Chirurgia obezity

Usmernenie klinickej praxe: Bariatrická chirurgia

Runkel, Norbert; Colombo-Benkmann, Mario; Hьttl, Thomas P .; Tigges, Harald; Muž, Oliver; Sauerland, Stephan

Toto usmernenie

Pozadie: Napriek zvyšujúcemu sa počtu operácií na obezitu v Nemecku stále existuje potreba optimalizácie liečby patologickej obezity. Nové interdisciplinárne usmernenie S3 má poskytnúť impulz pre indikáciu, výber postupu, technológie a následnú starostlivosť.

Metodika: Systematický výskum literatúry, klasifikácia dôkazov, odporúčanie absolventov a interdisciplinárny súhlas.

Výsledky: Bariatrická chirurgia je neoddeliteľnou súčasťou liečby multimodálnej obezity, ktorá pozostáva z multidisciplinárneho hodnotenia a diagnostiky, prvkov konzervatívnej a operatívnej terapie a celoživotnej následnej starostlivosti. Toto usmernenie potvrdzuje rozsah indikácií na základe BMI (BMI> 40 kg/m 2 alebo> 35 kg/m 2 pri sekundárnych ochoreniach) a rozširuje ho odstránením vekových hraníc a väčšiny kontraindikácií. Predpokladom pre operáciu je vyčerpanie štruktúrovanej konzervatívnej terapie alebo zbytočnosť. Diabetes mellitus typu II je zahrnutý ako nezávislé indikačné kritérium v ​​podmienkach štúdie pre BMI 2 (metabolická chirurgia). Štandardnými laparoskopickými technikami sú bandáž žalúdka, žalúdočný bypass, žalúdočný rukáv a bilio-pankreatická diverzia. Výber postupu je založený na dôkladnej znalosti výsledkov, dlhodobých následkov, komplikácií a okolností špecifických pre pacienta. Celoživotná následná liečba by mala byť štruktúrovaná a mala by predovšetkým predchádzať príznakom metabolického nedostatku.

Záver: Toto usmernenie predstavuje súbor odporúčaní založených na dôkazoch a interdisciplinárnych konsenzoch týkajúcich sa indikácie, výberu postupu, techniky a následnej starostlivosti. Pre zlepšenie starostlivosti je nevyhnutná rozsiahla implementácia.

Obezita predstavuje rastúci medicínsky a sociálno-ekonomický problém (e1, e2). Každý druhý dospelý Nemec má nadváhu (index telesnej hmotnosti [BMI] ≥ 25 kg/mІ) a každý piaty dospelý človek je dokonca obézny (BMI ≥ 30 kg/mІ) (e3 - e5). Obezita je spojená s diabetes mellitus typu 2, poruchami metabolizmu lipidov, vysokým krvným tlakom (metabolický syndróm), žlčovými kameňmi, určitými typmi rakoviny, GERD (gastroezofageálna refluxná choroba), steatózou hepatis, degeneratívnymi ochoreniami kĺbov, syndrómom obštrukčnej spánkovej apnoe a psychiatrickými chorobami (priemerná dĺžka života od päť do 20 rokov) a zníženou dĺžkou života od päť do 20 rokov. ).

Účinnosť chirurgického zákroku na obezitu (bariatrická chirurgia) sa preukázala v rozsiahlych metaanalýzach, úroveň dôkazu (EL) 1a (1–3). Je zreteľne lepší ako konzervatívna terapia z hľadiska redukcie hmotnosti a remisie sekundárnych ochorení (EL 2b) (4, 5) a môže znížiť dlhodobú úmrtnosť až o 40% (EL 2b) (5, 6). Absolútne zníženie rizika (ARR) vo švédskej prospektívne kontrolovanej štúdii po desiatich rokoch bolo 1,3% a v americkej retrospektívnej kohortnej štúdii počas sedemročného pozorovacieho obdobia 1,4%, čo zodpovedá NNT (počet potrebný na liečbu) 76, Zodpovedalo 5 a 73 pacientov (EL 2b) (5, 6).

V Nemecku sa rozsiahla bariatrická chirurgia stále vyvíja. Interdisciplinárne usmernenie S3 má prispieť k zabezpečeniu kvality pomocou praktických pomôcok pri rozhodovaní.

Metodické kroky sa riadili usmerneniami Pracovnej skupiny vedeckých a lekárskych spoločností (AWMF). Ako základ slúžilo usmernenie Európskej asociácie pre endoskopickú chirurgiu (EAES) z roku 2005 pod vedením S. Sauerlanda (7), ktorý sa tu tiež podieľal, na dôkazoch. Za účelom identifikácie literatúry v anglickom a nemeckom jazyku z obdobia po roku 2005 bol v PubMed vykonaný prieskum: „Bariatrická chirurgia“ [Mesh] A (Klinická štúdia [ptyp] ALEBO Metaanalýza [ptyp] ALEBO Praktická príručka [ptyp] ALEBO Randomizovaná kontrolovaná štúdia [ptyp]) AND („2004/05“ [PDAT]: „2009/04“ [PDAT]). Výsledkom bolo celkovo 337 prístupov za obdobie od mája 2004 do apríla 2009.

Absolvovanie úrovne Evidence Level (EL) bolo založené na návrhoch Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch. Preto sa výber literatúry obmedzoval na randomizované a nerandomizované porovnávacie štúdie, kedykoľvek to bolo možné. Rozlišovali sa medzi tromi stupňami odporúčaní, ktorých rozdielna kvalita bola vyjadrená znením („mal by“, „mal by“, „môže“). Pre interdisciplinárny konsenzus o odporúčaniach usmernení sa uskutočnili dve formálne konsenzuálne konferencie. Všetky odporúčania boli prijaté na základe „silného konsenzu“ (súhlas> 95% účastníkov). Rukopis bol predložený predsedom zúčastnených odborných spoločností na vyjadrenie. Konečná verzia bola prijatá so súhlasom skupiny odborníkov (http://www.awmf.de).

Vyhodnotenie a diagnostika

Vyžaduje sa predoperačný názor lekára so skúsenosťami s konzervatívnou terapiou obezity (napr. Odborník na výživu). Je nevyhnutná starostlivosť odborníka na výživu (dietetického asistenta alebo Цkotropológa s odbornou prípravou zodpovedajúcou zákonu o asistentovi stravovania). Je potrebné vylúčiť liečiteľné príčiny obezity, ako je hypotyreóza. Gastroskopia je povinná. V prípade komorbidity sú privolaní ďalší odborníci. Prevalencia námahovej dýchavice sa môže zvýšiť o 57,5% (BMI 50 kg/m²) (EL 2b) (e7). Polysomnografia dokáže zistiť syndróm spánkového apnoe u 40 až 91% pacientov s BMI> 40 kg/mІ vo veku od 30 do 50 rokov (EL 4) (e8, e9).

U každého pacienta by sa mala zvážiť konzultácia s klinickým psychológom, psychosomatickým špecialistom alebo psychiatrom, pretože prevalencia afektívnych stavov, stavov úzkosti, stravovania a osobnosti rastie so zvyšujúcim sa BMI (EL 2b) (e10, e11). K dispozícii sú odporúčania týkajúce sa obsahu hodnotenia duševného stavu (8). Psychologická komorbidita nie je vhodná ako indikačné kritérium (EL 2a) (9) ani ako prediktor úbytku hmotnosti (EL 4) (10), okrem niekoľkých klinických snímok, ako je bulimia nervosa. Psychologické hodnotenie by preto nemalo spĺňať vrátne, ale skôr skríningové a prípravné úlohy (EL 4) (8, 11).

Odporúčanie prijme odporúčanie Národného zdravotného ústavu (NIH) z roku 1991 (e12) pre chirurgický zákrok po zlyhaní konzervatívnej liečby s BMI> 40 kg/m² alebo> 35 kg/m² s komorbiditami. Pojem „zlyhanie“ sa teraz nahrádza výrazom „vyčerpanie“. Liečba je vyčerpaná, keď nie je možné dosiahnuť cieľ liečby spočívajúci v redukcii hmotnosti o 10 až 20% pre BMI 35 až 40 kg/m² a 10 až 30% pre BMI> 40 kg/m² a udržať ho počas 6 až 12 mesiacov. Konzervatívna terapia by mala zahŕňať zložky stravy, pohyb a úpravu správania, ak neexistujú prekážky, ako je artróza kolena pri chôdzi, hanba pri plávaní, neschopnosť viesť vozidlo alebo pracovať na zmeny. Psychologická terapia sa v zásade nevyžaduje. Nasledujúce kritériá umožňujú hodnotenie:

  • Diéta: Udržiavanie nízkoenergetickej zmiešanej stravy a ďalšie opatrenie v oblasti výživového lieku, ako je napríklad umelá strava.
  • Cvičenie: Vytrvalostný a/alebo vytrvalostný šport v trvaní najmenej dvoch hodín týždenne.
  • Psychoterapia: Vykonávanie ambulantnej alebo stacionárnej psychoterapie (behaviorálna terapia alebo hĺbková psychológia), ak existuje porucha stravovania (nadmerné stravovanie, nočné stravovanie) alebo psychopatológia (napr. Depresia, úzkosť).
  • Skupina pacientov: liečbu životným štýlom, ak je to možné, vykonajte v skupine.

Indikáciu chirurgického zákroku je možné uviesť predovšetkým vtedy, ak konzervatívna terapia nemá nádej na úspech, a urgentnú, ak chorobnosť alebo psychosociálne okolnosti spôsobujú rýchle progresívne zhoršovanie zdravotného stavu. O tom by mal rozhodnúť lekár kvalifikovaný v terapii obezity spolu s bariatrickým chirurgom.

Medzi ďalšie odporúčania patrí súčasná cholecystektómia, keď sa objavia príznaky, a odloženie operácií prietrže až do ukončenia chudnutia z dôvodu nižšej chirurgickej traumy a potenciálne nižšej miery infekcie. Toto usmernenie po prvýkrát uznáva postbariatrické plastické korekčné intervencie ako neoddeliteľnú súčasť celkovej koncepcie liečby.

Rozdiely v účinnosti ukázali veľmi rozsiahle metaanalýzy Buchwald et al. vypracované (EL 1a) (1–3). Rozsah nadmerného chudnutia sa zvyšuje od žalúdočnej bandáže (47,5%) cez žalúdočný bypass (61,6%) po BPD s duodenálnym prepínačom alebo bez neho (70,1%) (EL 1a) (1). V RCT u super obéznych pacientov (BMI> 50 kg/mІ) bola nižšia telesná hmotnosť dosiahnutá po 12 mesiacoch pomocou BPD ako po žalúdočnom bypase (32 verzus 38 kg/mІ; p 20% bolo 73,5% po žalúdočnom bypade) a 27,6% % po bandáži žalúdka To súviselo s významným zlepšením kvality života, fyzickej aktivity, hypertenzie, cukrovky, porúch metabolizmu lipidov a zníženia výskytu a úmrtnosti na kardiovaskulárne a iné komplikácie.

Po chirurgickom zákroku musí byť následná starostlivosť trvale vykonávaná lekárom, ktorý má skúsenosti s terapiou obezity, a odborníkom na výživu. Týmto spôsobom je možné dosiahnuť nielen väčšie chudnutie (EL 4) (24, e21), ale treba tiež predchádzať stavom nedostatku. Frekvencia následných stretnutí závisí od postupu, dynamiky chudnutia a problémov a komplikácií, ktoré sa vyskytnú. V prvom pooperačnom roku by sa následná starostlivosť mala vykonávať dôsledne (tri mesiace) kvôli rýchlemu úbytku hmotnosti. Z výživového hľadiska sa odporúča vyvážená strava, ktorá si vyžaduje doplnenie vitamínov (vitamíny B12 a D), stopových prvkov (železo), minerálov (vápnik) a prípadne bielkovín vo fáze rýchleho chudnutia a trvale po žalúdočnom bypase alebo BPD. Neexistuje žiadna všeobecne akceptovaná schéma laboratórnych kontrol a suplementácie (e22). Možno bude potrebné upraviť dávkovanie vašich vlastných liekov.

Približne každý desiaty pacient musí podstúpiť ďalšiu operáciu z dôvodu neprimeraného úbytku hmotnosti, obnoveného prírastku hmotnosti, skorých alebo neskorých komplikácií (napríklad rozšírenie žalúdočného vaku, porucha vyprázdňovania vaku, reflux, rozšírenie pažeráka, ulcerácia, dumpingový syndróm, pošmyknutie alebo erózia stenózy väzov žalúdka, anastleomóza). (e23). Revízne zákroky sú technicky zložité laparoskopické zákroky, ktoré by sa vzhľadom na vyššiu mieru komplikácií mali vykonávať iba v strediskách s odbornými znalosťami v tejto oblasti.

U pacientok v plodnom veku je potrebné predpisovať antikoncepciu, aby sa zabránilo podvýžive nenarodeného dieťaťa počas rýchleho chudnutia.

Pooperačnú liečbu psychológom/psychosomatickým špecialistom/psychiatrom možno odporučiť pri predoperačne sa prejavujúcich psychologických poruchách a pri pooperačných poruchách stravovania (nočné stravovanie). Ak sa psychologické poruchy vyskytnú (opäť) po operácii, mali by byť liečené odborníkom. Možno odporučiť účasť v svojpomocných skupinách, pretože to môže zvýšiť chudnutie (EL 4) (e24).

Nadváha a obezita dosiahli epidemické rozmery. Počet operácií obezity na celom svete sa za desať rokov zvýšil o 761%. V roku 2008 bolo spočítaných 344 221 intervencií, z toho 220 000 iba v Severnej Amerike (25). V Európe bolo Nemecko za Francúzskom (13 722), Belgickom (8 700), Veľkou Britániou (6 000), Španielskom (6 000), Taliansku (4 842), Holandsku (3 500) a Grécku (2 875) s 2 117 prípadmi. a tesne pred Dánskom (2 004) a Rakúskom (1 741). Táto pomerne nízka frekvencia operácií v tejto krajine kontrastuje s počtom viac ako milióna dospelých Nemcov s morbídnou obezitou (BMI ≥ 40).

Konflikt záujmov
PD Hьttl dostal cestovné náklady/poplatky za prednášky, aktivity ako vedúci kurzu, za pozorovacie kurzy v prospech účtu finančných prostriedkov tretích strán vlastnej kliniky a kliniky GroЯhadern od Aesculap Academy Tuttlingen a Berlín, GORE Nemecko; Európsky chirurgický inštitút, Covidien Nemecko; Ethicon Endosurgery, Nycomed Nemecko.

PD Sauerland získal prednáškové poplatky a podporu výskumných projektov od spoločnosti Ethicon Endosurgery Europe.

Prof. Dr. DR. Runkel obdržal poplatky za prednášky od spoločností Ethicon Endosurgery Germany, Covidien Germany, Smith & Nephew Europe, B. Braun Germany a Storz Germany

DR. Tigges, PD Mann a PD Colombo-Benkmann vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 6. decembra 2010, revidovaná verzia akceptovaná: 10. januára 2011

Adresa autora
Prof. Dr. med. DR. H. c. Norbert Runkel
Klinika všeobecnej, vnútornej a detskej chirurgie
VцhrenbacherstraЯe 20
78050 Villingen-Schwenningen
[email protected]

Usmernenie klinickej praxe: Bariatrická chirurgia

Pozadie: Počet bariatrických chirurgických zákrokov sa zvýšil, ale liečbu chorobnej obezity v Nemecku treba ešte vylepšiť. Nové interdisciplinárne usmernenie S3 poskytuje informácie o vhodných indikáciách, postupoch, technikách a následnej starostlivosti.

Metódy: Systematické preskúmanie literatúry, klasifikácia dôkazov, odstupňované odporúčania a interdisciplinárne budovanie konsenzu.

Výsledky: Bariatrická chirurgia je súčasťou multimodálnej liečby obezity, ktorá spočíva v multidisciplinárnom hodnotení a diagnostike, konzervatívnej a chirurgickej liečbe a celoživotnej následnej starostlivosti. Súčasné usmernenie rozširuje predtým navrhované spektrum indikácií na základe BMI (BMI vyšší ako 40 kg/m 2 alebo vyšší ako 35 kg/m 2 pri sekundárnych ochoreniach) o elimináciu vekových limitov, ako aj o väčšinu kontraindikácií. Predpokladom chirurgického zákroku je, že štruktúrovaný konzervatívny program chudnutia zlyhal alebo sa považuje za zbytočný. Cukrovka typu 2 sa dnes považuje za nezávislú indikáciu v podmienkach klinickej štúdie u pacientov, ktorých BMI je nižší ako 35 kg/m 2 (metabolická chirurgia). Štandardnými laparoskopickými technikami sú bandáž žalúdka, bypass žalúdka, gastrektómia rukávov a biliopankreatická diverzia. Výber postupu je založený na znalostiach výsledkov, dlhodobých účinkov, komplikácií a individuálnych okolností. Malo by sa zabezpečiť štruktúrované celoživotné sledovanie, ktoré by malo predovšetkým predchádzať metabolickým nedostatkom.

Záver: Toto usmernenie obsahuje odporúčania založené na vedeckých dôkazoch a na konsenze odborníkov z viacerých disciplín ohľadne indikácií pre bariatrickú chirurgiu, voľby postupu, techník a následnej starostlivosti. Malo by sa všeobecne implementovať s cieľom zlepšiť starostlivosť o pacientov v tejto oblasti.

Ako citovať
Runkel N, Colombo-Benkmann M, Hьttl TP, Tigges H, Mann O, Sauerland S:
Pokyny klinickej praxe: Bariatrická chirurgia. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (20): 0341-6. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0341