Chronická ischémia kritických končatín

Chronická kritická končatinová ischémia

Dohmen, Arndt; Eder, Stephan; Euringer, Wulf; Zeller, Thomas; Beyersdorf, Friedhelm

chronická

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: V Nemecku sa ročne vykoná okolo 40 000 amputácií nôh, z toho 70% u diabetikov. Nové metódy liečby intervenčnou a vaskulárnou chirurgiou - najmä na dolných končatinách a chodidlách - by mohli zabrániť približne 80% veľkých amputácií. Uvádza sa súčasný stav týchto revaskularizačných metód a hodnotí sa z hľadiska terapeutického cieľa konzervácie nôh.

Metóda: Tento prehľad je založený na pokynoch pre diagnostiku a liečbu okluzívnych chorôb periférnych tepien (PAD) a syndrómu diabetickej nohy (DFS) American Heart Association (AHA) a American College of Cardiology (ACC), German German Society for Angiology (DGA)., Transatlantický konsenzus o vzájomnej spolupráci (TASC II), Nemecká spoločnosť pre vaskulárnu chirurgiu (DGG) a Nemecká spoločnosť pre diabetes (DDG). Ďalej sa uskutočnil výberový prieskum literatúry PubMed s hľadanými výrazmi „bypass pedálu, vaskulárna intervencia, crural pedal, crural-pedal revascularization“ na roky 2000 až 2011.

Výsledky: Väčšina údajov o revaskularizácii crurálu a pedálu pochádza zo štúdií s malým počtom prípadov; zriedkavé porovnávacie štúdie medzi intervenčnými a bypassovými postupmi nevykazujú žiadne významné rozdiely v následných opatreniach. Vo všetkých štúdiách sú však miery úspešnosti, najmä pri podpore nôh, presvedčivé.

Závery: Napriek nedostatočnej situácii v údajoch hovoria úspechy týkajúce sa konzervácie končatín o dôležitosti periférnej revaskularizácie v koncepcii liečby chronickej kritickej končatiny ichtyémie (CLI). Tieto postupy sú preto v súčasných pokynoch dôsledne odporúčané.

Najväčšou výzvou v liečbe pacientov s periférnym arteriálnym okluzívnym ochorením (PAD) a syndrómom diabetickej nohy (DFS) je vyhnúť sa veľkým amputáciám. Každý rok je postihnutých viac ako 40 000 pacientov, 70% z nich sú diabetici (1–3). Obmedzený prietok krvi v tepne je hlavným dôvodom nedostatočného hojenia rán a pokojovej bolesti rezistentnej na liečbu. Zatiaľ čo panvové, stehenné a proximálne dolné končatiny boli predtým cieľovými cievami pri operácii bypassu a pri katetrizácii, je možné tepny úspešne revaskularizovať až po oblasť chodidla. Nasledujúci prehľad by mal ukázať, aké perspektívy sa otvárajú pri konzervácii končatín, ako aj pri hojení chronických rán prostredníctvom týchto liečebných možností. Vyhlásenia sú založené na selektívnom rešerši v literatúre od roku 2000 do roku 2011, ako aj na súčasných pokynoch pre liečbu PAD (4–6, e5) a DFS (7).

Symptomatická PAD postihuje asi 1,8 milióna ľudí v Nemecku, z ktorých 50 000 až 80 000 má chronickú kritickú končatinovú ischémiu (CLI) (6). S prevalenciou diabetes mellitus u 7% nemeckej populácie trpí DFS s angiopatickou zložkou okolo 90 000 ľudí (7).

Indikácia krasovej a pedálovej revaskularizácie bola potvrdená iba pre CLI a DFS (4, 6) a mali by ju stanoviť spoločne angiológovia, rádiológovia a vaskulárni chirurgovia. Okrem rozhodnutia o presnej technike operatívnej alebo intervenčnej revaskularizácie je obzvlášť dôležitý správny čas: včas, ak je konzervatívna liečba neúspešná, nielen vtedy, keď je nevyhnutná veľká amputácia v dôsledku pokročilej infekčnej situácie a rozšírenia nekrózy v oblasti chodidla.

Pri rozhodovaní, či sa majú revaskularizovať intervenčne alebo vaskulárne chirurgicky, sa autori orientujú na kritériá TASC-II s vedomím, že tieto odporúčania sa v skutočnosti vzťahujú iba na iliakálny a femoropopliteálny obeh. Nie sú k dispozícii dostatočné komparatívne údaje o vaskulárnych intervenciách do krčnej oblasti a do pedálov, takže zodpovedajúce odporúčania nie sú zatiaľ k dispozícii. Zatiaľ čo iba kritérium dlhodobej priechodnosti revaskularizácie sa počíta ako kritérium úspechu pri liečbe vo fáze klaudikácie, pri liečbe CLI je primárnym terapeutickým cieľom ochrana nohy.

Pri včasnej revaskularizácii - bez ohľadu na použitý postup - je po jednom roku možná miera ochrany nôh 70–90% (8, 9). Štatistické informácie o dlhodobých výsledkoch o priechodnosti a ochrane nôh po revaskularizácii majú obmedzený význam, pretože letalita s CLI je> 20% v prvom roku a 55% po piatich rokoch. Po desiatich rokoch zostáva nažive iba 8% pacientov (5).

Neinvazívna angiologická základná diagnostika (stav pulzu, meranie dopplerovského tlaku, oscilografia) môže zabezpečiť diagnostiku PAD a poskytnúť informácie o lokalizácii a závažnosti, nie je však dostatočná na rozhodnutie o type revaskularizačného postupu pre dolné končatiny a chodidlá. Základné požiadavky na zobrazovacie procesy, ktoré sa na to vyžadujú, sú stanovené v normách TASC II. Tu je dôležitá dĺžka stenózy, postupnosť stenóz, diferenciácia oklúzie oproti stenóze a dĺžka oklúzie (6).

Duplexná sonografia je obzvlášť cenná pri diagnostickom zobrazovaní panvového dna a femoro-popliteálnych artérií. Na úrovni dolných končatín väčšinou multimorbidných pacientov (diabetes mellitus, renálna insuficiencia) je informačná hodnota obmedzená javmi rušenia zvuku (4).

Po lokalizácii porúch krvného obehu pomocou klinických a neinvazívnych prístrojových vyšetrení je možné DSA vykonať predovšetkým vtedy, keď je pacient pripravený zasiahnuť, aby sa zabránilo ďalším predbežným vyšetreniam (CTA, MRA, DSA). Je dôležité mať presné zastúpenie všetkých tepien dolných končatín a chodidiel vrátane obrázkov v neskorej fáze (obrázok 1). .