Chirurgická liečba chronickej zápchy Historický prehľad kompetentne o

Špecialista na článok

Pojem „zápcha“ (zápcha, zápcha, kolostáza, kolická stáza) znamená trvalé alebo prerušované porušovanie funkcie evakuácie čreva. Indikáciou chronicity je pretrvávanie zápchy u pacienta najmenej 12 týždňov, nie nevyhnutne nepretržite, pol roka.

chronickej

Chronická zápcha je bežná heterogénna patológia, ktorá sa vyskytuje vo všetkých skupinách populácie a ktorej výskyt stúpa s vekom. To je uľahčené sedavým životným štýlom, širokou škálou chorôb, ktoré priamo vedú k rozvoju chronickej zápchy, pridružených chorôb, zneužívaniu preháňadiel.

Podľa ruských autorov prevalencia zápchy v posledných rokoch výrazne vzrástla. Podľa amerických vedcov WexnerS.D. A Duthie GD (2006), obyvatelia USA utrácajú ročne za preháňadlá viac ako 500 miliónov dolárov a viac ako 2,5 milióna návštev lekára súvisí so záchvatovým syndrómom. Okrem toho počet ľudí s chronickou zápchou v USA prevyšuje počet ľudí trpiacich chronickými chorobami, ako je vysoký krvný tlak, migrény, obezita a cukrovka.

Chronická zápcha je jedným z najnaliehavejších problémov modernej medicíny, a to nielen kvôli jej rozšíreniu. Nakoniec sa otázky patogenézy, diagnostiky, konzervatívnej a chirurgickej liečby chronickej kolostázy neskúmali. Doteraz nebola žiadna z mnohých navrhovaných metód konzervatívnej a chirurgickej liečby stopercentne efektívna.

V tejto súvislosti sa domnievame, že preskúmanie vedeckej literatúry odrážajúce vývoj názorov na chronickú zápchu môže byť pre vedcov a odborníkov zaujímavé.

Rozvoj jednotného prístupu k definícii chronickej zápchy v rokoch 1988, 1999 a 2006. Výbor odborníkov v oblasti gastroenterológie a koloproktológie vypracoval osobitný konsenzus o funkčných ochoreniach gastrointestinálneho traktu (tzv. Rímske kritériá alebo revízia I, II, III). Podľa Rímskych kritérií pre revíziu III treba chronickú zápchu chápať ako stav charakterizovaný dvoma alebo viacerými z nasledujúcich kľúčových znakov:

  • Zriedkavosť evakuácie obsahu z čreva (menej ako 3 defekácie týždenne);
  • Výkaly veľkej hustoty, sucha, fragmentované (typ "ovčie"), traumatizujú konečník (znaky sú pozorované najmenej u 25% defekácií);
  • žiadny pocit úplnej defekácie po defekácii (pocit neúplnej evakuácie) najmenej v 25% defekácií;
  • prítomnosť pocitu blokovania obsahu v konečníku pokusmi (anorektálna obštrukcia), najmenej 25% defekácií;
  • potreba silných pokusov, napriek prítomnosti mäkkého obsahu konečníka a nutkaniu na vyprázdnenie, niekedy s potrebou vyčistiť obsah prsta od konečníka, panvové dno podopiera prsty atď., nie je menšia ako 25% Pohyby čriev;
  • nezávislá stolica sa zriedka vyskytuje bez použitia preháňadiel.

V roku 1968 Z.Marzhatka navrhol rozdelenie chronickej zápchy na dva hlavné typy: symptomatickú a nezávislú zápchu. Táto klasifikácia uznáva možnosť zápchy ako primárnej poruchy, ktorá sa neskôr rozvinula vo vzhľade pojmu „funkčná“ a neskôr „idiopatická zápcha“.

V súčasnosti najbežnejšou klasifikáciou chronickej zápchy je rozdelenie jej znakov prechodu hrubého čreva, ktoré naznačujú práce A. Kocha (1997) a SJ Lahra (1999). Zahŕňa členenie súvisiace so zápchou:

  • so spomalením prechodu cez črevá -
  • s porušením defekácie - proktogénne,
  • zmiešané formy.

V tejto práci sú náznaky, že zápcha môže vyplynúť z nízkej kvality pitnej vody, zo slabosti tráviacej kapacity v čreve, čo nie je v rozpore s predstavami moderných vedcov. Podľa autora vedie porušenie vylučovania črevného obsahu k rôznym chorobám (napr. „Tráviace poruchy žalúdka. Nádory. Pupienky“). Pokiaľ ide o liečbu zápchy, autor poznamenáva, že je potrebné brať kapustový džús, srdce svetlice barličkovej vody, použitie špeciálnych "mokrých" a olejových klystírov atď.

Známy starodávny vedec Galen, ktorý žil v druhom storočí pred naším letopočtom, venoval kapitolu svojej práce „O vymenovaní časti ľudského tela“ vlastnostiam fungovania hrubého čreva. „Hrubé črevo bolo vytvorené na odstránenie exkrementov, aby neprechádzali príliš rýchlo.“ “ Autor poukazuje na to, že „zvieratá vyššieho rádu a úplnejšej štruktúry. Kvôli„ šírke hrubého čreva “sa nepretržite uvoľňujú z výkalov. Ďalej je proces defekácie podrobne popísaný s popisom práce zapojených svalov.

Lekári venujú syndrómu blokovania osobitnú pozornosť od polovice 19. storočia a tomuto článku sa venujú prvé články vo vedeckých lekárskych časopisoch. Väčšina z nich je popisná: v prípadoch individuálnej klinickej praxe popisujúcej výsledky pitvy sa klinickému obrazu venuje veľká pozornosť a ponúkaná liečba zahŕňa predovšetkým použitie očistných klystírov a rôznych bylinných liekov.

V roku 1841 sa francúzsky anatóm, patológ, vojenský lekár, ktorý podrobne opísal priečny hrubý črevo prezidentovi Francúzskej lekárskej akadémie J. Cruveilhierovi, nachádza v brušnej dutine v kľukatej polohe a spúšťa sa do panvovej dutiny. Navrhol, aby k tomu došlo v dôsledku nosenia tesných korzetov, ktoré sa posúvajú na pečeň, čo zase vedie k zmene predpisov v stolici a odráža sa to v práci gastrointestinálneho traktu.

H. Collet v roku 1851 zdôraznil, že problém liečby chronickej zápchy je veľmi akútny, pretože je často neúčinný. Veril, že prvou vecou, ​​ktorú treba urobiť, je zistiť absenciu organickej príčiny zápchy a až potom liečiť a užívanie liekov by malo byť pod dohľadom lekára. Autor venoval veľkú pozornosť dodržiavaniu stravy a životného štýlu. Porušenie defekácie, autor predovšetkým spojené s diétou svojich súčasníkov, čo vedie k zníženiu množstva črevného obsahu, čo zase vedie k nedostatočnému rozšíreniu čreva a porušeniu jeho evakuačnej funkcie.

V rokoch 1885 až 1899 vyvinul francúzsky lekár CMF Glenard teóriu vynechania vnútorných orgánov (enteroptóza, splanchnoptóza), ktorú podľa jeho názoru spôsobili ľudské pruhy. Celkovo napísal na túto tému asi 30 vedeckých prác. V prvých prácach Glenard napísal, že v dôsledku strabizmu v hrubom čreve dochádza k stagnácii obsahu, čo vedie k posunu jeho častí s možným neskorším vývojom chronickej zápchy. V neskorších prácach vyjadril myšlienku, že defekácia môže byť dôsledkom poranenia pečene, ktoré vedie k zhoršeniu intrahepatálneho obehu a zníženiu tónu čriev.

Izolovanú formu visceroptózy popísal a navrhol spôsob jej eliminácie v roku 1905 nemecký chirurg, profesor kliniky chirurgickej univerzity vo Walde Grayfs Erwin Payr. Bol to charakteristický príznak, vyskytujúci sa stenóza čreva v dôsledku jeho bodu obratu v oblasti zakrivenia sleziny. Klinicky sa prejavuje záchvatovitá bolesť v dôsledku stagnácie plynov alebo stolice v ľavom ohybe, pocitu tlaku alebo plnosti v ľavom hornom kvadrante brucha, tlaku alebo pálčivej bolesti v srdci, búšenia srdca, dýchavičnosti, retrosternálnej alebo prekordiálnej bolesti s úzkosťou, jednej alebo obojstrannej bolesti v rameno so žiarením v ruke, bolesť medzi lopatkami. Rôzni autori hodnotia túto anatomickú anomáliu odlišne. Niektorí to považujú za malformáciu súvisiacu s prenatálnym porušením úponu mezenteria hrubého čreva, ďalší sa týka prejavu všeobecnej visceroptózy. Následne sa tento patologický stav nazýval - Payrov syndróm.

DM Preston a JE Lennard-Jones 1986, ktorí študovali pacientov so zápchou, upriamili pozornosť aj na charakteristický klinický obraz refraktérnej chronickej zápchy u žien. Navrhli nový termín pre túto skupinu pacientov: idiopatická pomalá tranzitná zápcha. U týchto pacientov dochádza k významnému predĺženiu času prechodu hrubého čreva pri absencii organických príčin prekážky priechodu, zvýšeného čreva kalibru, dysfunkcie svalov panvového dna a iných príčin rozvoja blokádového syndrómu.

V roku 1987 monografia ruského vedca P.A. Romanova „Klinická anatómia variantov a abnormalít hrubého čreva“, ktorá zatiaľ zostáva jedinou v tejto oblasti. V tomto príspevku sumarizujeme početné údaje publikované v literatúre, ako aj výsledky nášho vlastného výskumu. Navrhli originálnu topografickú anatomickú klasifikáciu variantov hrubého čreva.

Keď hovoríme o chronickej zápche, nemožno ignorovať vrodenú formu megakolónu. Slávny holandský anatóm F. Ruycsh prvýkrát opísal túto patológiu v 17. storočí a rozšírenie hrubého čreva objavil pri pitve päťročného dieťaťa. Neskôr sa v literatúre objavili jednotlivé správy rovnakého druhu o jednotlivých pozorovaniach, ktoré sa považovali za kazuistiku. Priorita opisu megakolónov u dospelých patrí talianskemu lekárovi S. Fawalli. V časopise Gazetta medica di Milano v roku 1846 publikoval pozorovanie hypertrofie a zväčšenia hrubého čreva u dospelého muža.

V roku 1886 dánsky pediatr Hirschsprungsche publikoval správu, ktorá vystúpila na stretnutí Berlínskej spoločnosti pre pediatrov a neskôr v článku „Zápcha u novorodencov v dôsledku expanzie a hypertrofie čreva“, kde zostavil 57 prípadov popísaných v tom čase a 2 v rámci sebakontroly megakolónu . Najskôr ho identifikoval ako samostatnú nozologickú jednotku. V domácej literatúre priniesol prvú správu o Hirschsprungovej chorobe v roku 1903 V.P. Žukovskij.

Kvalitatívna zmena v porozumení podstaty utrpenia nastala s príchodom diel FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Autori podrobne študovali autonómnu inerváciu hrubého čreva u pacientov všetkých vekových skupín vrátane novorodencov, u ktorých sa zistil „vrodený megakolón“ a že oblasť choroby Hirshsprunga plná agangliozy postupne prechádza do zóny normálnej štruktúry parasympatického plexu (proximálneho hrubého čreva). .

U nás boli informácie o prvej základnej patomorfologickej štúdii Hirschsprungovej choroby nájdené v knihe Yu.F. Isakova „Megakolón u detí“ (1965). A v roku 1986 v ZSSR kniha V.D. Fedorov a GI Vorobyeva „Megacolon in Adults“, ktorý podrobne popisuje klinické príznaky u 62 pacientov s aganglionom a hypoglangiózou hrubého čreva, ako aj podrobnú analýzu rôznych metód chirurgickej liečby choroby a nápravu pooperačných komplikácií.

Napriek 100-ročnej histórii chirurgického zákroku na rezistentné formy kolostázy ešte nie sú jednoznačne určené indikácie chirurgickej liečby, jej rozsah, načasovanie konzervatívnej liečby a kritériá na hodnotenie jej účinnosti.

V roku 1905 E. Payr navrhol originálnu techniku, ktorú opísal na liečbu ovulácie hrubého čreva: priečne črevo bolo zošité po celej dĺžke až po veľké zakrivenie žalúdka.

Po prvýkrát popísali kolopexiu - fixáciu na brušnú stenu pravého boku hrubého čreva v roku 1908 M. Wilms a sovietsky chirurg I.E. Hagen-Thorne v roku 1928 ako prvý podozril na mezosigmoplikáciu pri rotácii predĺženého sigmoidu.

N.K. V roku 1977 Streuli informoval o skúsenostiach s liečením 28 pacientov s rezistentnými formami chronickej zápchy a odporučil subtotálnu kolektómiu so zavedením anastomózy medzi ileom a sigmoidom hrubého čreva. Podľa neho by sa operácia mala uskutočniť vylúčením všetkých možných príčin chronickej zápchy a po starostlivom výbere pacientov.

V roku 1984 KP Gilbert a kol. Na základe ich vlastných skúseností sa subtotálna kolektómia odporúča ako chirurgický zákrok pri chronickej zápche. Ak je zápcha spôsobená dolichosigmou, domnievali sa, že je možné ju obmedziť na resekciu, čo však naznačuje, že v budúcnosti bude možno potrebný reoperačný chirurgický zákrok na relaps zápchy.

V roku 1988 S.A. Vasilevskij a kol. Na základe analýzy výsledkov liečby dospel 52 pacienti k záveru, že z hľadiska objemovej intervencie je vhodné vykonať subtotálnu kolektómiu s pomalým prechodným charakterom chronickej zápchy. Christiansen ako jeden z prvých v roku 1989 ponúkol úplnú kolocektómiu s vytvorením rezervoáru tenkého čreva pre chronickú zápchu spôsobenú pomalým prechodom črevného obsahu a neaktívnym konečníkom.

A. Glia A. a kol. (1999) uvádzajú dobré dlhodobé funkčné výsledky u pacientov so zápchou pri vykonaní totálnej kolektómie s ileorektálnou anastomózou. Je však naznačené, že v zriedkavých prípadoch je možný relaps zápchy, ale častejšie sa vyskytujú nové príznaky ako hnačka a inkontinencia. Frattini a kol. Ako operácia voľby pri zápche ukážte kolektómiu s ileorekanoanastomozirovaniem. Podľa jej názoru má táto metóda najmenší počet relapsov a samotná operácia sa najlepšie robí laparoskopicky.

Pokiaľ ide o Hirschsprungovu chorobu, početné pokusy o použitie konzervatívnych terapií u detí a dospelých boli neúspešné. Potreba chirurgického zákroku pri tomto ochorení nie je v súčasnosti nijakých pochýb. Medzi detskými chirurgmi panuje jednomyseľný názor, že radikálnou operáciou by malo byť odstránenie celej alebo takmer celej agangliovej zóny a dekompenzovaných, výrazne rozšírených oddelení hrubého čreva.

V roku 1954 O. Swenson navrhol postup brušnej perineálnej rektosigmoidektómie, ktorý neskôr poslúžil ako prototyp všetkých ďalších operácií. Čoskoro, v rokoch 1958 a 1965, nasledovali tento zásah RB Hiatt a Yu.F. Isakov. V roku 1956 Duhamel navrhol operáciu, ktorá pozostávala z redukcie hrubého čreva v konečníku. V ďalších úpravách (Bairov GA, 1968, Grob M., 1959 a ďalšie) sa existujúce nedostatky tejto technológie do značnej miery odstránili. 1963 F. Soave g. Navrhuje sa mobilizácia za účelom vytvorenia lézie konečníka a sigmoidálneho hrubého čreva, ktorá sa tvorí z perinea cez kanál na výstup odlúpnutím sliznice konečníka a následnou resekciou časti získanej bez umiestnenia primárnej anastomózy.

Špecifické metódy chirurgickej liečby Hirschsprungovej choroby u dospelých neboli vyvinuté. Skúsenosti SSC Koloproktológia Ruské ministerstvo zdravotníctva ukazuje, že použitie klasických metód liečby u detí Koloproktológia je u dospelých pacientov zložitá kvôli anatomickým vlastnostiam, najmä výraznému jazvovému procesu v stene čreva u starších ľudí, s pravdepodobnosťou jedného. je postihnutý veľkým počtom pooperačných komplikácií. V stenách tejto inštitúcie sa vyvinula zmena radikálnej operácie, pre ktorú Duhamel vykonal dvuhbrigadno dvojstupňovú formáciu kolorektálnej anastomózy.

Rýchly rozvoj laparoskopickej chirurgie na začiatku 90. rokov viedol k zavedeniu chirurgie hrubého čreva do klinickej praxe. DL Fowler ako prvý v histórii koloproktológie vykonal v roku 1991 laparoskopickú resekciu sigmoidného hrubého čreva. Veril, že ďalším krokom vo vývoji endoskopickej chirurgie brušnej dutiny po cholecystektómii by mala byť črevná chirurgia. Odstránené časti hrubého čreva sa extrahovali mini-laparotomickým rezom a anastomóza sa aplikovala end-to-end v hardvéri.

V roku 1997 YH Ho a kol. Článok porovnávajúci otvorenú a laparoskopickú kolektómiu vykonanú pri zápche. Autori dospeli k záveru, že dlhodobé výsledky obidvoch metód sú podobné, ale laparoskopická technika, aj keď je zložitejšia, má lepšie kozmetické výsledky a kratšiu dĺžku pobytu v nemocnici.

V roku 2002 Y. Inoue a kol. Uvádza sa prvá úplná kolektómia na svete s ileorektálnou anastomózou pre chronickú zápchu, ktorá bola vykonaná úplne laparoskopicky. Resekované hrubé črevo bolo evakuované transanálne a ileorektálna anastomóza bola „end-to-end“ kruhovým zošívačom. Podľa autorov tento prístup skracuje čas operácie a znižuje riziko infekcie rany. V roku 2012 H. Kawahara a kol. Uvádza sa prvá skúsenosť s úplnou kolektómiou v roku 2009 s ileorectoanastomozou s jedným portom (SILS) pre chronickú zápchu v roku 2009.

Postdoktorand Katedry chirurgických chorôb s onkológiou, anestéziológiou a resuscitačnými kurzami Shakurov Aidar Faritovich. Chirurgická liečba chronickej zápchy: Historický prehľad // Praktická medicína. 8 (64) decembra 2012/zväzok 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ], [14], [15], [16], [17], [18]