Akútna acalculotic cholecystitída
Akalkulotická cholecystitída je akútne nekroticko-zápalové ochorenie žlčníka bez litiázy s multifaktoriálnou patogenézou. Vyskytuje sa u 10% prípadov akútnej cholecystitídy a je spojená so zvýšeným stupňom úmrtnosti a chorobnosti.
Patogénny mechanizmus spočíva v uvoľňovaní mediátorov zápalu v dôsledku ischémie, infekcie alebo stagnácie žlčníka. Niekedy je možné identifikovať infekčné agens: vírus Sallmonella alebo cytomegalus. U detí sa po silnej horúčke vyskytuje akútna akalkulotická cholecystitída bez identifikácie infekčného agens.
Väčšina pacientov mala v minulosti záchvaty žlčovej koliky alebo akútnej cholecystitídy. bolesť je hlavným príznakom, je podobný ako pri biliárnej kolike, ale trvá viac ako šesť hodín a je závažnejší. Zvracanie je tiež častá, rovnako ako správna subkostálna citlivosť. O niekoľko hodín sa objaví Murphyho znak a nedobrovoľná kontraktúra pravého hypochondria. Nízka horúčka je prítomná.
Akútna cholecystitída klesá v priebehu 2 - 3 dní a v 85% prípadov odznie do týždňa.
Bez liečby sa u 10% pacientov vyvinie lokálna perforácia a 1% perforácia zadarmo a zápal pobrušnice.
Liečba zahŕňa hospitalizáciu, hydro-dynamické vyváženie, analgéziu s NSAID alebo opioidmi. Na prevenciu infekčných komplikácií sa začína parenterálna antibiotická liečba.
Cholecystektómia lieči akútnu cholecystitídu a zmierňuje bolesť žlčníka. Je lepšie operáciu nastaviť čo najskôr.
Príčiny a rizikové faktory
Rizikové faktory podieľajú na jeho etiológii:
- hlavné ochorenia: popáleniny, chirurgický zákrok, sepsa, trauma
- šokový stav
- imunodeficiencie
- vaskulitída.
Je vyvolaná hlavná príčina cholecystitídy biliárna stáza a zvýšená litogénna žlč. Pacienti v kritickom stave sú náchylnejší kvôli zvýšenej viskozite žlče pri horúčke a dehydratácii a kvôli nedostatku predĺženej perorálnej výživy, ktorá vedie k zníženiu alebo neprítomnosti kontrakcie žlčníka vyvolanej cholecystokinínom. V patogenéze acalculotic cholecystitis tiež hrá úlohu ischémia stien žlčníka, ktorá sa vyskytuje pri horúčke, dehydratácii alebo srdcovom zlyhaní.
príznaky a symptómy
Klinický obraz je variabilný a závisí od základného stavu. Väčšina pacientov má v anamnéze žlčové koliky. Bolesť je podobná bolesti pri žlčovej kolike, je však silnejšia a trvá dlhšie. Časté sú nevoľnosť a zvracanie. Do niekoľkých hodín od začiatku je znak Murphyho pozitívny - hlboké dýchanie zhoršuje bolesť pri palpácii správneho hypochondria a udržiavaní inšpirácie spolu s postupnou inštaláciou mimovoľnej kontrakcie svalov. Prítomná je aj nízka horúčka.
U starších ľudí môže byť prvý a niekedy jediný príznak systémový a nešpecifický - anorexia, zvracanie, celková nevoľnosť, horúčka alebo svalová slabosť.
Akútna cholecystitída ustúpi za 2 - 3 dni a ustúpi bez liečby za týždeň u 1% pacientov.
komplikácie vyskytujúce sa v priebehu vývoja môžu zahŕňať:
- Mirizziho syndróm - náraz kameňa do cystickej trubice a stlačenie spoločného žlčovodu, čo spôsobí cholestázu
- akútna pankreatitída
- žlčník-enterická fistula.
Diagnostické
Akútna cholecystitída v prípade akalkulózy sa navrhuje, ak pacient nemá žlčové kamene, ale na ultrazvuku vykazuje príznaky Murphyho a edému steny žlčníka s tvorbou nebezpečnej tekutiny.
Pri iných závažných ochoreniach sa môže vytvoriť pľuzgier, žlčník a močový mechúr.
Počítačový tomograf identifikovať extrabiliárne abnormality.
cholecystografia je veľmi užitočný, nedostatok absorpcie rádionuklidu môže naznačovať edematóznu obštrukciu cystického potrubia.
Mosfín eliminuje falošne pozitívne výsledky v dôsledku stagnácie žlčníka.
Liečba
Po stanovení diagnózy akútnej aalkulitickej cholecystitídy je okamžite potrebné lekárske a chirurgické ošetrenie kvôli zvýšenému riziku biliárnej perforácie.
Lieky zahŕňajú:
- analgetiká - ketorolak, opioidy
- empirická antibiotická terapia pre gramnegatívne baktérie: metronidazol, piperacilín, tikarcilín, klavulanát, ceftriaxón.
Podávajú sa parenterálne antibiotiká, pacient je hemodynamicky vyvážený, pri prítomnosti ilea alebo zvracania sa zavedie nazo-žalúdočný prieskum.
cholecystektómia - resekcia žlčníka, lieči akútnu akalkulózu, cholecystitídu a zmierňuje bolesť. Je lepšie podstúpiť operáciu čo najskôr, počas prvých 24 - 48 hodín, v nasledujúcich prípadoch:
- diagnóza je istá a pacient je vystavený minimálnemu chirurgickému riziku
- starší pacienti alebo diabetici a osoby s vysokým rizikom infekcie
- pacienti s empyémom, gangrénou, perforáciou.
U týchto pacientov sa najskôr stabilizujú komorbidné stavy alebo sa očakáva spontánne odznenie cholecystitídy a operáciu je možné vykonať do šiestich týždňov.
Oneskorenie operácie vedie k opakujúcim sa žlčovým komplikáciám. Perkutánna cholecystostómia je alternatívnym riešením cholecystektómie pre rizikových pacientov.