Bolesť chrbta - syndróm bedrovej chrbtice
Kríž s krížom
Napriek tomu iba každý štvrtý pacient v odbore všeobecné lekárstvo a každý druhý pacient v ortopedickej praxi navštívi lekára kvôli bolestiam krížov alebo nôh. Väčšina postihnutých sa najskôr pokúsi vyrovnať sa so svojimi príznakmi pomocou tepla alebo liekov bez lekárskeho predpisu a tu pomocou analgetík, ako je kyselina acetylsalicylová. Ortopedická téma, ktorá je témou aj pre lekárnika.
Rôznorodá terminológia
„Bolesť dolnej časti chrbta“ znamená bolesť v takzvanej lumbosakrálnej oblasti medzi hornou krížovou chrbticou a krížovou kosťou. Lekár hovorí o „syndróme bedrovej chrbtice (bedrovej chrbtice)“, presnejšie povedané o lokálnom bedrovom syndróme, a často zahŕňa ťažkosti, ktoré sa tiahnu po celom chrbte. Lumbago, ktoré laici často popisujú, je v lekárskej terminológii akútny bedrový syndróm (lumbago).
Ak bolesť nie je obmedzená na lumbosakrálnu oblasť, ale vyžaruje sa do nohy, znamená to, že je postihnutý sedací nerv. Diagnóza je potom bedrový ischias alebo syndróm bedrového koreňa s podrobnosťami o postihnutých nervových vláknach, napríklad ischias L5/S1. 15 percent všetkých dní práceneschopnosti možno pripísať bolesti krížov alebo krížov/nôh. Podiel predčasného dôchodku v dôsledku syndrómov bedrovej chrbtice je 21 percent.
Sťažnosti stavcov
Rozlišujú sa sťažnosti, ktoré vychádzajú zo samotnej chrbtice, teda z bolesti chrbtice v dolnej časti chrbtice, a z tých, ktoré sa dajú vysledovať späť k urologickým, gynekologickým alebo brušným ochoreniam, ale premietajú sa do prierezovej oblasti. Prevažujú vertebrálne bolesti dolnej časti chrbta/bolesti chrbta. Tu zase dominujú degeneratívne príčiny opotrebovania medzistavcového disku a poruchy vertebrálnych kĺbov, väzov a svalov. Zápalové, nádorové, úrazy alebo deformácie súvisiace s bolesťami dolnej časti chrbta sú menej časté. Statické a degeneratívne zmeny v lumbosakrálnej oblasti sú primárnou príčinou bolesti krížov s 98 percentami.
Skoré degeneratívne zmeny v bedrovej chrbtici sú dôsledkom axiálneho zaťaženia medzistavcových platničiek, napríklad pri ohýbaní a zdvíhaní ťažkých bremien, keď osoba kráča vzpriamene. Nedostatok pohybu a zlé držanie tela sú spojené aj s tvorbou trhlín a úbytkom pôvodne sklovitej, želatínovej látky medzistavcového disku v medzistavcovom segmente, čo vedie k uvoľneniu štruktúry s tendenciou k posunu tkaniva medzistavcového disku. Naše vlastné autorádiografické výskumy a difúzne merania preukázali, že výmena látok a tekutín v medzistavcových platničkách, ktoré neobsahujú žiadne krvné cievy charakterizované veľkými vzdialenosťami a prekonávaním semipermeabilných medzných vrstiev, je znížená trvalým tlakovým zaťažením. Na druhej strane ju podporuje pravidelné striedanie stresu a úľavy, teda pohyb.
Červené upozornenie
Jednoduchá bolesť dolnej časti chrbta/bolesť chrbta obmedzená na lumbosakrálnu oblasť sú charakterizované ich náhlym výskytom a závislosťou od polohy. Určité pohyby a postoje príznaky zhoršujú alebo zhoršujú. Kašeľ, kýchanie a napätie môžu tiež zhoršiť príznaky. V týchto „miernych“ prípadoch je určite indikované použitie liekov na predpis bez predpisu na úrovni WHO I. Opodstatnené je aj použitie tepla a ochrany.
Ak bolesť vyžaruje do nohy, je však urgentné konzultovať s lekárom - najmä ak sú príznaky sprevádzané necitlivosťou, brnením a prípadne aj slabosťou. Bolesti dolnej časti chrbta/bolesti chrbta, napríklad pri poruchách evakuácie močového mechúra a konečníka, sú obzvlášť alarmujúce. Podľa Komisie pre lieky Nemeckej lekárskej asociácie majú byť tieto lieky klasifikované ako urgentné a zvyčajne si vyžadujú okamžitú hospitalizáciu a chirurgický zákrok. Masový prolaps medzistavcových platničiek, ktorý je zvyčajne základom týchto ťažkostí a ktorý vedie k stlačeniu nervov v panvovej oblasti, musí byť okamžite chirurgicky upravený. Aj keď dôjde k akútnemu zlyhaniu funkčne dôležitých svalov, ako je napríklad funkcia zdvíhača nôh, je nevyhnutne nutná lekárska pomoc. Červené upozornenie v súvislosti s bolesťou krížov/bolesťami chrbta sa tiež vydáva v prípade záchvatov horúčky, ktoré poukazujú na zápal v oblasti chrbtice. V prípade chudnutia v spolupráci s krížmi a bolesťami chrbta je potrebné urgentne vyšetriť podozrenie na nádor alebo metastázy pomocou laboratórnej diagnostiky.
Minimálne invazívne postupy
Ak nedôjde k zlepšeniu pretrvávajúcich bolestí dolnej časti chrbta/bolesti chrbta vyžarujúcich do nohy a pretrvávajúcich ťažkostí s chôdzou konzervatívnymi opatreniami, pred otvorenou operáciou sa často používajú takzvané minimálne invazívne opatrenia, ktoré sú čoraz dôležitejšie a ktoré sa preto používajú aj pri konzultáciách Farmácia je dôležitá. Patria sem preukázané a preukázané účinné epidurálne injekcie do blízkosti chrbtice, ako aj analgézia bedrového miechového nervu a intradiskálne postupy, ako je chemonukleolýza (enzymatické rozpustenie tkaniva diskontinuálneho tkaniva chymopapainom), laserová aplikácia alebo perkutánne odsatie tkaniva diskontinovaného disku. Nedávno sa tiež použila intradiskálna termoterapia a katétre s rôznymi účinnými látkami. Chemonukleolýza je účinná, je však obmedzená mnohými vedľajšími účinkami, ako sú alergie a toxické účinky na nervové tkanivo.
Perspektívne randomizované štúdie preukázali, že intradiskálna aplikácia laseru a perkutánna nukleotómia, to znamená odparovanie alebo odsávanie dislokovaného tkaniva disku, nie sú účinné. Úspešnosť liečby nejde nad rámec placebo efektu.
Na druhej strane sú epidurálne steroidné injekcie s rôznymi kortizónovými prípravkami obzvlášť účinné pri liečbe syndrómov chronickej kompresie koreňov. Potvrdzujú to nielen metaanalýzy, ale aj dve samostatné prospektívne randomizované štúdie. V týchto štúdiách sa steroidy a lokálne anestetiká aplikovali rôznymi spôsobmi na lumbálny spinálny kanál. Ako obzvlášť vhodná sa javí novo vyvinutá technika s dvoma ihlami, pri ktorej sa kortizón (napríklad 10 miligramov triamcinolónu) a lokálne anestetikum (napríklad 1 kubický centimeter jednopercentného roztoku lidokaínu) pretlačia cez zvlášť tenkú kanylu priamo do miechového kanála a anterolaterálneho epidurálneho priestoru, a teda mechanicky do najbližšej blízkosti aplikujú sa podráždené nervové korene. Táto metóda znamená, že na vypnutie postihnutého nervového segmentu postačujú iba malé dávky účinných látok.
Pri analgézii bedrového miechového nervu (LSPA) sa lokálne anestetikum aplikuje paravertebrálne kanylou dlhou 12 centimetrov do foraminokĺbovej oblasti, to znamená do bezprostrednej blízkosti postihnutého pohybového segmentu. Táto injekčná technika sa používa na dosiahnutie odchádzajúceho nervového koreňa v medzistavcovom forame (medzistavcový otvor pre priechod nervov miechy) a tým aj ventrálnej vetvy, prednej silnejšej vetvy miechového nervu, ktorej podráždenie je zodpovedné za bolesť nôh. Dosahuje sa tiež ramus dorsalis, cez ktorý je možné eliminovať bolesti v krížoch/bolesti chrbta. Pomocou desiatich až dvanástich injekcií tohto druhu okrem dvoch až troch epidurálno-perineurálnych injekcií je možné kontrolovať fázu akútnej bolesti bedrového ischias a zabrániť začarovanému kruhu „bolesť-kŕč-bolesť“. Posledné neurofyziologické štúdie ukazujú, že je možné dosiahnuť desenzibilizáciu opakovanou lokálnou anestézou podráždených nervových koreňov. Inými slovami: frekvencia a intenzita bolesti sa zníži aj po ústupe účinku injekcie.
Zníženie bolesti a napätia dáva postihnutým osobám možnosť identifikovať príčinu bolesti, to znamená premiestnené tkanivo medzistavcového disku, napríklad prostredníctvom stupňovitého umiestnenia so šikmými bedrovými a kolennými kĺbmi v polohe na chrbte alebo v bočnej polohe, prostredníctvom fyzioterapie z tejto stupňovitej polohy a pomocou fyzikálnej terapie. vrátiť ho na pôvodné miesto pomocou tepelných aplikácií a elektroterapie.
Sedací nerv je z veľkej časti uvoľnený v polohe na chrbte s bedrovými a kolennými kĺbmi v uhle 90 stupňov. Medzistavcové otvory v dolnej časti bedrovej chrbtice sú rozšírené a vertebrálne kĺby sú v strednej polohe. Celkový minimálne invazívny program sa môže uskutočniť ambulantne, a najmä v prípadoch rezistentných na liečbu, ambulantne. Minimálne invazívne injekcie a sprievodné fyzioterapeutické opatrenia sú doplnené psychoterapiou s pokynmi, ako zvládnuť bolesť a postupnú relaxáciu svalov.
S prospektívnou randomizovanou štúdiou epidurálnej injekčnej terapie na pacientoch, ktorí pôvodne prišli na našu kliniku na chirurgickú liečbu, sme dokázali, že táto liečba je účinná. Úspech bol zaznamenaný v 90 percentách prípadov, iba 10 percent pacientov muselo podstúpiť chirurgický zákrok.
Otvorená operácia
Otvorená operácia je indikovaná na ochrnutie funkčne dôležitých svalov, na vážne utrpenie napriek minimálne invazívnej liečbe a na zodpovedajúce nálezy v zobrazovacích postupoch, dnes predovšetkým počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI). V týchto prípadoch musí byť dislokované tkanivo disku odstránené. Operácia bedrového disku je stále najbežnejšou a najdôležitejšou operáciou chrbtice. Čoraz viac sa tu využívajú aj mikrochirurgické operačné metódy. Herniový disk sa odstráni cez tri centimetre úzky prístup alebo sa v prípade stenózy miechového kanála rozšíri miechový kanál. Výhoda spočíva v nízkej úrovni traumy tkaniva s malým pooperačným zjazvením.
Absolútnou indikáciou pre operáciu bedrového disku je prítomnosť kompresného syndrómu cauda equina, t. J. Ak tlak na zväzok nervových vlákien na konci miechy vedie k poruchám zvierača a senzorickým poruchám v perianálnej oblasti.
Ak príznaky funkčne dôležitých svalov zlyhajú v počiatočnej fáze ochorenia, musí sa operácia vykonať do 24 hodín bez ďalších konzervatívnych pokusov o terapiu. Našťastie sú však tieto urgentné situácie veľmi zriedkavé. Indikácia je indikovaná na šesť týždňov bolesti nôh, ktoré nemožno konzervatívne ovplyvniť ani bez parézy, t. J. Paralýzy.
Je žiaduce obmedzujúce správanie, to znamená obmedzenie chirurgickými zákrokmi na poruchy zmyslového vnímania, zlyhania reflexov, tolerovateľnú ischias a funkčne nepodstatné parézy, ako je palec na nohe a slabosť dorziflexie. Za každých okolností by sa malo zabrániť vzniku iatrogénneho postdiskotomického syndrómu, t. J. Pooperačného adhézneho syndrómu a syndrómu nestability, pretože lieková komisia tiež zistila, že existuje malý terapeutický vplyv. Pri zvažovaní operácie je potrebné vždy brať do úvahy psychosociálnu situáciu pacienta. Inými slovami: Musí sa zabezpečiť, aby mohol zvládnuť pooperačné sťažnosti, ktoré sú vždy k dispozícii. Existuje mnoho rizikových faktorov pre chronizáciu bolesti chrbta a nôh, ktoré Komisia pre lieky identifikuje pod synonymom „žltá vlajka“.
Rizikové faktory pre chronizáciu bolesti chrbta a nôh
- pracovná nespokojnosť s nízkou pracovnou kvalifikáciou
- psychosociálne prepätie s depresiou, strachom, nesprávnymi predstavami o chorobe a ziskom z nej
- základný pasívny prístup, zlá fyzická kondícia
- Dym
- iné nedefinovateľné bolesti okrem bolesti chrbta
Rozsiahle epidemiologické štúdie preukázali, že výsledok liečby bolesti dolnej časti chrbta a nôh po konzervatívnej liečbe, ale najmä po operáciách medzistavcového disku, je neuspokojivý, ak je prítomný jeden alebo viac z týchto rizikových faktorov pre chronizáciu.
Zhrnutie
Pri liečbe vertebrálnych krížov/bolesti chrbta by sa pred operáciou mali vyčerpať všetky konzervatívne a minimálne invazívne možnosti. V prípade „absolútnych indikácií“, ako je cauda equina a zdvíhanie chodidla, sa musí okamžite vykonať chirurgický zákrok.
S prihliadnutím na profil vedľajších účinkov by sa mali používať iba konzervatívne spôsoby liečby, ktoré sa preukázali ako prevažne účinné. Patria sem predovšetkým injekcie do blízkosti chrbtice, napríklad lokálne anestetiká a steroidy, ako aj podávanie nesteroidných analgetík. Pri všetkých konzervatívnych opatreniach je potrebné brať do úvahy rizikové faktory pre chronizáciu. Psychologická podporná liečba by mala byť zahájená včas. V prípade pochybností by ste nemali podstupovať nijaký chirurgický zákrok, pretože ak nebudete operovaný, nehrozí vám adhézia a syndróm nestability, t. J. Žiadna postdiskotómia.