Zabezpečenie kvality v cytológii

Každý druhý náter odobratý ženám, ktorým bola neskôr diagnostikovaná rakovina krčka maternice, vykazoval chyby v skríningu alebo interpretácii v jednej štúdii. Ako sa dalo zvýšiť kvalitu náterov PAP pomocou veľmi jednoduchých opatrení, sa preukázalo v projekte uskutočnenom vo Viedni.Nani Kail

„Gynekológ musí v prvom rade správne chudnúť, a je preto zodpovedný za kvalitu náteru,“ vysvetľuje Univ. Prof. Angelika Reiner-Concin, riaditeľka Patologicko-bakteriologického ústavu Sociálneho lekárskeho centra na východe vo Viedni. Stále nespochybniteľné, o kvalite výsledkov sa však dá ešte diskutovať. Reiner pokračuje: „Proces od prevedenia náteru k hláseniu nálezov je veľmi zložitý. Existuje veľa rozhraní, ktoré všetky predstavujú potenciálny zdroj chýb.“ Kvalita náteru závisí od množstva o faktoroch, ktoré možno považovať za reťazec. „Ak je jeden z týchto faktorov chybný, kvalita sa zhoršuje až k náteru bez výpovednej hodnoty vrátane,“ varuje Univ. Prof. Peter Regitnig z Ústavu patológie Lekárskej univerzity v Grazi a vedúci výboru pre zabezpečenie kvality Rakúskej spoločnosti pre cytológiu (ÖGZ).

Faktory ovplyvňujúce kvalitu náteru

• Náter by sa nemal brať počas klinicky viditeľného zápalu, ale až po vhodnej liečbe;
• Náter sa musí urobiť pomocou primeraného odberového zariadenia; Bavlnený tampón a očko sa považujú za zastarané;
• Správna technika výterov z portia: vykonajte výtery z celého povrchu portia, pokiaľ je to možné, najmä z oblasti transformačnej zóny (= umiestnenie s najvyššou pravdepodobnosťou CIN alebo karcinómu);
• správna technika zarovnania na snímke;
• dobrá a rýchla fixácia;
• správne vyfarbenie.

Podľa Regitniga sú najčastejšou príčinou sterov s obmedzenou výpovednou hodnotou chýbajúce bunky endocervixu a/alebo chýbajúce metaplastické bunky. Toto sú morfologické ukazovatele, že škvrna pokrývala takzvanú transformačnú zónu. Regitnig: „Správny odber sterov môže byť problematický, najmä u starších žien, pretože transformačná zóna, t. J. Umiestnenie karcinómu, sa vekom posúva do endocervikálneho kanála.“ To by mohlo viesť k falošne negatívnym výsledkom aj napriek správnemu skríningu a správnej interpretácii bunkovej štruktúry. Mohli by sa vyskytnúť technické a administratívne problémy, ako je zlá fixácia, prekrytie krvi, prekrytie zápalu, artefakty stláčania buniek alebo chýbajúce alebo odlišné informácie o mene na snímke, sú však oveľa menej časté.

Keď náter konečne dorazí do laboratória, začne sa skutočné skríning. Desať percent vzoriek klasifikovaných cytotechnickými asistentmi ako normálne a všetky abnormálne vzorky musí skontrolovať patológ. „Gynekológovia často nedostávajú výsledky ako individuálne nálezy, ale vo forme zoznamov. Z dôvodu ochrany údajov nemôžu tieto poznatky odovzdávať priamo svojim pacientom, “kritizuje Reiner súčasný postup prenosu nálezov. Pacienti s abnormálnymi nálezmi by boli obvykle kontaktovaní iba telefonicky. „Vyvstáva otázka, ktoré kontrolné mechanizmy sú ustanovené v príslušných ordináciách tak, aby sa nič a nikto neprehliadol. Z môjho pohľadu by mali byť iba individuálne správy a každá žena by mala dostať svoje hlásenie poštou, “uviedol Reiner.

Rakúska spoločnosť pre cytológiu (ÖGZ) realizuje od roku 1998 ročný program zabezpečenia kvality „dobrovoľnej sebakontroly v cytológii“, ktorý umožňuje zúčastneným laboratóriám vykonávať vnútornú sebakontrolu a určovanie ich polohy. Zistenia sú štatisticky vyhodnotené s ohľadom na kvalitu sterov, reprezentatívnosť a skupiny PAP - tiež pre jednotlivých odosielateľov.

V tejto súvislosti sa identifikujú aj títo dvaja odosielatelia, ktorí majú najvyšší alebo najnižší počet obmedzených reprezentatívnych náterov. Okrem toho sa cytologické výsledky porovnávajú s histologickými nálezmi a uvádzajú sa aj štatisticky.

„V roku 2006 sa programu zúčastnilo 30 laboratórií, v roku 2007 už 35 laboratórií. Od roku 2002 sú zaznamenané dve tretiny všetkých gynekologických a cytologických nálezov v Rakúsku “, Regitnig je potešený širokým prijatím programu, preto sa zasadzuje aj o povinnú účasť. „Napríklad Viedenský regionálny fond zdravotného poistenia spojil vyššiu tarifu za cytologické prípravky s účasťou na programe zabezpečenia kvality.“ Niektoré laboratóriá ešte nemajú príslušné IT vybavenie na zisťovanie svojich ročných štatistík, ale táto situácia sa z roka na rok tiež zlepšuje.

„Štúdia, ktorú sme iniciovali, dokazuje, aké nevyhnutné je reprezentatívne rozmazanie, aby sa zabránilo falošne negatívnym nálezom,“ vysvetľuje Regitnig. Je dokázané, že 45 percent všetkých žien s rakovinou krčka maternice nepodstúpilo výter za posledných päť rokov pred stanovením diagnózy. Aj keď od zvyšných pacientov zostali škvrny, 92 percent týchto vzoriek malo chyby, ktoré výrazne sťažovali skríning a/alebo interpretáciu. Regitnig: „Tento výsledok ukazuje, aké dôležité je dať si dobrý tampón“. 49 percent sterov od budúcich pacientov s rakovinou krčka maternice, ktoré nezávisle prehodnotili viacerí cytologickí odborníci, vykazovalo chyby pri skríningu alebo interpretácii. Tieto vzorky boli primárne nájdené negatívne (PAP I alebo PAP II) a po prehodnotení boli klasifikované ako PAP III, IIID, IV alebo V.

Existuje kontroverzná diskusia o tom, či je potrebné opakovať šmuhy, ktoré je možné hodnotiť v obmedzenej miere. „Existuje toľko rôznych situácií, ktoré môžu viesť k takému výsledku, že sa musíte rozhodovať od prípadu k prípadu,“ vysvetľuje Univ. Alexander Reinthaller z viedenskej všeobecnej nemocnice a predseda pracovnej skupiny pre gynekologickú onkológiu Rakúskej spoločnosti pre gynekológiu a pôrodníctvo: „Čoskoro sa objaví usmernenie, ktoré sa zaoberá otázkou, ako riešiť nejasné nálezy.“.

Podľa odporúčaní Rakúskej spoločnosti pre gynekológiu a pôrodníctvo (ÖGGG) a Rakúskej spoločnosti pre cytológiu (ÖGZ) by sa mal PAP-0 (nehodnotiteľné škvrny) opakovať do troch mesiacov. Šmuhy s obmedzenou výpovednou hodnotou by sa mali opakovať za šesť mesiacov alebo za jeden rok, v závislosti od predchádzajúcej histórie. Reinthaller: „Predpokladáme, že časové rozpätie od nástupu dysplázie do skutočného karcinómu je päť až osem rokov. Máte preto dostatok času na objasnenie “.

Medzinárodné snahy a štúdie týkajúce sa predĺženia súčasného jednoročného stieracieho intervalu na tri alebo viac rokov - so súčasnou integráciou typizácie HPV do skríningu - sú miestnymi odborníkmi pozorne sledované, ale podľa Reinthallera sa s nimi v súčasnosti v prípade Rakúska neuvažuje. „Krajiny, ktoré sa usilujú predĺžiť interval, majú vo svojich koncepciách organizovaný skríning so systémom volania, vyvolania a dokonca aj opätovného vyvolania. Predtým, ako sa zamyslíme nad takýmto rozšírením, by sme najskôr museli nahradiť náš súčasný oportunistický skríning regulovaným skríningom s volacím zariadením “. V súčasnosti sa preventívnych lekárskych prehliadok pravidelne zúčastňuje iba 60 percent všetkých rakúskych žien. Odborník je presvedčený, že zvýšenie miery účasti je možné dosiahnuť prostredníctvom systému pozvánok, pretože súčasný systém prevencie rakoviny sa nevyužíva dostatočne a podiel žien zúčastňujúcich sa na menopauze prudko klesá. Podľa informácií z literatúry sa citlivosť vyšetrovania pohybuje medzi 50 a 70 percentami.

Dá sa predpokladať, že individuálna citlivosť sa pravidelnou účasťou na skríningovej metóde prudko zvyšuje a je viac ako 80 percent.

Regitnig vymenúva tri východiská, aby za súčasných okolností mohla ďalej optimalizovať kvalitu gynekologickej cytológie:

1. Ženy by si mali viac uvedomovať potrebu preventívnych lekárskych prehliadok.
2. Gynekológovia by mali byť informovaní o dôležitosti kvality odberu sterov a mala by sa zlepšiť komunikácia medzi odberateľmi a hodnotiteľmi sterov.
3. Cytológovia by mohli vylepšiť skríning a interpretáciu, ak by sa k ich nálezom dalo stanovisko.

„Interné opatrenia na zabezpečenie kvality, ako napríklad cielené prehodnocovanie škvŕn alebo spoločné diskusie o nálezoch s cytologickými biomedicínskymi analytikmi, považujem za samozrejmosť a tiež nevyhnutné,“ hovorí Regitnig.

Program zabezpečovania kvality v ÖGZ

V programe zaistenia kvality ÖGZ (Rakúska spoločnosť pre cytológiu) sa kvalita náteru laboratória skončila

1. všetci odosielatelia
2. Odosielatelia s najvyšším percentom škvŕn, ktoré je možné hodnotiť s obmedzeniami
   a
3. Odosielatelia zaznamenali najnižšie percento škvŕn, ktoré bolo možné vyhodnotiť s obmedzeniami.

V roku zisťovania 2004 bolo iba 35 percent (osem z 23 laboratórií s hodnotiteľnými údajmi) schopných vykázať hodnotu menej ako desať percent škvŕn s nedostatkami - merané u všetkých odosielateľov. Odosielatelia z laboratória s najmenším počtom sterov s nedostatkami vykázali medián 4,8 percenta rozmazania s nedostatkami, zatiaľ čo odosielatelia z laboratória s najvyšším percentom rozmazania s nedostatkom vykázali medián 32,1 percenta sterov s nedostatkami. Cytologickým laboratóriám sa preto odporúčalo, aby tento problém urýchlene prediskutovali so svojimi odosielateľmi s cieľom kolektívneho zlepšenia výsledku.