Akútna bakteriálna meningitída

Akútna bakteriálna meningitída je charakterizovaná akútnou zápalovou reakciou kože, pavúkovca a mozgovomiechového moku ako reakcia na bakteriálnu infekciu. Definitívna diagnóza sa stanoví iba pomocou lumbálnej punkcie.

Bakteriálna meningitída je v súčasnosti stále častým ochorením, najmä medzi rozvojovými krajinami. Tento stav je bežnejší u detí a mladých dospelých vo veku od 15 do 25 rokov. Nachádza sa tiež u ľudí so zníženou imunitou, starších ľudí a ľudí trpiacich chronickými chorobami. Bakteriálna meningitída sa môže vyvíjať odlišne od jednotlivca k jednotlivcovi, od ľahkých až po ťažké formy, ktoré môžu ohroziť život pacienta. Závažnosť klinického obrazu úzko súvisí s pôvodcom, vekom pacienta a jeho celkovým stavom.

Etiológia

Spôsoby prenosu

Enterovírusy a niektoré baktérie, ako napríklad Escherichia coli a Listeria monocytogenes, sa prenášajú enterálnym mechanizmom (špinavými rukami). Neisseria meningitidis a Streptococcus pneumoniae sa prenášajú kýchaním a slinami od chorých alebo prenášajúcich ľudí. Počas narodenia môže chorá matka prenášať na plod enterovírusy, E. coli a streptokoky skupiny B. Ďalšie spôsoby prenosu: sexuálnym kontaktom a kontaktom s infikovanou krvou alebo hlodavcami a hmyzom.

Rizikové faktory

patofyziológia

Akútna bakteriálna meningitída sa vyvíja po nasledujúcich štádiách: kolonizácia nosohltanu, invázia buniek epitelu nosohltanu, invázia do krvi, prekročenie hematoencefalickej bariéry a replikácia vo vnútri subarachnoidálneho priestoru.

Neisseria meningitidis a Streptococcus pneumoniae sú súčasťou normálnej flóry nazálneho epitelu a nespôsobujú žiadne choroby, pokiaľ nie je narušený imunitný systém hostiteľa a nepreniknú baktérie do krvi.
Invázia epitelu zahrnuje vylučovanie sekrečných imunoglobulínov a vyhýbanie sa mechanizmom čistenia mihalníc. Venózne dutiny dura mater a choroid plexus sú hlavnou cestou invázie do centrálneho nervového systému. Akonáhle sa baktérie dostanú do subarachnoidálneho priestoru, nájdu si priaznivé prostredie pre vývoj, pričom subarachnoidný priestor má zlé obranné zdroje.

Humorické obranné mechanizmy hostiteľa (závislé od aktivity imunoglobulínov a aktivácie komplementu) v subarachnoidnom priestore takmer neexistujú. Fagocytóza patogénnych baktérií v mozgovomiechovom moku je neúčinná. Pri množení baktérií v subarachnoidálnom priestore dochádza k produkcii zápalu mozgových blán, zápalu zodpovedného za klinický syndróm bakteriálnej meningitídy. Zápal v subarachnoidnom priestore je vyvolaný bakteriálnymi zložkami. Účinky zápalu mozgových blán a množenia baktérií sa navzájom prelínajú, čo vedie k zvýšenej permeabilite hematoencefalickej bariéry, vazogénnemu cerebrálnemu edému, zhoršeniu normálneho prietoku mozgovomiechového moku, cerebrálnej vaskulitíde, zvýšenému intrakraniálnemu tlaku, zníženému prietoku krvi mozgom, kortikálnej acidóze.

Z morfologického hľadiska je v subarachnoidnom priestore exsudát, ktorý má typický vzhľad, žltošedý alebo žltý, hojnejší v cisternách v spodnej časti mozgu a na vonkajšom povrchu mozgových hemisfér. Exsudát má tendenciu hromadiť sa v bazálnych cisternách a tiahne sa pozdĺž miechy a pozdĺž obalov miechových a hlavových nervov.

Mikroskopické vyšetrenie exsudátu odhalí veľké množstvo neutrofilov a baktérií. Niekoľko dní po infekcii sa steny subarachnoidálnych ciev zapália, meningeálne žily sa rozšíria a môže to komplikovať fokálna nekróza cievnej steny. Niekedy môže dôjsť k hemoragickému kortikálnemu infarktu spôsobenému trombózou kortikálnych žíl a durálneho sínusu. Týždeň po infekcii vytvárajú neutrofily v exsudáte miesto pre makrofágy. Jadrové jadrá a jadrá gliových buniek sa zmenšujú, perivaskulárne priestory infiltrujú neutrofily a lymfocyty.

Zvýšenie intrakraniálneho tlaku je výsledkom zablokovania Magendieho otvoru a príliš veľký intrakraniálny tlak v kombinácii s mozgovým edémom zvyšuje riziko cerebelárnej hernie amygdaly, ktorá ohrozuje život pacienta.

Klinické prejavy

Meningitída má klasický klinický obraz, bez ohľadu na etiológiu, bakteriálnu alebo vírusovú a ktorá zahŕňa nasledujúce aspekty: horúčka, silné a pretrvávajúce bolesti hlavy, vracanie prúdom (centrálne vracanie), stuhnutosť krku (krk je stuhnutý a bolestivé pri pohybe), kŕče a poruchy vedomia. Tieto klinické prejavy sa vyskytujú u väčšiny pacientov. Príznaky bakteriálnej meningitídy sa objavia náhle v porovnaní s meningitídou vírusovej etiológie, kde sa príznaky prejavia v priebehu niekoľkých dní. Klinické obrazy dotvárajú aj ďalšie prvky: fotofóbia (zvýšená citlivosť očí na svetlo), svalová únava a bolesti svalov, svalové kontrakcie, asténia a silné potenie.

Známky meningeálneho podráždenia objektivizujú ho tri prvky: tuhosť krku, znak Kernig a znak Brudzinski. Brudzinského znak získa sa nasledovne: pacienta položíme do polohy ležmo (ležiace na chrbte) a s natiahnutými dolnými končatinami; ohýbame jednu z dolných končatín na bruchu. V prípade podráždenia mozgových blán nebude opačná končatina napnutá, ale čiastočne sa ohne. Pre znak Kernig pacienta tiež položíme do polohy ležmo a vystreté dolné končatiny, vložíme pravú ruku pod hlavu pacienta a znenazdajky ho zdvihneme v sede, pričom ľavou rukou pacienta držíme zľahka na kolenách.
V prípade meningeálneho podráždenia pacient nedobrovoľne ohne stehná a lýtka a horné končatiny vráti mierne dozadu.

Stav vedomia sa rýchlo mení, pretože klinický obraz sa zhoršuje pri absencii náležitej liečby, pacient je bludný alebo už nerozpoznáva svojich blízkych. Vedomie je vážne zmenené, často vedie ku kóme.

Záchvaty vyskytujú sa u polovice pacientov. V prípade meningitídy spôsobenej Neisseria meningitidis sú v počiatočných štádiách ochorenia oveľa častejšie recidívy a ohniskové neurologické deficity. Vo štvrtine všetkých prípadov bakteriálnej meningitídy je ochrnutie hlavových nervov, najviac postihnuté sú hlavové nervy IV, VI a VII. Tieto ochrnutia môžu byť sprevádzané fokálnymi neurologickými deficitmi, ako sú defekty zorného poľa, hemiparéza a dysfázia.

Zvýšený intrakraniálny tlak naznačuje to bilaterálna paralýza nervu VI, ktorá sa prejavuje parézou vonkajších pravých svalov. Ak sa meningitída nelieči, klinický obraz sa skomplikuje hypertenziou, bradykardiou a nervovou paralýzou III, v týchto prípadoch sa prognóza veľmi zhoršuje. Môžu sa vyskytnúť záchvaty, ložiskové neurologické deficity a encefalopatia v dôsledku ischémie, kortikálneho infarktu, zvýšeného intrakraniálneho tlaku alebo v dôsledku subdurálneho výpotku.

Asi u polovice pacientov a kožná vyrážka tehotná, erytematózna, najmä na končatinách. Táto kožná vyrážka má rýchly vývoj do fázy petechií a spája sa do fialovej formy. Niekedy sú oblasti nekrózy v strede fialových oblastí. Kožná vyrážka je bežnejšia pri meningitíde spôsobenej Staphylococcus aureus, kmeňmi Acinetobacter a meningitíde vírusovej etiológie. Vyrážka sa zriedka vyskytuje v klinickom obraze meningitídy spôsobenej Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae. U takmer štvrtiny pacientov je bakteriálna meningitída spôsobená Neisseria meningitidis a Haemophilus influenzae komplikovaná pneumóniou, zápalom stredného ucha a sínusitídou.

V niektorých situáciách sa bakteriálna meningitída vyznačuje a atypický klinický obraz. U dojčiat a malých detí sa klinický obraz vyvíja odlišne od dospelých, prejavuje sa iba horúčkou, zníženou chuťou do jedla, rozrušením, zvracaním, hnačkami a vyrážkami. U starších ľudí sa bakteriálna meningitída môže prejaviť necitlivosťou a letargiou, pri výraznej zmene vedomia môže chýbať horúčka.

Diagnostické

Laboratórna diagnostika

Mikroskopické vyšetrenie mozgovomiechového moku pri bakteriálnej meningitíde odhaľuje zvýšenú koncentráciu leukocytov medzi 50 000 a 100 000/dl a ešte viac s prevahou neutrofilov. Ak sú leukocyty v nízkych koncentráciách, znamená to, že pacient je imunokompromitovaný a prognóza je pochmúrna. U väčšiny pacientov sa zvyšuje proteinúria (koncentrácia bielkovín v mozgovomiechovom moku). Glykorea má pri bakteriálnej meningitíde hodnoty pod 40 mg/dl.

Stručne zhrnuté, mikroskopický vzhľad mozgovomiechového moku pri bakteriálnej meningitíde je nasledovný: leukocyty> 100 000/dl (z toho 80% neutrofilov), proteinúria> 220 mg/dl, glykorea