Vyhnite sa nepekným stopám

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

stopám

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 28/2017
  • Nepekné stopy

dermatológia

Liečba a starostlivosť o jazvy

Pretože sa vonkajšie jazvy výrazne líšia, je potrebné pred začatím plánovanej liečby stanoviť príslušnú diagnózu, ktorá okrem výberu vhodnej terapeutickej metódy umožňuje aj konštatovanie o miere odpovede a trvaní liečby.

Fyziologické jazvy

Zrelé jazvy sú bledé, ploché, mäkké a bezbolestné. Spravidla nie sú vnímané ako vizuálne rušivé. Depigmentované jazvy by však mali byť aj po rokoch dobre chránené pred slnečným žiarením. Novšie údaje ukazujú, že niekoľko sedení s frakčným laserom môže viesť k významnému zlepšeniu textúry jazvy, dokonca aj u starších jaziev, a teda sa okrem kozmetického vylepšenia zníži aj mierny pocit napätia alebo obmedzená pohyblivosť. Gély a masti na báze jaziev zvyčajne nevedú k ďalšiemu zlepšeniu starších jaziev.

Nezrelé jazvy. Ak bolo príčinné zranenie iba pred niekoľkými týždňami, nezrelá jazva je často stále mierne vyvýšená a začervenaná a často sa v minulosti vyskytlo svrbenie a občasné bolesti. Úplné dozretie možno očakávať do šiestich až dvanástich mesiacov. Okrem tlaku a perkutánnej liečby jaziev na urýchlenie procesu zrenia a zabránenie vzniku nevzhľadnej jazvy vedie ošetrenie pomocou frakčného alebo vaskulárneho laseru k rýchlejšiemu zreniu jazvy a môže znížiť frekvenciu hypertrofických jaziev a keloidov.

Prevencia keloidov a hypertrofických jaziev

Prax ukazuje, že nadmerným jazvám sa dá ľahšie predchádzať ako ich liečiť. V prípade rizikových osôb by sa preto liečba jizvami mala začať preventívne, aby sa znížilo riziko neprimeraného zjazvenia. Ľudia so zvýšeným rizikom nepekných jaziev sú ľudia s úrazmi popáleninami alebo poruchami hojenia rán. Predná oblasť hrudníka, oblasť ramien a ušné laloky sú naďalej obzvlášť ohrozené nevzhľadnými jazvami. Navyše, kvôli určitej familiárnej akumulácii vývoja keloidov sa o genetických faktoroch hovorí už niekoľko rokov. Dlhodobé zápalové ochorenia kože (akné papulopustulosa, A. conglobata) a ľudí tmavej pleti majú tiež významne zvýšené riziko vzniku keloidov. Hormonálne zmeny sú zodpovedné za zvýšený výskyt nadmerného vývoja jaziev počas puberty a tehotenstva.

Prevencia patologických jaziev začína tvorbou samotnej rany, pacient by mal mať hneď od začiatku čerstvé jazvy

  • vystavené malému napätiu, tlaku a predĺženiu,
  • dôsledne chrániť pred slnkom a
  • ak sa rast zvýši, vráťte sa čo najskôr.

V prípade iatrogénnych rán by mal lekár od začiatku brať do úvahy nasledujúce body:

  • Strihacie čiary podľa napínacích čiar pokožky
  • uzáver rany bez napätia
  • vhodný šijací materiál
  • optimálne techniky šitia
  • Venujte pozornosť problémovým oblastiam (hrudník, rameno, ušný lalôčik)
  • Zabránenie infekciám rán

Ak je známa tendencia k vývoju keloidov a hypertrofických jaziev, je možné po operácii zvážiť včasnú intravenóznu injekciu triamcinolónu do čerstvej chirurgickej rany. V rôznych štúdiách sa preukázalo, že injekcia botulotoxínu A do okolitej oblasti rany pomáha znižovať napätie rany po ochrnutí podkožných svalov a predstavuje možnú alternatívu pri liečbe rany, najmä do tváre.

Nátlakové asociácie. V každodennej praxi sa dnes používajú tlakové obväzy, najmä profylakticky po rozsiahlych popáleninách. Výsledkom týchto obväzov je nepretržitý tlak (15 až 40 mmHg) v postihnutej oblasti a mali by sa nosiť až 24 hodín denne po dobu niekoľkých mesiacov až dvoch rokov. Kozmetický výsledok závisí od súladu a postihnutého regiónu. Výnimkou je profylaktické použitie kompresných škrupín („epitetika škrupiny ustrice“) po chirurgickom odstránení ušných keloidov, čo môže výrazne znížiť mieru recidívy.

Ako už bolo opísané v medzinárodných odporúčaniach na ošetrenie jaziev od Golda a kolegov, pri včasnom a pravidelnom nanášaní silikónových náplastí a gélových fólií, ale aj pri použití silikónových gélov možno pozorovať niekedy výrazné zlepšenie kvality jaziev a zníženie sčervenania. (Tab. 1). Predpokladá sa, že možným mechanizmom účinku je, že silikónové produkty podporujú aktivitu kolagenázy oklúziou a hydratáciou stratum corneum. Na základe čoraz solídnejších štúdií sa odporúča preventívna liečba silikónovými náplasťami, fóliami zo silikónového gélu alebo silikónovým gélom (najskôr od 14. pooperačného dňa, najmenej počas troch mesiacov), najmä u rizikových pacientov.

Výťažok z cibule. Použitie extraktu z cibule (najskôr 14. pooperačný deň dva až šesť mesiacov dvakrát až trikrát denne) preukázalo v rôznych štúdiách antiproliferatívny a protizápalový účinok na fibroblasty. Klinicky profylaktická aplikácia topických látok obsahujúcich extrakt z cibule ukázala u niektorých dobrovoľníkov menšie zjazvenie ako v kontrolnej skupine.

laserom. Veľké množstvo nových štúdií ukazuje, že skoré použitie rôznych vlnových dĺžok môže viesť k významnému zlepšeniu hojenia jaziev. Najdlhšie skúsenosti v tejto súvislosti existujú s farbiacim laserom. Novšie údaje podporujú použitie frakčných laserov. Vo väčšine prípadov je potrebné jedno až tri ošetrenia, ktoré sa vykonávajú krátko po uzavretí rany. Všetky vlnové dĺžky majú spoločné to, že laserové ošetrenie by malo iniciovať čo najfyziologickejšie dozrievanie jaziev.

Patologické jazvy

Patologické jazvy sú nadmerné jazvy, ktoré možno ďalej rozdeliť na hypertrofické jazvy a keloidy. Aj keď sa v dnešnej dobe používajú podobné terapeutické koncepty pre obe entity, keloidy zvyčajne reagujú oveľa horšie na súčasné možnosti terapie. V prípade keloidov vedú chirurgické alebo agresívne laserové zákroky často k recidívam.

Hypertrofické jazvysú definované ako červenkasté výrastky spojivového tkaniva, ktoré nepresahujú hranicu pôvodnej chirurgickej alebo poranenej rany. Spontánna regresia sa občas objaví, ale nie je to pravidlom. Po podstatne dlhšej dobe zrenia, ktorá trvá približne dva roky, zvyčajne zostáva trochu rozšírená jazva podobná kordu. Špeciálnou formou hypertrofickej jazvy sú jazvy po popáleninách, ktoré môžu byť spojené s masívnymi kontrakciami jaziev, a tým s vážnymi funkčnými obmedzeniami.

Keloidy obvykle presahuje hranicu pôvodnej poranenej rany a často niekoľko rokov rastie v tvare pier. Keloidy sú pevné, vypuklé, veľmi červené a často spôsobujú svrbenie alebo citlivosť.

Liečba hypertrofických jaziev a keloidov

Kryoterapia. Poleva tekutým dusíkom spočiatku 10 sekúnd a potom 15 až 20 sekúnd v otvorenom rozprašovacom procese v dvoch cykloch zmrazovania a topenia. Alternatívou je kontaktná metóda a v poslednej dobe intralezionálna kryoterapia. Erytém a edém sa vyvíjajú okamžite po operácii a po liečbe sa často tvoria pľuzgiere. Výsledné erózie a krusty potrebujú niekoľko týždňov na úplné vyliečenie. Tento postup by sa mal opakovať každé štyri až šesť týždňov po zahojení pľuzgierov, kým sa nedosiahne požadovaný úspech v liečbe. V závislosti od typu a veľkosti lézie sú zvyčajne potrebné dva až osem liečebných cyklov. Tento postup je vhodný najmä pre jazvy na malom povrchu, je bolestivý a má pomerne vysokú mieru recidívy. Preto sa v našej inštitúcii vo väčšine prípadov kombinuje s bezprostredne následnou intravenóznou liečbou kortikosteroidmi.

Intravenózne kortikosteroidy. Injekcia triamcinolónacetonidu (napr. Suspenzia kryštálov Volon® -A, 10 až 40 mg/ml, maximálne 5 mg/cm2). Injekcia sa podáva striktne do lézie injekčnou striekačkou Luer-Lock alebo tlakovým injektorom Dermojet. Účinok blanzeru (vyblednutie) injikovaného tkaniva naznačuje koncový bod infiltrácie. Aktívne, jasne červené jazvy optimálne reagujú na liečbu, pričom miera odpovede v keloidoch bola okolo 50 až 100%. U keloidov sú však na vyhodnotenie účinku zvyčajne potrebné najmenej tri injekčné podania v intervale dvoch až šiestich týždňov. Injekcie sú bolestivé; ak je injekcia príliš hlboká, môže dôjsť k atrofii podkožia; ak je injekcia príliš povrchná, môžu sa vyskytnúť teleangiektázie a poruchy pigmentu.

Intravenózna cytostatika. Od roku 1989 sa 5-fluóruracil (5-FU) používa najmä v USA na liečbu hypertrofických jaziev a keloidov. Klasická aplikácia je raz týždenne v koncentrácii 50 mg/ml a celkovej dávke maximálne 50 až 150 mg na ošetrenie. Miera odpovede je okolo 50%. Rôzne nedávne štúdie ukázali, že nižšie koncentrácie 5-FU v kombinácii s intralezionálnymi kortikosteroidmi vedú k významnému zníženiu veľkosti keloidov a hypertrofických jaziev a sú účinné pri znižovaní symptómov, ako sú svrbenie a bolesť. Injekčná bolesť, hyperpigmentácia a podráždenie pokožky boli opísané ako vedľajšie účinky. Systémové vedľajšie účinky sa zatiaľ nepozorovali. Medzi vymenované kontraindikácie patrí anémia, leukopénia, trombocytopénia, tehotenstvo, útlm kostnej drene a infekcie.

Laserová terapia. Okrem pulzného farbiaceho laseru sa používa neodýmiový YAG laser a v poslednej dobe aj frakčné lasery v rozmedzí erbium-sklo alebo CO2. Zatiaľ čo prvé vedú k hypoxémii v tkanive jazvy prostredníctvom absorpcie v hemoglobíne s následným znížením aktivity fibroblastov v ešte čerstvých červených jazvách, použitie frakčných laserov vyvoláva procesy remodelácie v tkanive jazvy, čo je možné histologicky dokázať, a to aj v neskorších štádiách dozrievania jazvy. Zdá sa, že najmä frakčné lasery budú hrať v budúcnosti hlavnú úlohu pri liečbe patologických jaziev.

Chirurgická revízia jazvy. Spravidla by sa chirurgické korekcie jaziev mali vykonávať iba vtedy, keď jazva už nie je v aktívnom štádiu proliferácie a aktivita jazvy je ustálená. Minimálna doba je dvanásť mesiacov, aj keď to platí iba pre jazvy, ktoré nevedú k akútnym funkčným poruchám. Princíp primárnej excízie jazvy spočíva v odstránení jazvového tkaniva, tvorbe postupujúcich chlopní s cieľom dosiahnuť čo možno najviac okrajov rany bez napätia a potom vo viacerých vrstvách vytvárať stehy, často tiež fascie a dermu. |

literatúry

Poetschke J, Dornseifer U, Clementoni MT, Reinholz M, Schwaiger H, Steckmeier S, Ružička T, Gauglitz GG. Ultrapulzovaná frakčná ablácia laserom na báze oxidu uhličitého pri liečbe hypertrofických jaziev po popáleninách: vyhodnotenie pacientom kontrolovaného, ​​štandardizovaného liečebného postupu. Lasers Med Sci 2017; 32 (5): 1031-1040

Poetschke J, Reinholz M, Schwaiger H, Epple A, Gauglitz GG. Skóre DLQI a POSAS u keloidných pacientov. Facial Plast Surg 2016; 32 (3): 289-295

Poetschke J, Gauglitz GG. Súčasné možnosti liečby patologických jaziev. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14 (5): 467-478

Heppt MV, Breuninger H, Reinholz M, Feller-Heppt G, Ružička T, Gauglitz GG. Súčasné stratégie v liečbe jaziev a keloidov. Facial Plast Surg 2015; 31 (4): 386-395

Gold MH, Berman B, Clementoni MT, Gauglitz GG, Nahai F, Murcia C. Aktualizované medzinárodné klinické odporúčania týkajúce sa riadenia jaziev: časť 1 - hodnotenie dôkazov. Dermacol Surg 2014; 40 (8): 817-824

Arno AI, Gauglitz GG, Barret JP, Jeschke MG. Najnovší prístup k liečbe keloidov a hypertrofických jaziev: užitočný sprievodca. Burns 2014; 40 (7): 1255-1266, doi: 10.1016/j.burns.2014.02.011

Gauglitz GG. Manažment keloidov a hypertrofických jaziev: súčasné a nové možnosti. Clin Cosmet Investig Dermatol 2013; 6: 103-114

Gauglitz GG, Pavicic T. Vznikajúce stratégie prevencie a liečby nadmerných jaziev. MMW Fortschr Med 2012; 154 (15): 55-58

Nast A, Eming S, Fluhr J, Fritz K, Gauglitz G, Hohenleutner S, Panizzon RG, Sebastian G, Sporbeck B, Koller J. Nemecké pokyny pre liečbu patologických jaziev (hypertrofické jazvy a keloidy). J Dtsch Dermatol Ges 2012; 10 (10): 747-762

Gauglitz GG, Kunte C. Odporúčania pre prevenciu a liečbu hypertrofických jaziev a keloidov]. Dermatológ. 2011; 62 (5): 337-346, doi: 10,1007/s00105-010-2087-4