Akútne poškodenie obličiek

Problém, ktorý sa v perioperačnej medicíne často podceňuje

Akútne poškodenie obličiek - často podceňovaný problém v perioperačnej medicíne

Weiss, Raphael; Meersch, Melanie; Pavenstddt, Hermann-Joseph; Zarbock, Alexander

akútne

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Vek a komorbidita chirurgických pacientov sa zvyšuje. Často podceňovanou peroperačnou komplikáciou je akútne poškodenie obličiek (AKI). U 2–18% hospitalizovaných a 22–57% pacientov na intenzívnej starostlivosti sa vyvinie AKI. Aj keď je to rozhodujúci prognostický faktor, ukazuje sa, že 57–75,6% prípadov nie je rozpoznaných.

Metódy: Selektívne vyhľadávanie literatúry v serveri PubMed a Cochrane Library s hľadanými výrazmi „akútne poškodenie obličiek“, „biomarker“, „perioperačný“, „funkcia obličiek“ „KDIGO“.

Výsledky : Patofyziológia AKI je zložitá. Konvenčné biomarkery nie sú na včasnú diagnostiku dostatočné ani špecifické (tvorba moču), ani citlivé (sérový kreatinín). Včasné odhalenie subklinického AKI (poškodenie obličiek bez straty funkcie) - vzhľadom na patofyziológiu a obmedzené terapeutické možnosti sa javí ako zmysluplné na odvrátenie progresívneho/trvalého poškodenia. Nové biomarkery poškodenia umožňujú skorý začiatok nefroprotektívnych zásahov. Terapeuticky je nevyhnutný multimodálny prístup, ktorý podľa balíka „Ochorenie obličiek: zlepšenie globálnych výsledkov“ (KDIGO) zahŕňa okrem iného optimalizáciu dynamiky pokožky a vysadenie nefrotoxických liekov.

Závery: Identifikácia rizikových pacientov a senzibilizácia ošetrujúceho personálu na vykonávanie pokynov sú základné. Implementácia nových biomarkerov do každodenného života sa javí ako rozumná a nevyhnutná. Budúce štúdie musia preukázať, v akej forme by sa mali (jednotlivo/kombinovane) použiť.

Selektívne vyhľadávanie literatúry v databázach PubMed a Cochrane Library s hľadanými výrazmi „akútne poškodenie obličiek“, „biomarker“, „perioperačné“, „funkcia obličiek“, „KDIGO“ s dôrazom na súčasnú situáciu v štúdiu za posledných pätnásť rokov.

Po prečítaní tohto článku by čitateľ mal:

  • Vedzte, že nezistené a neliečené akútne poškodenie obličiek a jeho následky sú značné.
  • Poznať multimodálny prístup k prevencii a liečbe AKI.
  • internalizoval komplexné patomechanizmy akútneho zlyhania obličiek.

Diagnostika a klasifikácia AKI je založená na stanovených kritériách (trojstupňová klasifikácia závažnosti ochorenia obličiek: Zlepšenie globálneho výsledku) [KDIGO]) (16). Základom je posúdenie dvoch ľahko dostupných parametrov, koncentrácie kreatinínu v sére a tvorby moču (tabuľka). Podrobnejšie informácie nájdete v nedávno publikovanom prehľadnom článku Alscher et al. (17).

AKI je široký klinický syndróm, ktorý zahŕňa rôzne etiológie. AKI ovplyvňuje štruktúru aj funkciu obličiek a vyznačuje sa ich prudkým poklesom. AKI preto zahŕňa zlyhanie obličiek, ale nie je obmedzené na toto. Poškodenie obličiek bez sprievodnej straty funkcie obličiek (pozri „subklinický AKI“) je rovnako možné ako potenciálna reverzibilita (obrázok 1) (16) .

Prietok krvi obličkami sa udržiava autoreguláciou obličiek počas normotónie. Cieľom je zabezpečiť primeranú rýchlosť glomerulárnej filtrácie prostredníctvom „redistribúcie“ pri kolísaní prietoku krvi obličkami.

Peroperačne môžu rôzne vplyvy viesť k zníženiu prietoku krvi obličkami a s tým spojenej obličkovej hypotenzii s následným znížením prívodu kyslíka (obrázok 2). Antidiuretický hormón (ADH) a angiotenzín II, ktoré sa čoraz viac uvoľňujú v stresových obdobiach, sú dva silné renálne vazokonstriktory (18, 19). Vyskytujú sa regionálne zmeny v prietoku krvi obličkami, ktoré poškodzujú endotel a vyvolávajú zápalovú reakciu (20). Porušenie mikrocirkulácie (20, 21) a upchatie malých ciev vedie k lokálnej mikroischémii.

Vďaka svojej nízkej oxygenácii a vaskulárnej architektúre je vonkajšia dreň veľmi náchylná na zmeny prietoku krvi a okysličenia (22). Okrem toho je prívod krvi narušený lokálne sa vyskytujúcou dem. Nerovnováha medzi produkciou a dopytom po kyslíku a živinách vedie k poškodeniu tubulárnych epitelových buniek. Uvoľňujú sa cytokíny, ktoré opäť lákajú zápalové bunky a poškodzujú tubulárne bunky, vytvárajú cyklus a hromadia škodlivý odpad. Zároveň sa uvedú do pohybu opravné mechanizmy (21). Mierne poškodenie obličiek je možné kompenzovať a vyhnúť sa zistiteľnej poruche funkcie. Ak sa táto rezerva obličiek vyčerpá, môže to mať za následok trvalé ochorenie obličiek.

Moč a sérový kreatinín - funkčné biomarkery

Nové biomarkery predstavujú dôležitú pomoc pri detekcii a plánovaní terapie AKI. Ich použitie by sa preto malo implementovať do každodennej klinickej praxe za predpokladu, že sú v zdravotníctve k dispozícii potrebné zdroje - ideálne pri implementácii balíka KDIGO.

Možnosti terapie v perioperačnej fáze

Dlho sa predpokladalo, že AKI nemožno zabrániť alebo s ním zaobchádzať. Na základe novších štúdií došlo k zmene paradigmy.

Balíky KDIGO sú multimodálnym prístupom a odporúčajú preventívne opatrenia pre pacientov s vysokým rizikom AKI. Zahŕňajú vyhýbanie sa nefrotoxickým látkam, optimalizáciu objemového stavu a perfúzneho tlaku, dodržiavanie normoglykémie, pravidelné sledovanie sérového kreatinínu a vylučovania moču a v prípade potreby rozšírenie hemodynamického monitorovania (rámček) (e14).

Dve nedávno publikované randomizované kontrolované klinické štúdie objasnili, že implementácia zväzku KDIGO kontrolovaná biomarkermi viedla k významnému zníženiu výskytu AKI u pacientov so srdcovým a všeobecným chirurgickým zákrokom v porovnaní so štandardnou liečbou („Prevencia akútneho poškodenia obličiek“ [PrevAKI]: 55,1% verzus 71,1%; P = 0,004, „Intervencia vedená biomarkermi na prevenciu akútneho poškodenia obličiek [BigpAK]: 27,1% verzus 48,0%; P = 0,03) (e15, e16).

V tejto súvislosti by sa mal brať do úvahy aj ošetrujúci personál. Zo štúdií o implementácii opatrení, ktoré sú v súlade s usmerneniami, vyplynulo, že aj keď by mali byť známe, iba 24% z nich bolo adekvátne implementovaných. Ako komplexný príklad bol zväzok sepsy prijatý iba na 34%, individuálne kontrolné opatrenie glukózy iba na 45% (e17). Ďalšia štúdia o implementácii odporúčaní týkajúcich sa AKI za prvých 24 hodín bola podobne zlá, s 26% (e18). Tu existuje jednoznačný tlak konať, pokiaľ ide o školenie, vzdelávanie a príkladné/príkladné kroky.

Porucha funkcie obličiek s následným nedostatkom kyslíka a zápalovými reakciami sú dva z hlavných faktorov rozvoja AKI. AKI je spojená s intraoperačnou hypotenziou (e19, e20). Okrem toho pretrvávajúce hypotenzné epizódy vedú k zhoršeniu autoregulácie (e21).

Peroperačné hemodynamické sledovanie, bez ohľadu na typ monitorovania, vedie k zníženému výskytu AKI (e22 - e25). Vo veľkej retrospektívnej kohortnej štúdii s 5 127 pacientmi bez kardiochirurgického zákroku bolo možné zistiť AKI, ak bol priemerný arteriálny krvný tlak počas operácie ≥ 20 minút (obrázok 4).

Rovnako dôležitý je výber substitučnej látky. Izotonický soľný roztok 0,9% obsahuje nefyziologicky vysoký obsah chloridov, čo vedie k hyperchloridovej acidóze a renálnej vazokonstrikcii so zníženým prietokom krvi obličkami a zníženou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (e33 - e36) a so zvýšeným výskytom AKI (e37). Infúzny režim obmedzujúci použitie chloridov je spojený so zníženým výskytom stredne ťažkého a ťažkého AKI (e38 - e40). Mali by sa preto uprednostňovať vyvážené kryštaloidné roztoky (e41).

Väčšina pokynov najskôr odporúča norepinefrín na podporu lekárskeho krvného tlaku. Aj keď zatiaľ nie je známe, ktorý vazopresor má najväčší ochranný účinok na rozvoj AKI, zvyšuje norepinefrín globálny a medulárny krvný tlak a následne diurézu.

V tejto súvislosti je potrebné zvážiť znížený srdcový výdaj a dysfunkciu pravej komory. Ak dôjde k narušeniu pravej komory, dôjde k menšiemu venóznemu odtoku a krvi späť do obličky. Spolu s výslednou intersticiálnou kapsulou sa zvyšuje rezistencia orgánov, čo môže viesť k významnému zníženiu prietoku krvi obličkami a následne k zvýšenému riziku AKI (e42). Tu môže byť indikovaný centrálny venózny tlak. Zvýšený centrálny venózny tlak ako „drenážny marker“ môže byť spojený nielen s vyšším rizikom poškodenia obličiek, ale aj so závažnejším poškodením obličiek (e43 - e45).

V tejto súvislosti sa zdá, že udržiavanie srdcového indexu má v zásade zmysel (e46). V týchto fázach bude podľa patofyziologických úvah a s rozšíreným hemodynamickým monitorovaním indikované podávanie vazopresorov, samotných alebo v kombinácii s inotropmi. Nedostatok kyslíka v obličkách môže byť v neposlednom rade spôsobený nedostatkom nosičov kyslíka. Predoperačná anémia s hodnotami hemoglobínu predstavuje konflikt záujmov
Prof. Zarbock dostal náhradu cestovných a ubytovacích nákladov a poplatkov za lektorské aktivity od spoločností Fresenius, Astute Medical, Bio Merieux, Braun, Baxter, AM Pharma, Ratiopharm, Amomed a Edwards. Za vykonávanie klinických štúdií na objednávku dostal platby od spoločností Biotest, Fresenius, La Jolla Pharmaceuticals, Astute Medical a Astellas. Na výskumný projekt, ktorý inicioval, boli prostriedky získané od spoločností Baxter, Fresenius, Astute Medical, Astellas a Bio Merieux.

Spoločnosť PD Meersch dostala náhradu cestovných výdavkov a výdavkov na ubytovanie a poplatky za prednášky od spoločnosti Astute Medical.

DR. Weiss a profesor Pavenstddt vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 20. marca 2019, revidovaná verzia akceptovaná: 10. októbra 2019

Adresa autora
Prof. Dr. Alexander Zarbock

Klinika anestéziológie, operatívnej medicíny intenzívnej starostlivosti a terapie bolesti

Albert Schweitzer Campus 1, 48149 Munster

Ako citovať
Weiss R, Meersch M, Pavenstдdt HJ, Zarbock A: Akútne poškodenie obličiek - často podceňovaný problém v perioperačnej medicíne. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 833– 42. DOI: 10,3238/arztebl.2019.0833