Barrettov pažerák SpringerLink

Skríning - sledovanie - terapia

barrettov

Skríning - sledovanie - liečba

Zhrnutie

Súčasná definícia, odporúčanie skríningu, pokyny pre dohľad a terapeutické stratégie pre Barrettov pažerák sú uvedené v nasledujúcom prehľade.

Abstrakt

V nasledujúcom článku sú stručne načrtnuté súčasné definície, odporúčania na skríning, pokyny pre dohľad, ako aj liečebné stratégie Barrettovho pažeráka.

Adenokarcinóm distálneho pažeráka vykazuje v Rakúsku silný stúpajúci trend. Barrettov pažerák sa považuje za najväčší rizikový faktor. Nedávno bol zverejnený medzinárodný konsenzus o definícii Barrettovho pažeráka. Každý stĺpcový epitel nad gastroezofageálnym spojom sa nazýva Barrettova sliznica. V histologických nálezoch je potrebné spomenúť aj to, či je prítomná špecializovaná intestinálna metaplázia. Gastroezofageálny spoj je definovaný ako proximálny koniec žalúdočných záhybov pri absencii vzduchovej insuflácie.

Medzi ďalšie rizikové faktory patrí predovšetkým nadváha, fajčenie, dlhodobý reflux a menej výrazný rodinný stres. Zatiaľ čo prevalencia refluxnej choroby je medzi pohlaviami zhruba rovnomerne rozdelená, u Barrettovho karcinómu možno pozorovať zreteľnú prevahu u mužského pohlavia (okolo 70%). Ďalej bol zvýšený výskyt s vekom popísaný u Barrettovho karcinómu. To znamená, že aj keď je refluxná choroba dôležitým rizikovým faktorom pre vývoj Barrettovho pažeráka, sú pre vývoj do karcinómu zjavne potrebné ďalšie kofaktory.

Všeobecný skríning populácie na Barrettov pažerák sa neodporúča, pretože prevalencia je iba okolo 2%. Z rôznych rizikových faktorov pre Barrettov pažerák však možno definovať vysoko rizikovú skupinu, pre ktorú sa odporúča skríning. Jedná sa o bielych mužov vo veku 60 rokov a viac, ktorí mali príznaky refluxu najmenej 10 rokov. Dôkazy pre toto odporúčanie sú však nízke a nepodporujú ich prospektívne údaje.

Je tiež potrebné mať na pamäti, že 40% všetkých pacientov s Barrettom nikdy nemalo príznaky refluxu, a preto je potrebné spochybniť odporúčané skríningové odporúčania. Ako málo sa dodržiavajú rôzne odporúčania a usmernenia, pôsobivo preukázala nedávno zverejnená štúdia. Z takmer 500 000 pacientov s nekomplikovaným refluxom bolo 36 500 (7,3%) endoskopických. Barrettov pažerák bol diagnostikovaný u 10%. Je zaujímavé, že miera endoskopie bola signifikantne nižšia v definovanej rizikovej skupine (muži, bieli,> 50 rokov, pozitívna rodinná anamnéza, ťažkosti> 5 rokov), zatiaľ čo Barrettov pažerák alebo karcinóm boli až 7-krát častejšie!

Napriek rozšírenému použitiu gastroskopie väčšina pacientov s Barrettovým pažerákom nie je zaznamenaná súčasnou praxou a v niektorých prípadoch ani skríningovými odporúčaniami, ktoré sú väčšinou založené na príznakoch refluxu. Výsledkom je, že až 95% pacientov s adenokarcinómom pažeráka nemalo v anamnéze Barrettov pažerák. Nie je preto prekvapením, že v súčasnosti neexistujú presvedčivé dôkazy o pozitívnom vplyve skríningových odporúčaní na výskyt Barrettovho karcinómu.

Odporúčania pre endoskopický dohľad

Napriek tomu by pacienti so známym Barrettovým pažerákom mali byť sledovaní endoskopicky. Odporúčania, ktoré sú k dispozícii, sú v zásade jednotne prijímané a zaznamenané aj v konsenze ÖGGH. Preto by pacienti s Barrettovým pažerákom bez histologických dôkazov dysplázie mali byť každých 3–5 rokov endoskopicky vyšetrení. Tieto kontroly by sa mali vykonávať pomocou endoskopu s vysokým rozlíšením a bieleho svetla, pričom všetky podozrivé oblasti a zvyšok Barrettovho pažeráka sa musia podrobiť biopsii podľa protokolu z Seattlu (kvadrantové biopsie každé 2 cm). Ako alternatíva k protokolu z Seattlu sa môžu použiť aj farbiace techniky, ako napríklad úzkopásmové zobrazovanie (NBI) s cielenými biopsiami. Dodatočné použitie pripevňovacích viečok a prípadne použitie kyseliny octovej môže ďalej zvýšiť citlivosť endoskopie na detekciu dysplastických oblastí, ale je príliš nákladné na rutinnú gastroskopiu a primárne sa používa v rámci protokolov dohľadu.

V prípade dysplázie („nízkej kvality“ alebo „vysokej kvality“) alebo skorého karcinómu je potrebná následná diagnostika referenčným patológom. Pacienti s potvrdenou dyspláziou nízkeho stupňa musia podstúpiť endoskopické sledovanie po 6 mesiacoch a potom každý rok. Alternatívne môžu byť títo pacienti tiež liečení endoskopicky (pozri nižšie). To môže významne znížiť progresiu do dysplázie alebo karcinómu vysokého stupňa.

Endoskopická terapia je vždy indikovaná na dyspláziu vysokého stupňa alebo na včasnú rakovinu. Lokalizované lézie sa ošetria slizničnou resekciou alebo endoskopickou submukóznou disekciou. Voľba postupu závisí na jednej strane od veľkosti lézie a na druhej strane od miestnych znalostí. V zásade by bolo preferované ESD, pretože en bloc resekčné rýchlosti sú pri tejto metóde podstatne vyššie.

Endoskopicky nerozoznateľné oblasti dysplázie alebo zvyšná Barrettova sliznica po lokálnej resekcii sliznice sa potom ošetria ablatívnym zákrokom.

U vysoko rizikových pacientov je dokonca aj pri dysplázii nízkeho stupňa oprávnená ablácia Barrettovej sliznice. Mladší vek (vyššie celoživotné riziko) a predĺžený (> 3 cm) Barrettov pažerák sa považujú za vysoké riziko. Okrem toho majú obézni muži významne vyššie riziko progresie Barrettovej sliznice na ťažkú ​​dyspláziu alebo karcinóm. Použitie molekulárnych markerov na definovanie rizika je v súčasnosti predmetom výskumu, zatiaľ však nedosiahlo rutinu. Imunohistochemická detekcia p53 sa javí ako najsľubnejšia. S týmto parametrom je variabilita medzi pozorovateľmi medzi patológmi tiež významne nižšia ako pri klasickom stupňovaní dysplázie pomocou HE farbenia.

Najlepšie študovaným ablačným postupom je rádiofrekvenčná ablácia, ktorá sa v niekoľkých štúdiách ukázala ako účinná a bezpečná a môže tiež zabrániť rozvoju Barrettovej rakoviny. Účinok ablácie po rádiofrekvenčnej ablácii, t.j. H. nahradenie Barrettovho epitelu plochým epitelom pokračuje aj po 5 rokoch. Napriek tomu existuje potenciálne riziko relapsu aj po rádiofrekvenčnej ablácii. Preto aj po úspešnej liečbe je nevyhnutná celoživotná kontrola v zatiaľ nedefinovaných časových intervaloch.

Financovanie otvoreného prístupu poskytované Lekárskou univerzitou vo Viedni.