Chirurgický postup pri liečbe BPD

Predchádzajúci štandard chirurgického zákroku na benígne zväčšenie prostaty (BPH) bol a je transuretrálna resekcia prostaty (TUR-P). Laserové procesy sa však čoraz viac využívajú a sú čoraz dôležitejšie. Početné alternatívne metódy sú skôr okrajovými javmi s malou hodnotou.

Po získaní výsledkov vyšetrenia a rozhodnutí o chirurgickom zákroku (podrobnosti pozri v pláne liečby) sa pre každý jednotlivý prípad zvolí najvhodnejší postup:

Ak má operácia závažný dôvod (absolútna indikácia; pozri plán liečby), sú na prvom mieste takzvané primárne ablatívne zákroky, pri ktorých sa nadbytočné tkanivo prostaty okamžite odstráni: TUR-P, otvorená operácia prostaty, HoLEP alebo laserová vaporizácia prostaty (pozri vysvetlenie nižšie) . V nie tak akútnych, nie tak urgentných prípadoch sú štandardné aj vyššie uvedené metódy. Za určitých okolností však možno zvážiť aj alternatívne metódy, ako je implantácia stentu ILC, HE-TUMT, TUNA atď. Enukleácia prostaty ako otvorenej operácie sa dnes vykonáva len zriedka, stále si však má svoje miesto a predstavuje štandardný postup. Táto metóda je dobrou alternatívou, najmä v prípade veľmi veľkej prostaty, napríklad ak nie je k dispozícii vhodný laser. Ako posledná možnosť, ak nie je nič iné alebo rozumné, zostáva zachovanie moču katétrom. Toto sa zavádza do močového mechúra cez močovú trubicu (transuretrálnu) alebo najlepšie cez brušnú stenu nad lonovou oblasťou (suprapubické).

Štandardom je transuretrálna resekcia prostaty (TUR-P, pozri nižšie), proti ktorej sa musia merať všetky ostatné metódy. V súčasnosti existuje celá rada veľmi odlišných procesov a neustále sa vyvíjajú nové. Všetky majú dva ciele: Po prvé, zlepšiť príznaky a tok moču čo najrýchlejšie, najefektívnejšie a najtrvalejšie, a zabrániť závažným následkom BPD (pozri príznaky a komplikácie). A po druhé, aby sa minimalizovalo zaťaženie zákrokom a jeho možné komplikácie.

Kritériá výberu chirurgického zákroku sú napríklad:

Rizikové faktory pacienta: Výber môžete značne obmedziť (napr. Sklon ku krvácaniu).
Stres z zákroku: Ambulantná alebo stacionárna implementácia, doba používania katétra a sťažnosti po zákroku, doba do zmiernenia príznakov a do zahojenia.
Dostupnosť a náklady: Niektoré postupy sú k dispozícii iba v špecializovaných centrách a vyvstáva otázka, ako budú pokryté náklady.
Získanie tkaniva na histologické vyšetrenie (histológia): Na prítomnosť rakoviny prostaty sa môže vyšetrovať iba odobraté tkanivo. Tkanivo, ktoré sa mení/poškodzuje, napríklad určitými laserovými procesmi, už na to nie je vhodné.

Možné komplikácie postupu zahŕňajú:

Príhody počas a krátko po anestézii a chirurgickom zákroku (v závislosti od typu anestézie, veku, sprievodných ochorení atď.) Napríklad krvácanie, TUR syndróm (ochorenie spôsobené vyplachovaním tekutiny v krvi), infekcia močových ciest.
Nepohodlie pri močení počas hojenia.
O nedobrovoľnom úniku moču sa informujte pri inkontinencii moču.
Erektilná dysfunkcia („impotencia“, erektilná dysfunkcia, ED): Táto už existuje čiastočne pred zákrokom a nejde o častý vedľajší účinok.
Retrográdna („suchá“) ejakulácia: K vyprázdneniu spermií počas ejakulácie do močového mechúra (dozadu) dochádza, v závislosti od postupu, veľmi často (60–90%), pretože časť svalov vnútorného zvierača sa odstráni tkanivom prostaty. Libido („potešenie“) a orgazmus (sexuálne vyvrcholenie) nie sú ovplyvnené.
Prekážka v vylučovaní moču zjazvením (striktúry) v močovej trubici alebo na hrdle močového mechúra.
Opakovaná operácia na relaps (recidívu) alebo zjazvenie. Tu vidno najjasnejšie rozdiely medzi rôznymi postupmi.

Transuretrálna resekcia prostaty (TUR-P)

Odstránenie tkaniva (resekcia) elektrickou slučkou v anestézii cez močovú trubicu (transuretrálnu) za videnia (endoskopické). Najbežnejšia urologická chirurgia, druhá najstaršia chirurgická metóda v BPS, štandardný postup. Vynikajúce a trvalé zlepšenie príznakov a odtoku moču s nízkou mierou komplikácií pri správnom výbere pacienta a moderných technológiách. Početný ďalší vývoj s rovnako dobrými výsledkami (dlhodobé údaje čiastočne chýbajú) a menším počtom komplikácií (napr. Nízkotlakové systémy, bipolárna resekcia). Minimal-TUR-P: Čiastočné odstránenie tkaniva sa vykonáva ako šetrný variant u ťažko chorých pacientov.

Enukleácia adenómu (AE, otvorená chirurgia prostaty)

Odstránenie (spustenie = enukleácia) zväčšených častí prostaty (adenóm) v anestézii otvoreným prístupom (cez brušnú stenu, potom cez močový mechúr alebo medzi močovým mechúrom a lonovou kosťou). Najstaršia chirurgická metóda pre BPS, štandardný postup, je indikovaná napríklad pre veľmi veľké prostaty (zvyčajne od 70 ml) a sprievodné ochorenia ako sú močové kamene, výčnelky (divertikuly) steny močového mechúra a trieslová kýla. Výsledky a miera komplikácií na trénovanej ruke sú približne rovnaké ako pri liečbe TUR-P. Tento postup sa v dnešnej dobe vykonáva zriedka.

Transuretrálny rez prostaty (TUIP)

Rez hrdla močového mechúra a prostaty cez viditeľnú močovú trubicu, prípadne odstránenie interferujúceho tkaniva. Odporúča sa pre takzvanú tuhosť krku močového mechúra a pre mladších, sexuálne aktívnych mužov s malou prostatou. Môže sa použiť ako alternatíva k TUR-P pre malé prostaty (menej ako 30 ml). Takmer rovnaká účinnosť ako TUR-P s menšími komplikáciami, ale horšími dlhodobými výsledkami, ktoré si často vyžadujú novú operáciu.

Laserový proces

Už sa používa množstvo druhov laserov pre mnoho rôznych postupov. V závislosti na vlastnostiach laserového svetla a druhu aplikácie laserového svetla sa tkanivo prostaty resekuje, t. J. Odstráni sa ako kúsky tkaniva, odparí sa (odparí sa) alebo koaguluje (vyvarí sa) s následným odmietnutím alebo degradáciou tkaniva.

V porovnaní s TUR-P a otvorenou chirurgiou je menej štúdií s kratšími dobami sledovania laserových zákrokov. Výsledky niektorých laserových postupov sú však porovnateľne dobré a často majú menej vedľajších účinkov (krvácanie, syndróm TUR) ako pri liečbe TUR-P. Laserové zákroky sú vhodné najmä pre tých, ktorí majú sklon ku krvácaniu a majú veľkú prostatu, ktorá by si inak vyžadovala otvorený chirurgický zákrok. Mnoho postupov sa považuje za minimálne invazívne (nie veľmi invazívne). Niektoré sa dajú urobiť ambulantne a/alebo v lokálnej anestézii (napr. ILC a laserová vaporizácia). Nasledujúce postupy sa často a úspešne používajú:

Holmiová laserová enukleácia prostaty (HoLEP): Spúšťanie (enukleácia) alebo odstránenie (resekcia) tkaniva cez močovú trubicu pod vizuálnou kontrolou. Približne rovnaké výsledky ako TUR-P, menej komplikácií, ale náročnejšie na učenie (vyžaduje sa veľa skúseností). Je alternatívou k TUR-P a otvorenému chirurgickému zákroku, ak dôjde k výraznému obmedzeniu prietoku moču prostatou.

Laserová vaporizácia prostaty (tiež: fotoselektívna vaporizácia prostaty, PVP): Odparovanie (odparovanie) tkaniva KTP laserom („metóda Greenlight“) cez viditeľnú močovú trubicu. Je pravdepodobne rovnako účinný ako TUR-P s menšími komplikáciami, a preto je alternatívou k TUR-P a otvorenej operácii (k dispozícii sú iba relatívne krátkodobé výsledky).

Intersticiálna laserová koagulácia (ILC): Koagulácia (varenie) tkaniva po zavedení laserového vlákna do prostaty (v medzikuse = interstícium) z perinea. Sekundárny ablatívny zákrok (spočiatku opuch, potom odmietnutie alebo degradácia tkaniva). Dobrá úľava od príznakov, menšie zlepšenie prietoku moču ako pri TUR-P, menej komplikácií, sú potrebné dlhšie katétre, možné pri vysokom chirurgickom riziku. Skôr treba vyhodnotiť ako alternatívnu možnosť liečby.

Nové postupy

Skleroterapia prostaty: Rádiológ pomocou slabín (podobne ako srdcový katéter) lokalizuje cievy, ktoré kŕmia prostatu, a potom ich uzavrie (vyhladí). Výsledkom je, že tkanivo prostaty už nie je zásobované kyslíkom a časom odumiera. Podľa niekoľkých dostupných štúdií je výsledok liečby z krátkodobého hľadiska dobrý a z dlhodobého hľadiska horší ako pri štandardných postupoch. Vedľajšie účinky sa zdajú byť o niečo závažnejšie a pacient je vystavený relatívne vysokej úrovni žiarenia. Postup v Nemecku uskutočňujú niektoré ústavy vrátane univerzitných nemocníc, a preto sa nemá klasifikovať ako exotický. Na základe niekoľkých dostupných výsledkov však konečné hodnotenie nie je v žiadnom prípade možné.

Urolift: Akási „kotva“ sa endoskopicky vloží do tkaniva obklopujúceho prostatu cez močovú trubicu a vlákna s ňou spojené sú utiahnuté. Toto viaže prostatu na jednu stranu a v tomto okamihu rozširuje močovú trubicu. Zákrok sa vykonáva ambulantne, peroperačné komplikácie (napr. Krvácanie) sa väčšinou nevyskytujú. Miera úspechu je primárne prijateľná, ale z dlhodobého hľadiska pomerne slabá. Dostatočné údaje o teste nie sú k dispozícii.

AquaBeam: Prostata sa meria pomocou ultrazvuku pod kontrolou počítača. Chirurg označí oblasti, ktoré majú byť resekované. Resekcia sa potom vykonáva „takmer ako vo videohre“ a automaticky ju riadi počítač pomocou vysokotlakového vodného lúča. Chirurg môže samozrejme kedykoľvek zasiahnuť. Z dôvodu vysokej tendencie ku krvácaniu musí byť prostata po operácii tamponizovaná (napchatá) špeciálnym katétrom. O tomto nie sú takmer žiadne údaje

Alternatívne postupy:

Existuje široká škála postupov, z ktorých niektoré majú zmysel a niektoré sú trochu bizarné. Prostata sa varí, ochladzuje, ohrieva, mieša, ožaruje, lieči elektrickým prúdom, magnetickými vlnami, ultrazvukom alebo vodným lúčom. Rôzne stenty sa zavádzajú kvôli expanzii, napnutiu alebo nekrotizácii (smrti). Tu je niekoľko príkladov:

Transuretrálna mikrovlnná termálna terapia (TUMT): Mikrovlnný ohrev tkaniva vodou chladeným katétrom cez močovú trubicu, buď nízkoenergetickým (NE-TUMT) alebo vysokoenergetickým (HE-TUMT). Oba sú možné ambulantne a bez anestézie. HE-TUMT má sekundárny ablačný účinok (spočiatku tkanivo napučiava, preto je potrebný katéter). Zmierňuje príznaky menej ako TUR-P, menej zlepšuje prietok moču, má menej komplikácií a vyžaduje viac sekundárnych zásahov (max. 5 rokov sledovania, dokázané iba pre niekoľko prístrojov).

Transuretrálna ablácia prostaty (TUNA): Zahrievanie tkaniva vysokofrekvenčnými vlnami cez ihlové antény cez močovú trubicu za videnia. TUNU možno vykonať bez anestézie a má sekundárny ablatívny účinok (spočiatku opuch tkaniva, preto môže byť nevyhnutný katéter). Zlepšuje príznaky a prietok moču viac ako lieky, ale menej ako TUR-P, má zriedka komplikácie a často si vyžaduje opakovanú liečbu.

Prostatické stenty: Rúrkové implantáty vyrobené z rôznych materiálov, ktoré sa dočasne (dočasne) alebo natrvalo (trvalo) zavedú do močovej trubice v prostate v lokálnej anestézii. Stenty nemajú ablatívny účinok (nepoškodzujú tkanivo prostaty) a zlepšujú odtok moču podobne ako TUR-P. Z dôvodu častých komplikácií (napr. Pretrvávajúce nutkanie na močenie, zvyšujúce sa nepohodlie, posunutie stentu) sa musia často znova odstraňovať (až 50% za 10 rokov).

Ďalšie liečebné metódy: V súčasnosti sa na chirurgickú liečbu BPD testuje množstvo ďalších metód, ktoré sa však používajú iba experimentálne a v súčasnosti ich nemožno vôbec vyhodnotiť, napríklad injekcia alkoholu alebo botulotoxínu (pozri v časopise Operatívne intervencie pri BPD a botulotoxínu pri ochoreniach prostaty), balónová dilatácia ( Expanzia pomocou balónikových katétrov), HIFU (vysoko intenzívne zameraný ultrazvuk), WIT (termoterapia vyvolaná vodou), endoskopická a robotická enukleácia adenómu.

Michel/Thüroff/Janetscheck/Wirth: Die Urologie, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2016, ISBN 978-3-642-39939-8

S. Gravas (predseda), J.N. Cornu, M. J. Drake, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, S. Madersbacher, C. Mamoulakis, K.A.O. Tikkinen, spolupracovníci pre usmernenia: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V. Sakkalis, R. Umbach: Liečba neuronogénnych mužských LUTS, pokyny EAU 2018

Klaus Höfner (koordinátor), Thorsten Bach, Richard Berges, Thomas Bschleipfer, Kurt Dreikorn, Christian Gratzke, Stephan Madersbacher, Maurice Stephan Michel, Rolf Muschter, Matthias Oelke, Oliver Reich, Christian Tschuschke: Usmernenie pre liečbu syndrómu benígnej prostaty (BPS), 2012, Nemecká urologická spoločnosť e. V.