Bariatrickí pacienti - čo treba brať do úvahy
Podľa údajov z inštitútu Roberta Kocha majú dve tretiny mužov (67%) a polovica žien (53%) v Nemecku nadváhu (index telesnej hmotnosti [BMI]> 25 kg/m2), štvrtina dospelých je dokonca obézna ( BMI> 30 kg/m2). Nadváha je spojená so zvýšeným rizikom jedného z mnohých sekundárnych ochorení, ako je diabetes mellitus 2. typu, kardiovaskulárne choroby a mnoho ďalších.
Predoperačná endoskopická diagnostika
Podľa údajov z inštitútu Roberta Kocha majú dve tretiny mužov (67%) a polovica žien (53%) v Nemecku nadváhu (index telesnej hmotnosti [BMI]> 25 kg/m 2) a štvrtina dospelých je dokonca obéznych. (BMI> 30 kg/m 2). 1 S nadváhou je spojené zvýšené riziko vzniku mnohých sekundárnych chorôb, ako je diabetes mellitus 2. typu, kardiovaskulárne choroby a mnoho ďalších.
Medicíne sa zatiaľ nepodarilo vyvinúť účinnú konzervatívnu metódu chudnutia. Rôzne prístupy k chirurgickému zákroku na obezitu sú však v súčasnosti zavedenou metódou odporúčanou na dosiahnutie významného zníženia hmotnosti v prípade morbídnej obezity. Usmernenie S3 „Chirurgia obezity a metabolických chorôb“, ktoré bolo naposledy aktualizované v roku 2018, poskytuje chirurgické indikácie pre nekomoridných pacientov s BMI 40 kg/m 2 a pre pacientov s relevantnými komorbiditami z BMI 35 kg/m 2. 2
Čo je potrebné zvážiť u týchto pacientov z gastroenterologicko-endoskopického hľadiska, prof. Dr. med. Georg Kähler z Fakultnej nemocnice v Mannheime a súkromný lektor Dr. med. Axel Eickhoff z nemocnice v Hanau zhrnul v aktuálnom prehľade. 3
Pokiaľ ide o diagnostiku pred metabolickými operáciami, je potrebné podľa oboch odborníkov poznamenať, že ide o zásahy do fungujúceho gastrointestinálneho traktu. Vyvstáva preto otázka, či je vôbec nevyhnutná predbežná diagnóza. Údaje v literatúre neposkytujú jednotný obraz.
Malo by sa však vziať do úvahy, že napríklad ezofagogastroduodenoskopia (EGD) je po operácii ťažko vykonateľná, v závislosti od chirurgického zákroku. Malo by sa preskúmať najmä vylúčenie prekanceróznych ochorení, atrofickej gastritídy a napadnutia helikobakterom. Vždy by sa malo zvážiť riziko, že pacient je počas zákrokov v dôsledku nadváhy spojený so sedáciou. V tejto súvislosti by sa mala skontrolovať „diagnostika na operačnom stole“, teda súčasne s metabolickou operáciou.
Pooperačné zákroky po metabolických operáciách
Miera komplikácií po metabolických zásahoch je výrazne nižšia ako pri onkologických operáciách. V prípade USA boli zaznamenané miery úniku medzi 0,2 a 0,7%. Charakteristická je nedostatočná dostupnosť stehov na ústnom konci pozdĺžneho sponného stehu po gastrektómii rukávu („His fistula“). V zásade sú k dispozícii rovnaké možnosti endoskopického ošetrenia ako pri všetkých nedostatkoch stehov. Techniky priameho zatvárania by však zmenené anatomické podmienky podstatne sťažili. Alternatívne sa ponúka endoskopická vákuová terapia (EVT), ktorá je tiež metódou prvej voľby.
Z dlhodobého hľadiska potrebuje polovica všetkých bariatricky operovaných pacientov chirurgickú revíziu. Toto však často zahŕňalo interné kýly a ďalšie poruchy, ktoré nespadali do rozsahu endoskopie. Podobne ako pri anastomotických únikoch sú anastomotické stenózy tiež zriedkavé.
Pri bypassoch žalúdka je dumpingový syndróm dôležitou komplikáciou, ktorá môže vzniknúť, ak je anastomóza príliš veľká (> 2,5 cm) v dôsledku vniknutia potravy do jejuna. Tu je terapia voľby zúženie anastomózy pomocou vhodných šijacích systémov. Pre úspech zákroku je nevyhnutné následné ošetrenie tekutým jedlom po dobu 14 dní. Opakovaná koagulácia sliznice argónovou plazmou („Argónová plazmatická koagulácia“, APC) môže tiež viesť k zmenšeniu anastomózy.
Prístup k žlčovodom po metabolických operáciách
U metabolicky predtým operovaných pacientov je vyššia pravdepodobnosť vzniku choledocholitiázy ako je priemerná. V závislosti od typu operácie však môže byť prístup k endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografii (ERCP) ťažký alebo nemožný. Všeobecne sa neočakávajú žiadne problémy so žalúdočnou bandážou (dôležité: odblokovanie pred ERCP) a gastrektómiou s rukávom. Ťažkosti však nastávajú pri žalúdočnom bypase. V týchto prípadoch retrográdny prechod jejunom zvyčajne neuspeje, ak je zažívacia končatina dostatočne dlhá na vykonanie úlohy.
V takom prípade je možné počas laparoskopie umiestniť pomocou trokaru do vypnutého zvyškového žalúdka endoskop. V prípadoch, keď je pravdepodobné, že sa zákrok bude opakovať niekoľkokrát, je možné prístup do žalúdka zmeniť na katéter alebo na Janewayovu gastrostómiu. Týmto sa potom môže ERCP v prípade potreby opakovať.
Endoskopické terapeutické metódy na chudnutie
Kähler a Eickhoff sa podrobne venujú endoskopickým postupom liečby metabolických chorôb. Dôvody diskusie sú najmä celoživotná následná starostlivosť a časté kontrolné operácie po metabolických zásahoch. Doteraz však s výnimkou aplikácie intragastrického balónika (IGB) neexistujú dostatočne vyhodnotené metódy. IGB je obzvlášť vhodný ako premosťovacie riešenie, najmä pre pacientov s BMI> 60 kg/m 2 alebo pre pacientov s obmedzenou funkčnosťou.
Endoskopické šijacie postupy, ktoré sa v súčasnosti používajú na žalúdku, majú rovnaké ťažkosti a obmedzenia, aké by tieto bariatrické metódy ovplyvnili aj počas chirurgického zákroku.
Testovaný bol aj bypass endoluminálnej trubice v dvanástniku. Na tento účel bola asi 65 cm dlhá teflónová trubica ukotvená hrotmi v žiarovke dvanástnika, čo úspešne spôsobilo malabsorpciu potravy. Zodpovedajúce štúdie boli prerušené po opakovanom výskyte pečeňových abscesov. V súčasnosti sa vyvíja druhá generácia takýchto hadicových systémov.
Ďalšia vyvíjaná metóda sa nazýva „povrchová úprava sliznice dvanástnika“. Toto je tepelná ablácia sliznice dvanástnika a zároveň chráni lamina muscularis propria. V súčasnosti prebiehajú prvé skúšobné štúdie.