Akútna pankreatitída Malý čas na liečbu PZ - Pharmazeutische Zeitung
U pacientov s akútnou pankreatitídou sa zvyčajne vyskytujú náhle, silné bolesti v hornej časti brucha. Foto: Fotolia/thebigland45
Akútna pankreatitída je charakterizovaná predčasnou aktiváciou kaskád tráviacich enzýmov v pankrease s následným samovoľným trávením orgánu a primárne bakteriálnym zápalom.
Intrapankreatická aktivácia enzýmov sa môže spustiť na jednej strane v dôsledku toxického poškodenia, napríklad alkoholom, na druhej strane v dôsledku zvýšeného endoluminálneho tlaku v dôsledku napríklad biliárnej pankreatitídy, t.j. spôsobenej žlčovými kameňmi v žlčovode. Údaje o výskyte akútnej pankreatitídy sa pohybujú od 13 do 73/100 000 obyvateľov ročne, s nárastom v posledných rokoch. Časové okno pre terapiu a diagnostiku je krátke.
Potenciálne život ohrozujúce
So 40 až 70 alebo 25 až 35 percentami patria medzi najdôležitejšie príčiny akútnej pankreatitídy žlčové zápaly pankreasu spôsobené žlčovými kameňmi (choledocholitiáza) alebo zápaly pankreasu spôsobené nadmernou konzumáciou alkoholu. Podľa toho je frekvenčný vrchol ochorenia vo vekovej skupine 40 až 60-ročných (1 - 3).
Jednou z najbežnejších príčin akútnej pankreatitídy je nadmerná konzumácia alkoholu. Foto: Fotolia/Andrey Cherkasov
Hyperkalciémia, primárna a sekundárna hypertriglyceridémia a post-ERCP pankreatitída, t.j. pankreatitída po endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografii, sa považujú za zriedkavé príčiny vyžadujúce špecifickú prevenciu a liečbu. Okrem toho sa veľmi zriedka pozorujú drogové, infekčné, traumatické a ischemické spúšťače.
Azatioprín, estrogény, hydrochlorotiazid, furosomid a tetracyklín sú okrem iného známe ako lieky (skupiny), ktorých aplikácia môže viesť k akútnej pankreatitíde. Ako môžu tieto lieky u niektorých pacientov vyvolať pankreatitídu, je do značnej miery nejasné. Iba pri niekoľkých účinných látkach, ako je azatioprín a estrogény, sa dokázala príčinná súvislosť s pankreatitídou vyvolanou opätovnou expozíciou.
Historicky sa rozlišuje edematózna a nekrotizujúca pankreatitída. Pri ľahšej edematóznej pankreatitíde sa úmrtnosť udáva okolo dvoch percent, pri ťažkej nekrotizujúcej pankreatitíde sa zvyšuje až na 20 percent (1). Tu je potrebné zdôrazniť, že revízia atlantskej klasifikácie z roku 1996 v roku 2012 urobila ďalšie rozdelenie na skorú, t.j. prvú a neskoršiu, teda druhú, fázu pankreatitídy.
Aj keď sú lieky zriedkavé, môžu tiež spôsobiť pankreatitídu. Foto: Fotolia/Photographee.eu
V počiatočnej fáze (prvý až druhý týždeň) nie je dôležitá klasifikácia na edematóznu alebo nekrotizujúcu pankreatitídu, ale predovšetkým otázka výskytu (viac) orgánového zlyhania. To je zvyčajne spôsobené syndrómom systémovej zápalovej odpovede (SIRS). Funkcia obličiek sa v tejto súvislosti považuje predovšetkým za vysoko prognosticky relevantnú (4).
V druhej, neskoršej fáze ochorenia má prognostický význam výskyt primárne sekundárnych infekcií nekrózy, ktoré sa rozvinú až u 25 percent pacientov s akútnou pankreatitídou. V posledných rokoch sa uskutočňoval posun paradigmy v liečbe nekrózy od primárne otvorenej chirurgickej nekrosektómie k minimálne invazívnemu postupnému postupu, ktorý sa dnes väčšinou vykonáva ako endoskopická drenáž a endoskopická nekrosektómia (1).
Je potrebné zaškolenie hospitalizovaných pacientov
U pacientov s akútnou pankreatitídou sa zvyčajne vyskytujú náhle, silné bolesti v hornej časti brucha. Táto bolesť sa v učebniciach uvádza ako pásová a vyžarujúca do chrbta. Pravostranná bolesť v hornej časti brucha sa môže vyskytnúť aj pri biliárnej pankreatitíde.
Nemocničnému príjmu sa môže stať nevyhnutné. Foto: imago/Jochen Tack
Okrem týchto klasických príznakov môžu existovať aj ďalšie príznaky choroby, ktoré sú zvyčajne prejavom retroperitoneálneho podráždenia („gumené brucho“) alebo výsledkom systémového zápalu (horúčka) alebo paralytického ilea (zvracanie). Živé, t. J. Olovo-sivé alebo modrofialové zafarbenie kože alebo ekchymóza, t. J. Maloplošné, škvrnité krvácanie z kože okolo pupka (Cullenov znak) alebo na bokoch (znak Gray-Turner), sa vyskytujú veľmi zriedkavo a považujú sa za prognosticky nepriaznivé.
Diagnózu akútnej pankreatitídy je možné stanoviť podľa súčasných medzinárodných pokynov, ak platia dve z nasledujúcich kritérií: a) lipáza a/alebo amyláza v sére sú zvýšené o viac ako trojnásobok normy; b) pre príslušnú kliniku sú charakteristické bolesti v hornej časti brucha, ktoré sa často vyskytujú v tvare pásu; c) v zobrazovaní brucha sú charakteristické nálezy, ktoré nie sú povinné. Naopak: Z dôvodu nefrotoxicity kontrastnej látky by sa CT malo robiť iba v jednotlivých prípadoch počas prvých 48 hodín, t. J. Pri podozrení na akútne komplikácie alebo pri nejasnom celkovom obraze (6).
Po potvrdení diagnózy akútnej pankreatitídy by sa podrobná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a cielená laboratórna diagnostika mali pokúsiť nájsť príslušné príčiny alebo ich spoľahlivo vylúčiť. Pretože vápnik a tiež triglyceridy môžu v priebehu pankreatitídy klesať, musia sa tieto laboratórne parametre čo najskôr stanoviť pri vylučovacej diagnóze.
Pretože v jednotlivých prípadoch je ťažké správne vyhodnotiť prognózu pacienta a pretože ochorenie môže byť potenciálne život ohrozujúce, mal by byť každý pacient s akútnou pankreatitídou prijatý do nemocnice.
Rôzne stupne závažnosti
Ak je výskyt orgánového zlyhania v počiatočnej fáze pankreatitídy prognosticky významný, morfologický korelát pankreatitídy má v tejto súvislosti iba obmedzený význam (4,5). Primárnym cieľom zobrazovania v tejto fáze je preto vylúčiť biliárnu pankreatitídu a až sekundárne zaznamenávať morfologické zmeny v pankrease.
Kontrolou parametrov cholestázy môže laboratórna diagnostika poskytnúť informácie o prítomnosti biliárnej pankreatitídy. Ak existuje podozrenie na choledocholitiázu ako príčinu biliárnej pankreatitídy, je potrebné urýchlene vykonať extrakciu kameňa.
Načasovanie endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie, ktoré je na to potrebné, je kontroverzné a pri podozrení na cholangitídu sa musí okamžite vykonať ERCP. Spravidla sa preto pôvodne robí brušná sonografia, prípadne doplnená endoskopickým ultrazvukovým záznamom (EUS) ako diagnostickou metódou s najvyššou citlivosťou na choledocholitiázu. Ak sú k dispozícii a majú príslušné odborné znalosti, môže sa ako alternatíva vykonať MRI cholangiopankreatografia (MRCP).
Rozdelenie na edematóznu a nekrotizujúcu pankreatitídu je stále bežné, nie je však dostatočné na klasifikáciu stupňa závažnosti a odhad prognózy v počiatočnej fáze pankreatitídy. Pacienti so závažnou pankreatitídou by mali byť identifikovaní v počiatočnom štádiu, pretože možno budú musieť podstúpiť komplexnú liečbu intenzívnej starostlivosti.
Podľa atlantickej klasifikácie revidovanej v roku 2012 sa závažnosť akútnej pankreatitídy klasifikuje podľa výskytu orgánovej dysfunkcie. Rozlišuje sa medzi prechodným a pretrvávajúcim zlyhaním orgánov (viac ako 48 hodín) (4).
Mierna akútna pankreatitída, najbežnejšia forma, nie je spojená s nefunkčnosťou orgánov a lokálnymi alebo systémovými komplikáciami. Väčšinou ustúpi v prvom týždni. Stredne ťažká akútna pankreatitída je spôsobená prechodnou dysfunkciou orgánov (
Objemová a bolestivá terapia
Ak sa ako príčiny biliárnej pankreatitídy, hyperkalciémie a hypertriglyceridémie použijú konkrétne terapeutické opatrenia, nie je zatiaľ k dispozícii kauzálna liečba akútnej pankreatitídy. Bez ohľadu na spúšťače sa liečba zameriava na objemové podanie, zvládanie bolesti, včasnú enterálnu výživu a liečbu infikovanej nekrózy.
Kľúčové slovo „objemové podanie“: Akútna pankreatitída je charakterizovaná skorou intravaskulárnou hypovolémiou s rizikom zníženého prietoku krvi do orgánov. Nedostatok intravaskulárneho objemu môže mať rôzne príčiny, ako je nevoľnosť, zvracanie, paralytický ileus, ascites, pleurálne výpotky, zápalový edém, výpotky alebo úniky kapilár v dôsledku systémového zápalu. Preto sa odporúča včasné podanie objemu, najmä počas prvých 12 až 24 hodín.
Okrem adekvátnej terapie bolesti sa odporúča skoré podanie objemu počas prvých 12 až 24 hodín. Foto: Fotolia/tl6781
U pacientov so silnou stratou objemu prejavujúcou sa hypotenziou a tachykardiou môže byť potrebné veľmi rýchle podanie tekutín (bolus). Tu je potrebné postupovať veľmi opatrne. Podľa štúdie môže byť príliš agresívna substitúcia tekutín spojená s horším výsledkom, aj keď je kontroverzné, či sa to týka iba podskupín pacientov s najťažšími chorobnými procesmi, a teda s veľmi vysokými požiadavkami na tekutinu (8 - 11).
Všeobecne by sa fluidná terapia mala uskutočňovať s kryštaloidnými tekutinami, ako sú Ringerove laktátové roztoky. V súčasnosti sa odporúča počiatočná objemová rýchlosť 5 až 10 ml/kg/h až do odpovede na objemové podanie. U väčšiny pacientov postačuje 2 500 až 4 000 ml infúzie počas prvých 24 hodín.
Pri výbere rýchlosti infúzie je potrebné brať do úvahy možné sprievodné ochorenia pacienta, ako je zlyhanie srdca. Najmä v prípade kriticky chorých pacientov alebo vážnych predošlých chorôb by sa objemová potreba mala v prípade potreby určiť intenzívnym lekárskym monitorovaním vrátane meraní potreby, napríklad pomocou špecifických systémov srdcového výdaja s pulzným obrysom na sledovanie dôležitých hemodynamických a obehových údajov pacientov (8 - 11).
Ak akútna pankreatitída vedie k výraznej bolesti brucha, je nevyhnutná adekvátna analgézia. Na začiatku tohto tisícročia sa verilo, že opioidy vedú k zvieraču zvierača oddi, a teda k zhoršeniu pankreatitídy. Preto nebola liečba bolesti preferovaná opioidmi, ale prokaínom. Terapia prokaínom sa dnes považuje za zastaranú.
Súčasné odporúčania sú jednoznačne v prospech krokovej terapie založenej na opioidoch, najmä preto, že kŕče Oddiho zvierača sú v každodennej klinickej praxi ťažko relevantné a ich výskyt možno zanedbať, ak sa používajú určité opioidy, ako je petidín (12). Terapii liekovej bolesti by vždy mala predchádzať adekvátna objemová liečba, pretože hypovolemická ischémia môže prispieť k bolesti spojenej s akútnou pankreatitídou.
Žiadna preventívna antibióza
Kontroverzne sa diskutuje aj o antibiotickej liečbe akútnej pankreatitídy, ktorá sa používa v klinickej praxi, najmä v závažných prípadoch, na základe zvýšených parametrov zápalu a horúčky v súvislosti so systémovým zápalom a profylakticky na zníženie rizika infekcií pri nekróze.
Či už zvýšené hodnoty CRP alebo PCT alebo nekróza: Väčšie štúdie preukázali, že rutinné profylaktické antibiotiká tu nie sú uvedené. Ukázalo sa, že je to indikované iba v prípade preukázanej cholangitídy alebo infikovanej nekrózy, ako aj infekcií spojených s katétrom, bakteriémie, infekcií močových ciest alebo zápalu pľúc [5]. Podľa štúdie profylaktické podávanie antibiotík neznižuje letalitu. V mnohých štúdiách sa dokonca po jednom až dvoch týždňoch liečby antibiotikami pozoroval zvýšený výskyt multirezistentných zárodkov a kandidových infekcií.
Pokiaľ ide o stravovacie požiadavky, došlo tiež za posledných 15 rokov k zmene paradigmy. Predtým sa predpokladalo, že enterálna výživa vedie k zvýšenej sekrécii pankreatických enzýmov s následným podráždením orgánu a zhoršením pankreatitídy. Preto sa ako dôležitá pre terapiu a liečenie zdôrazňovala enterálna abstinencia od potravy alebo parenterálnej výživy. Táto hypotéza sa teraz považuje aj za zastaranú.
Ak bolesť alebo črevné obrny nehovoria proti nej, malo by sa rýchlo začať s perorálnou diétou. V opačnom prípade by sa malo enterálne kŕmenie uskutočňovať pomocou kŕmnych hadičiek. Týmto spôsobom je možné dosiahnuť významný terapeutický úspech. Predpokladá sa, že je to spôsobené významným znížením sekundárnych infekcií nekrózy spôsobených „migrujúcimi“ črevnými baktériami (13,14). Asi tretina nekróz sa javí ako sekundárna v dôsledku prisťahovania „črevných zárodkov“ v druhom až treťom týždni choroby. Frekvencia výskytu infekcií a tým aj celkový výsledok môžu byť pozitívne ovplyvnené včasnou enterálnou výživou.
Stenty na nekrózu
Ak sa u asi 10 až 20 percent pacientov s akútnou pankreatitídou vyvinie nekróza, sú spočiatku sterilné a môžu mať vplyv na samotný pankreas aj na peripankreatické tkanivo. Nekrózy majú tendenciu ustupovať a samy osebe - ako už bolo spomenuté - nie sú známkou antibiotickej liečby.
Do začiatku tohto desaťročia bola štandardnou starostlivosťou otvorená chirurgická nekrosektómia a úmrtnosť tejto populácie pacientov bola veľmi vysoká. Medzitým rôzne štúdie preukázali, že minimálne invazívny postup má podstatne lepšiu prognózu (1,15). Práca, ktorú tento rok zverejnila holandská študijná skupina pre pankreatitídu ako združenie gastroenterológov, chirurgov, rádiológov a lekárov intenzívnej starostlivosti z ôsmich univerzitných kliník a 16 fakultných nemocníc v Holandsku, ukazuje ďalšie výhody primárne endoskopickej (transgastrickej alebo trans-duodenálnej) drenáže a - ak to je nedostatočné - endoskopická nekrosektómia na (16,17).
Na základe týchto údajov, ale aj na základe skúseností mnohých pankreatických centier po celom svete máme v našom centre konkrétny algoritmus pre liečbu zapuzdrených, tj. Takzvaných stenových nekróz (WON) alebo peripankreatických tekutín (PFC) pomocou Boli zavedené kovové stenty Lumen-apposing (LAMS).
Štyri týždne po minimálne invazívnom zákroku sa uskutoční sonografická kontrola úspechu úplného rozlíšenia WON/PFC a potom sa stent odstráni gastroskopiou. Spravidla nie sú potrebné žiadne ďalšie následné kontroly ani osobitné opatrenia.