Werlhofova choroba (imunitná trombocytopénia); časopis pre farmáciu

Pri imunotrombocytopénii telo omylom napáda svoje vlastné krvné doštičky, aby sa rýchlejšie rozpadli. Možným následkom je krvácanie. Viac o príznakoch, diagnostike a terapii

Čo je imunotrombocytopénia (Werlhofova choroba)?
dôvod
Príznaky
diagnóza
terapia
Konzultačný expert

Imunotrombocytopénia (ITP) - krátke vysvetlenie

Pri imunotrombocytopénii (známej tiež ako ITP alebo Werlhofova choroba) telo omylom napadne svoje vlastné krvné doštičky (trombocyty) autoprotilátkami. V asi 80 percentách prípadov neexistuje spúšťacia príčina, jeden potom hovorí o primárnej forme. V približne 20 percentách prípadov existuje spúšťač, ako napríklad vírusová infekcia alebo užívanie liekov, ktoré sa označujú ako sekundárna forma. Obe formy ITP vedú k nedostatku krvných doštičiek, čo vedie k zvýšenej tendencii krvácať. Typické sú bodové krvácania do kože (petechie). Pri závažnom nedostatku krvných doštičiek existuje riziko závažného krvácania. Priebeh ITP je iný. Môže sa objaviť akútne a prestať sám, alebo sa môže zmeniť na chronickú formu. Terapia závisí od závažnosti priebehu a pohybuje sa od „čakania“, podávania liekov (kortizón, stimulácia tvorby krvných doštičiek takzvanými agonistami trombopoetínu) až po odstránenie sleziny a musí sa vždy rozhodnúť individuálne.

Čo je imunotrombocytopénia (Werlhofova choroba)?

Werlhofova choroba (Werlhofova choroba) - tiež známa ako imunotrombocytopénia alebo skrátene ITP - je autoimunitné ochorenie, pri ktorom postihnutí vytvárajú protilátky proti krvným doštičkám (trombocytom) v tele. Krvné doštičky nabité protilátkami sa v slezine odbúravajú veľmi rýchlo. So znižovaním koncentrácie krvných doštičiek v krvi klesá aj tendencia k krvácaniu. Postihnuté osoby patria do rúk špecialistov v odbore hematológie.

ITP je zriedkavé ochorenie a môže sa vyskytnúť v dospelosti aj v detstve. V detskej ITP sú chlapci postihnutí častejšie ako dievčatá a zdá sa, že sú tiež častejšie spojené s predchádzajúcimi infekciami. Priebeh ITP u detí je menej často chronický (20 až 30 percent), u postihnutých dospelých je ITP chronický asi v 60 percentách prípadov.

Priemerný vek nástupu dospelého ITP je 50 až 55 rokov, zdá sa však, že existuje tendencia k vyššiemu veku.

Základné informácie - trombocyty (krvné doštičky)

Krvné doštičky sa tvoria v kostnej dreni a odtiaľ vstupujú do krvi, len čo sú zrelé. Ich životnosť je osem až dvanásť dní, potom sa rozpadnú v slezine. Jednou z hlavných funkcií krvných doštičiek je zastavenie krvácania. Keď dôjde k poraneniu ciev, krvné doštičky sa pripevnia k cievnej stene, utesnia ju a uvedú do činnosti „opravné mechanizmy“, aby sa zastavilo krvácanie a cieva sa znova zahojila.

V ITP náš imunitný systém, zvyčajne bez príčiny, považuje povrchové štruktúry našich vlastných krvných doštičiek za „cudzie“, takže sa predčasne rozpadajú. Výsledkom je nedostatok krvných doštičiek, čo vedie k zvýšenému sklonu k krvácaniu.

Príčina: Čo spôsobuje imunotrombocytopéniu (ITP)?

ITP je spôsobená dysreguláciou imunitného systému. Spúšťač tejto dysregulácie zvyčajne zostáva neznámy (80 percent prípadov), jeden potom hovorí o primárnej ITP. V takzvanej sekundárnej ITP (20 percent prípadov) možno nájsť spúšťač, napríklad po infekciách alebo liekoch.

V detstve sa ITP vyskytuje viac po infekcii a lieči sa po niekoľkých týždňoch. Aj u dospelých je možné spontánne vyliečenie v prvom roku. Po 12. mesiaci choroby sa imunitná trombocytopénia považuje za chronickú.

Príčiny ITP

Zníženie počtu krvných doštičiek nastáva v ITP v dôsledku zvýšeného odbúravania krvných doštičiek, napríklad prostredníctvom

Autoimunitné choroby - tu je vlastný imunitný systém zameraný proti krvným doštičkám
liekmi vyvolaná, v konečnom dôsledku nesprávne nasmerovaná imunitná reakcia
Vírusové infekcie, ako je HIV (vírus ľudskej imunodeficiencie) alebo hepatitída
po očkovaní

Existuje tiež mnoho ďalších chorôb, ktoré vedú k zníženému počtu krvných doštičiek v krvi. Tieto spadajú pod pojem trombocytopénia. Často dochádza k vytesneniu krvotvorby chemoterapiou alebo k metastázam v kostnej dreni. ITP je takpovediac „podskupinou“ trombocytopénií.

Cesty imunitnej odpovede:

Protilátky doštičiek

Príčinou trombocytopénie (nedostatku krvných doštičiek) je tvorba obranných látok (protilátok) vlastným imunitným systémom. Tieto protilátky sa viažu na svoje vlastné krvné doštičky a vedú tak k zvýšenému odbúravaniu krvných doštičiek v slezine a pečeni. Tieto autoprotilátky (protilátky namierené proti vlastným zložkám tela) vedú nielen k rýchlejšiemu odbúravaniu krvných doštičiek, ale môžu tiež ničiť samotné krvné doštičky.

Dysregulácia T buniek

U pacientov s ITP existuje nerovnováha medzi takzvanými regulačnými a aktivujúcimi bielymi krvinkami. Zdá sa, že T-lymfocyty napádajú samotné krvné doštičky a prispievajú k ich zničeniu.

Jeden hovorí o ITP, keď je počet krvných doštičiek opakovane nižší ako 100 x 10 9/l a iné príčiny sú vylúčené. Obvyklá dolná hranica normálneho rozsahu pre počet krvných doštičiek vo väčšine laboratórií je okolo 150 x 109/l.

Príznaky: Aké príznaky spôsobuje imunotrombocytopénia?

Keď počet krvných doštičiek prudko poklesne, malé poranenia ciev sa nedajú uzavrieť. Krv uniká z krvných ciev. Príznaky sú zodpovedajúco rozmanité. V počiatočnej fáze sú typické malé bodkovité „blšie“ krvácania (petechie), väčšinou na koži a slizniciach. Krvácanie má veľkosť špendlíkovej hlavičky a vyskytuje sa hlavne na nohách, menej často na drieku alebo rukách. Krvácanie sa môže vyskytnúť aj v oblasti slizníc úst a nosa. Z dôvodu zvýšeného sklonu k krvácaniu sa u postihnutých objavia modriny aj pri ľahkom úraze. Môže sa tiež vyskytnúť urogenitálne krvácanie (krv v moči), zvýšené menštruačné krvácanie alebo krv v stolici.

Veľmi silné krvácanie môže viesť k akútne život ohrozujúcim šokovým príznakom a poškodeniu postihnutých orgánov (slezina, pečeň, obličky a pľúca, mozog). Toto takzvané „vnútorné krvácanie“ sa však v ITP vyskytuje zriedka.

Okrem zvýšeného sklonu k krvácaniu môžu postihnutí postihnúť aj vyčerpanie, únavu a depresívne nálady.

Diagnóza: Ako sa diagnostikuje imunotrombocytopénia?

ITP je diagnóza vylúčenia. To znamená, že ak má lekár podozrenie na trombocytopéniu (zníženie počtu krvných doštičiek), musia byť najskôr vylúčené všetky ostatné ochorenia, ktoré by tiež mohli spôsobiť trombocytopéniu. Neexistuje žiadny laboratórny test alebo vyšetrenie, ktoré by ITP „dokázala“.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Najskôr sa pozornosť venuje typickým príznakom, ako je zvýšená tendencia k krvácaniu. V rozhovore je objasnené, či iné príčiny, napríklad použitie antikoagulačných liekov, môžu vysvetliť tendenciu ku krvácaniu.

Laboratórne testy

Počet krvných doštičiek v krvnom obraze je výrazne znížený. Musí sa zabezpečiť, aby sa znížený počet krvných doštičiek najskôr nevyvinul v skúmavke na odber krvi (takzvaná pseudotrombopénia). Krvný náter vám vyšetrí skúsený hematológ, aby sa vylúčili ďalšie krvné poruchy. Stanovia sa tiež koagulačné parametre.

Detekcia protilátok proti krvným doštičkám

Detekcia protilátok proti krvným doštičkám nie je súčasťou štandardnej diagnostiky a v súčasnosti sa odporúča iba v špeciálnom laboratóriu v prípade chronického alebo atypického ochorenia. Často sa vyskytujú falošne pozitívne výsledky, t.j. aj u zdravých ľudí sa protilátky viažu na povrch krvných doštičiek, ale neničia ich.

Vyšetrenie kostnej drene

Ak sa vyskytnú abnormálne nálezy alebo ak máte viac ako 60 rokov, odporúča sa vyšetrenie kostnej drene pomocou aspirácie kostnej drene, aby sa vylúčili ďalšie ochorenia (napr. Ochorenie kostnej drene kmeňovými bunkami).

Ďalšie možné vyšetrovania

Môžu byť užitočné ďalšie vyšetrenia. Ak existuje podozrenie na krvácanie v dolnej časti čreva, je možné vykonať vyšetrenie krvi v stolici (test na skrytú krv). Ak existuje podozrenie na krvácanie do žalúdka alebo pažeráka, je možné vykonať gastroskopiu. Pri podozrení na vnútorné krvácanie môže byť potrebné vyšetrenie ultrazvukom (sonografia), počítačovou tomografiou (CT) alebo magnetickou rezonanciou (MRI).

Terapia: Ako sa lieči imunotrombocytopénia?

Terapia silne závisí od konkrétneho prípadu a času diagnostikovania. Ďalej sa na odporúčanie terapie používajú špeciálne bodové systémy (skóre). Rozhodujúcimi faktormi sú tu závažnosť sklonu ku krvácaniu a celkový stav postihnutej osoby. Väčšina detí a dospievajúcich s ITP krváca len mierne a počet krvných doštičiek sa zvyčajne sám upraví do šiestich mesiacov, takže nie je potrebná žiadna liečba.

Liečba akútnej ITP

V akútnej forme sa zameriava na prevenciu alebo zastavenie krvácania. Pri takzvanej liečbe prvej línie je pri nízkej tendencii ku krvácaniu a v závislosti od počtu krvných doštičiek možné čakať („pozorovať“) alebo lekár predpíše kortikosteroidy najmenej tri týždne majú sa užívať (u dospelých). Na tento účel sú pre lekára k dispozícii osobitné protokoly. Liečba prvej línie sa zvyčajne ukončí asi po troch mesiacoch. Pri liečbe kortizónom dochádza k zvýšeniu počtu krvných doštičiek u 90 percent liečených, čo sa však po ukončení liečby opäť zníži u väčšiny postihnutých. To naznačuje, že kortikosterioidy môžu zmierniť závažnosť priebehu, ale nie urýchliť hojenie.

Mnoho pacientov podstupujúcich terapiu kortizónom má tiež vedľajšie účinky, ako je priberanie na váhe, akné alebo osteoporóza, takže podávanie kortizónu by malo byť časovo obmedzené. Najmä u detí je možné od liečby kortizónom upustiť od ľahkých foriem. Ak sa pozornosť zameriava na závažné alebo život ohrozujúce krvácanie, je to jasná indikácia liečby. Používajú sa steroidy, imunoglobulíny cez žilu (IV) alebo špeciálne onkologické/imunologické lieky používané pri liečbe rakoviny. Môže byť potrebné podať koncentráty doštičiek, TRA (agonisty receptora trombopoetínu) alebo dokonca odstrániť slezinu (splenektómia).

Liečba chronickej ITP

Pri chronickej ITP s pretrvávajúcim alebo opakujúcim sa silným krvácaním je možné zvážiť liečbu TRA (agonisty receptora trombopoetínu) alebo odstránenie sleziny (spenektómia). Pretože však boli TRA schválené (pozri nižšie), je odstránenie sleziny oveľa menej potrebné. Ošetrujúci lekár spolu s pacientom a jeho príbuznými pred operáciou starostlivo zvážia možné prínosy a riziká operácie. Možné „vyliečenie“ s vyhliadkou na život bez vedľajších účinkov liekových terapií a bez rizika úmrtia na následky silného krvácania je vyvážené možnými komplikáciami operácie. Asi u každého tretieho pacienta sa napriek odstráneniu sleziny vyskytne najmenej jeden relaps vyžadujúci liečbu. Riziko úmrtia na operáciu je jedno percento.

Čo sú TRA (agonisty trombopoetínových receptorov)?

Na liečbu chronickej ITP sa používajú takzvané TRA (Eltrombopag a Romiplostim). Väzbou na receptor throbopoeitínu spôsobujú lieky zvýšenie a ďalší vývoj megakaryocytov, ktoré sa vyvinú do krvných doštičiek. To vedie k zvýšeniu počtu krvných doštičiek.

Eltrombopag sa užíva perorálne vo forme tabliet raz denne.

Romiplostim sa podáva injekčne do podkožného tukového tkaniva (subkutánne) raz týždenne.

TRA sú zvyčajne dobre znášané, možnými vedľajšími účinkami môžu byť bolesti hlavy, únava, krvácanie z nosa, bolesti kĺbov a končatín, hnačky a zvýšené infekcie horných dýchacích ciest. Ak je odpoveď na jeden z liekov príliš nízka, môžete prejsť na druhý.

ITP v dospelosti sa často líši svojim priebehom a prognózou v porovnaní s ITP u detí. O deti a dospievajúcich by sa mal starať špecializovaný liečebný tím (Klinika pre detskú hematológiu).

Náš expert na konzultácie:

Zvlnenie:

Onkopedia, Immunothrombocytopenia (ITP). Online: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/immunthrombozytopenie-itp/@@guideline/html/index.html (prístup 27. februára 2020)
Ochorenia krvi detí, imunotrombocytopénia (ITP). Online: https://www.kinderblutkrankheiten.de/content/ Krankungen/blutplaettchen/immunthrombozytopenie_itp/(sprístupnené 28. februára 2020)
Priv.-Doz. DR. med. Oliver Meyer, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Inštitút pre transfúznu medicínu. Diagnostika a terapia imunitnej trombocytopénie (ITP). Online: https://cme.medlearning.de/novartisoncology/itp_diagnostik_therapie/pdf/cme.pdf (sprístupnené 20. apríla 2020)

Dôležitá poznámka:
Tento článok obsahuje iba všeobecné informácie a nemal by sa používať na samodiagnostiku alebo samoliečbu. Nemôže nahradiť návštevu lekára. Naši odborníci nemôžu odpovedať na jednotlivé otázky.