Zmätok v starobe - delírium - demencia - kognitívne poruchy
Delírium, demencia alebo oboje?
Iba každý štvrtý delirálny pacient trpí súčasne demenciou. Napriek liečbe delíria môžu zostať vyvolané abnormality: Niektoré poruchy sú reverzibilné; niektoré však vedú k dlhodobej kognitívnej dysfunkcii.
U pacientov s akútnym delíriom sa vyskytujú stavy zmätenosti, ktoré sa môžu vyskytnúť aj u pacientov s demenciou. Na rozdiel od demencie sa však delírium vyznačuje akútnym nástupom a kolísavým priebehom a je v zásade reverzibilné. „Hlavným príznakom demencie je porucha pamäti, zatiaľ čo delírium je charakterizované poruchou pozornosti. Pozornosť podlieha silným výkyvom, “hovorí Univ. Peter Fischer, primár psychiatrického oddelenia v SMZ-Ost/Donauspital Viedeň.
Dokonca aj pacienti, ktorí trpia demenciou už niekoľko rokov, vykazujú zhoršenie pozornosti, ktoré je typické pre delírium. Z tohto dôvodu sú príznaky delíria často nesprávne interpretované ako demencia, najmä u starých hospitalizovaných pacientov. V skutočnosti súčasne trpí demenciou iba každý štvrtý deliriózny pacient. Výskyt akútnej zmätenosti u pacientov nad 70 rokov na všeobecných lekárskych oddeleniach sa naopak uvádza ako 30 až 50 percent a na jednotkách intenzívnej starostlivosti až 100 percent.
Najmä keď nie je možná externá anamnéza, je zmätok často spojený s demenciou, aj keď sú prítomné ďalšie príznaky, ako sú vizuálne alebo akustické halucinácie alebo emočné výkyvy. Okrem starostlivých a opakovaných vyšetrení môže jednoduchý test poskytnúť počiatočné stopy: Pacient sa počíta od 20. „Aj tí, ktorí majú stredne ťažkú demenciu, sú na tom dobre, zatiaľ čo tí, ktorí sú akútne klamliví, majú ťažkosti a robia chyby,“ uvádza Fischer.
Príčiny: multifaktoriálne
Rozlišuje sa medzi hyperaktívnym delíriom, pri ktorom nepokojné stavy, netrpezlivé a niekedy agresívne reakcie zvyšujú psychomotorickú aktivitu, a hypoaktívnym delíriom, ktoré sa vyznačuje všeobecným spomalením s pokojným, apatickým vzhľadom. Oba stavové obrázky sa môžu vyskytovať striedavo. Často sa vyskytujú poruchy rytmu spánok-bdenie alebo dokonca ich obrátenie. Môžu sa vyskytnúť aj afektívne príznaky ako depresia, úzkosť alebo zvýšená podráždenosť.
Príčiny sú väčšinou multifaktoriálne. U starších pacientov v nemocnici je delírium častou komplikáciou akútnej liečby, ktorú možno vysledovať až k klesajúcej schopnosti mozgu kompenzovať a prispôsobovať sa a k rôznym spúšťačom. Veľmi častým spúšťačom sú infekcie, ako sú infekcie močových ciest alebo zápal pľúc, ale tiež kolísanie hladiny cukru v krvi, desikkóza a hypoxémia. Najmä u starších pacientov môže byť delírium vyvolané aj liečbou alebo polymedikáciou. Najmä lieky s anticholinergickými účinkami môžu zvyšovať riziko delíria, pričom označenú rizikovú skupinu tvoria pacienti s Alzheimerovou demenciou. „Na objasnenie príčiny delíria by sa malo zistiť, či pacient užil potenciálne delirogénny liek,“ hovorí Fischer. Štúdie v USA by však ukázali, že jasnú príčinu možno nájsť iba u asi tretiny pacientov; v prípade ďalšej tretiny je možných niekoľko príčin, v ostatných prípadoch zostáva spúšťač delíria nejasný.
Presne objasnite farmakologickú terapiu
V každom prípade musí byť delírium diagnostikované ako psychiatrická porucha, musí sa hodnotiť sebapoškodzovanie a nebezpečenstvo pre ostatných a musí sa vykonať rozsiahle lekárske vyšetrenie. Odstránenie príčiny - ak je známe - a symptomatická liečba centrálnymi antisympatotonikami, ako aj neuroleptikami a benzodiazepínmi, môžu priniesť úľavu pri akútnom delíriu. Štandardom v liečbe delíria je haloperidol, ktorý má v porovnaní s inými liekmi menej hypotonické alebo anticholinergné účinky. „Existuje však riziko tardívnej dyskinézy, a preto odporúčame risperidón v SMZ-Ost. Ukázalo sa, že pomalé zužovanie je účinné. Predovšetkým je potrebné sledovať, či stav skutočne existoval po prvých dňoch, pretože sa môže vrátiť aj delírium, “uvádza Fischer.
Opatrnosť sa odporúča u pacientov s demenciou s Lewyho telieskami (DLB), ktorá je často sekundárnou príčinou Parkinsonovej choroby. Kombinácia demencie s Lewyho telieskami s Parkinsonovou chorobou diagnostiku delíria ešte sťažuje. Je potrebné sa vyhnúť použitiu antipsychotík, pretože zhoršujú motorické príznaky. Fischer odporúča neuroleptický kvetiapín, pretože pomáha pacientom s demenciou s Lewyho telieskami, ktorí trpia akútnym delíriom bez zhoršenia Parkinsonovej choroby. Musí sa tiež starostlivo objasniť podávanie benzodiazepínov. „U pacientov, ktorí predtým pravidelne užívali nitrazepam alebo triazolam, sa pri vysadení týchto účinných látok zvyšuje delírium. U pacientov so slabou saturáciou kyslíkom, napríklad s CHOCHP, ktorí však predtým pravidelne neužívali trankvilizéry, sa môže pri podaní benzodiazepínov vyvinúť respiračná nedostatočnosť, “vysvetľuje Fischer. Niektoré benzodiazepíny majú navyše dlhodobo pôsobiace metabolity, čo môže zase prispieť k dlhodobejšiemu stavu zmätenosti, najmä u starších pacientov.
Opatrenia na preorientovanie
Okrem liekovej terapie by sa mali čo najskôr začať aj nefarmakologické opatrenia. „Patrí sem tiché prostredie, stabilný denný a nočný rytmus a vyvážená rovnováha elektrolytov a tekutín. Je tiež dôležité zahrnúť príbuzných, ktorí sú často s pacientom, “zdôrazňuje Univ. Prof. Eberhard Deisenhammer z Univerzitnej kliniky pre všeobecnú a sociálnu psychiatriu v Innsbrucku. Medzi ďalšie opatrenia na preorientovanie patrí napríklad pripevnenie hodín a kalendárov a podpora mobility.
Po liečbe delíria môžu zostať vyvolané abnormality. Aj keď sú niektoré poruchy veľmi ľahko reverzibilné a liečia sa bez akýchkoľvek zvyškových príznakov, niektoré delírie vedú k dlhodobej kognitívnej dysfunkcii. Štúdie pooperačného delíria napríklad ukazujú, že viac ako polovica pacientov so zlomeninou kolumu sa tri mesiace po hospitalizácii nevrátila do pôvodného stavu chirurgickým zákrokom. „Aj pri mladých mozgoch bez predchádzajúceho poškodenia existuje riziko delíria po hodinách chirurgického zákroku. Riziko delíria je však zvýšené u ľudí s demenciou, u ktorých je už rozpad mozgového tkaniva pokročilejší, a u predtým poškodených mozgov, ako je alkohol alebo drogy, “hovorí Deisenhammer. Zmiešané obrázky delíria a demencie sú bežnejšie ako čisto klamné stavy, najmä u tých veľmi starých.
Najmä u starších pacientov treba výskyt delíria klasifikovať ako komplikáciu so zhoršením prognózy. Deisenhammer: „Každý delirický stav stresuje mozog, čo môže znižovať kognitívne rezervy. Je preto nielen dôležité rozpoznať delirický stav v ranom štádiu, ale aj prijať preventívne opatrenia. “Patrí sem napríklad optimalizácia liekovej terapie a zabezpečenie dostatočného príjmu tekutín. U pacientov s demenciou môže byť tiež užitočné zlepšenie cholinergného prenosu, napríklad základným tréningom mozgu.
Predovšetkým je potrebných viac štúdií na zlepšenie prevencie a liečby delíria. Fischer komentuje: „Delírium, najmä u starých pacientov prijatých do nemocnice, je vedecky nedostatočne využívanou oblasťou. Predovšetkým sú potrebné terapeutické štandardy, ktoré sa vyvíjajú na stretnutiach odborníkov a na konsenzuálnych konferenciách. ““
Napr
Ďalšie články, ktoré by vás mohli zaujímať: