa (apixaban, rivaroxaban)

Inhibuje faktor Xa, prvý zapojený do spoločnej koagulačnej cesty, účinok závislý od dávky. Zároveň majú inhibičný účinok na aktiváciu protrombinázy.
Nepriame inhibítory, fondaparín, sú kontraindikované pri zlyhaní obličiek, čo zvyšuje riziko krvácania.

indikácie:

  • profylaxia a liečba trombózy hlbokých žíl
  • profylaxia embólie pri nevalvulárnej fibrilácii predsiení
  • terapeutická alternatíva pri heparínom indukovanej trombocytopénii

Pre túto terapeutickú triedu neexistujú žiadne parametre monitorovania. Predĺžené, na dávke závislé aPTT a TP môžu byť prítomné 1 - 4 hodiny po podaní priamych inhibítorov (Rivaroxaban).
Predávkovanie bolo spojené so zvýšením TP. Antifaktor Xa sa môže používať na monitorovanie a overovanie predávkovania inhibítormi faktora Xa.

Vedľajšie účinky:

Protijed neexistuje konkrétne. Môže sa použiť rekombinantný faktor VIIa a čerstvo zmrazená plazma.

4. Priame inhibítory trombínu (Dabigatran, Argatroban, Bivalirudin)

indikácie:

  • profylaxia a liečba hlbokej žilovej trombózy a akútneho koronárneho syndrómu
  • profylaxia trombózy pri nevalvulárnej fibrilácii predsiení
  • terapeutická alternatíva pri heparínom indukovanej trombocytopénii

Dabigatran sa používa na liečbu hlbokej žilovej trombózy u pacientov súbežne užívajúcich parenterálnu antikoagulačnú liečbu najmenej 5 dní a na liečbu trombózy sekundárne po nevalvulárnej fibrilácii predsiení.

Správa:

monitorovanie:

Trombínový čas a test Ecarin s použiteľnosťou v prípade núdze; Hemoclot test menej dostupné.
aPTT sa môže v rutinnej praxi použiť na sledovanie účinku priameho inhibítora Xa: normálna hodnota vylučuje vysoké dávky antikoagulancia, ale vysoké hodnoty nevyhnutne nekorelujú so stupňom koagulopatie vyvolanej touto triedou liekov.

Vedľajšie účinky:

  • Gastrointestinálne alebo intrakraniálne krvácanie závislé od dávky, častejšie u pacientov starších ako 75 rokov.

Protijed neexistuje špecifické; možno použiť hromadnú transfúziu erytrocytov alebo čerstvú zmrazenú plazmu, druhá bude pravdepodobne neúčinná kvôli obsahu faktora II a jeho inhibícii týmto antikoagulantom.
Krvácanie u pacienta s poškodením funkcie obličiek po liečbe Dabigatranom môže reagovať na hemodialýzu.

5. Fibrinolytiká (streptokináza, altepláza, retepláza, tenektepláza, aktivátor tkanivového plazminogénu)

Antitrombotický účinok sa získa prevedením neaktívneho plazminogénu na aktivovanú plazmu, ktorá degraduje fibrínovú matricu s úlohou pri stabilizácii trombov.
Alteplaza, nemodifikovaná forma ľudského plazminogénového tkanivového aktivátora a Reteplaza s Tenecteplazou, modifikované formy ľudského plazminogénového tkanivového aktivátora sú najpoužívanejšie triedy.

indikácie:

  • liečba akútnej mozgovej príhody
  • infarkt myokardu
  • pľúcna embólia
  • intrakatetrické tromby

Po podaní fibrinolytík môžu mať TP, INR, aPTT zvýšené hodnoty so zníženou fibrinogenémiou, ale neexistujú žiadne špecifické testy na analýzu účinku fibrinolytík.

Vedľajšie účinky:

  • Krvácanie závisí od indikácie liečby, pričom incidencia je vyššia pri liečbe mozgovej príhody.

Protijed: čerstvo zmrazená plazma, hmotnosť krvných doštičiek a koncentrát protrombínového komplexu sú neúčinné. Možno zvážiť kyselinu tranexamovú alebo aminokaprónovú, ktorá inhibuje aktiváciu plazminogénu kompetitívnym mechanizmom s lyzínom. (1)

Antikoagulancia nás:

  • Ximelagratan, prvý perorálny inhibítor trombínu. Z dôvodu hepatotoxicity bola stiahnutá.
  • dabigatran (Pradaxa): 2010; priamy inhibítor trombínu s najvyššou mierou zníženia rizika ischemickej cievnej mozgovej príhody a najvyššou mierou renálnej eliminácie (80%).
  • rivaroxaban (Xarelto): 2011; inhibítor faktora Xa. Stačí jedna správa/deň.
  • apixaban (Eliquis): 2012; inhibítor faktora Xa
  • Edoxaban (Savaysa): 2015; inhibítor faktora Xa, najvyšší renálny klírens (50%), ktorému sa treba vyhnúť pri klírense kreatinínu> 95 ml/min. Stačí jedna správa/deň.

Výhody: rýchly čas pôsobenia, krátkodobý účinok, znížené liekové interakcie, predvídateľná farmakokinetika.
Warfarín vyžaduje sledovanie INR a terapeutické okno môže byť ovplyvnené faktormi, ako je strava. (2)

závery

Výber správneho antikoagulancia sa robí v závislosti od patológie, komorbidít, ale aj od pomeru nákladov a prínosov. Nové antikoagulanciá majú vyššie ceny ako bežné, nevyžadujú však pravidelné sledovanie. Toto je dobrý kompromis pre pacientov, ktorí zle vyhovujú.

Krvné zrazeniny sú spojené s infarktom, mozgovou príhodou alebo inými zdravotnými problémami.

Vytvoril sa typ inteligentnej náplasti, ktorá monitoruje krv pacienta a uvoľňuje antikoagulancium.

Antikoagulačná liečba bola spojená s významným znížením rizika demencie.