Chronická lymfocytová leukémia (CLL); Ulmská univerzitná nemocnica

Expert

- internistický

Prof. Dr. med. Hartmut Döhner

Lekársky riaditeľ Kliniky vnútorného lekárstva III (hematológia, onkológia, paliatívna medicína, reumatológia a infekčné choroby)

Zameranie

- Hovorca Komplexného onkologického centra Ulm (CCCU)

- Hovorca Centra spoločného výskumu SFB 1074 „Experimentálne modely a klinický preklad pri leukémii“

Prof. Dr. med. Hartmut Döhner

Lekársky riaditeľ Kliniky vnútorného lekárstva III (hematológia, onkológia, paliatívna medicína, reumatológia a infekčné choroby)

Telefón: 0731 50045501 Fax: 0731 50045505 E-mail: [email protected] Adresa: Klinika vnútorného lekárstva III
Centrum pre vnútorné lekárstvo
Ulmská univerzitná nemocnica
Albert-Einstein-Allee 23 D-89081 Ulm Zameranie

- Hovorca Komplexného onkologického centra Ulm (CCCU)

- Hovorca Centra spoločného výskumu SFB 1074 „Experimentálne modely a klinický preklad pri leukémii“

Interná klinika III
Centrum pre vnútorné lekárstvo
Ulmská univerzitná nemocnica
Albert-Einstein-Allee 23
D-89081 Ulm

Telefón: 0731 500-45501
Fax: 0731 500-45505

Rozvádzač: 0731 500-0

DR. med. Eugene Exchange

Opis choroby

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je charakterizovaná nekontrolovaným nárastom kostnej drene a krvi lymfocytov (určité typy bielych krviniek, ktoré sú dôležitou súčasťou imunitného systému), ktoré sa zdajú byť zrelé, ale nefungujú správne. V priebehu ochorenia dochádza k nárastu týchto degenerovaných buniek v krvi, kostnej dreni, lymfatických uzlinách, slezine a ďalších orgánoch a v dôsledku toho k poškodeniu zdravia vytesnením zdravých orgánov a ich funkcií alebo vytesnením normálnej tvorby krvi v kostnej dreni.

Frekvencia a vek nástupu

Chronická lymfocytová leukémia je najbežnejšou leukémiou u dospelých. V Nemecku ročne ochorie asi 3 - 5 dospelých na 100 000 obyvateľov. Riziko vzniku CLL stúpa s vekom. Vrchol choroby je okolo 65 rokov. Avšak asi 20% pacientov je mladších ako 50 rokov.

Príčiny a rizikové faktory

Príčina CLL ešte nie je objasnená. Nie je možné preukázať jasnú súvislosť so žiarením, toxínmi alebo inými faktormi životného prostredia. Príčinou ochorenia je pravdepodobne genetická zmena („genetická chyba“) v krvnej bunke. Tento genetický defekt vzniká v pôvodne normálnej krvnej bunke, ktorá sa potom zdegeneruje a množí. Nejde o dedičnú zmenu. Riziko vzniku CLL je však o niečo vyššie u rodinných príslušníkov pacientov s CLL.

Príznaky choroby

Drvivej väčšine pacientov je dnes diagnostikovaná CLL v počiatočnom štádiu ochorenia, zvyčajne pri bežnej kontrole stavu alebo krvných testoch. U ďalších pacientov vedú k diagnóze príznaky ako opuch lymfatických uzlín, znížený výkon, bledosť, dýchavičnosť (v dôsledku zníženia počtu červených krviniek), krvácavé príhody (v dôsledku zníženia počtu krvných doštičiek) alebo infekcia (v dôsledku zníženia počtu normálnych bielych krviniek). Postihnutie ďalších orgánov, ako sú lymfatické uzliny, pečeň alebo slezina, môže viesť k tlaku v hornej časti brucha alebo k tráviacim ťažkostiam. Pretože v zásade môže byť CLL ovplyvnený každý orgán, príznaky pacientov môžu byť veľmi rozmanité a niekedy atypické.

Vyšetrovania

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Na lekárskej konzultácii sa pýtajú všetky sťažnosti (vrátane absencie sťažností), ako aj príslušné predchádzajúce choroby. Pri fyzikálnom vyšetrení, ktoré zahŕňa najmä palpáciu možných opuchov lymfatických uzlín alebo zväčšenie pečene a sleziny, sa vykoná prvotný prieskum šírenia choroby.

Laboratórne testy

Na stanovenie diagnózy CLL sú primárne potrebné krvné testy. Krvné testy navyše poskytujú informácie o všeobecnom zdravotnom stave, najmä funkcii iných orgánov, ako sú pečeň alebo obličky, ako aj o sprievodných ochoreniach alebo komplikáciách, ktoré sa už vyskytli. Krvné testy navyše poskytujú dôležité informácie na predpovedanie priebehu ochorenia (molekulárna cytogenetika, molekulárna genetika, expresia proteínov, ako je ZAP-70). Po získaní vhodných informácií a písomnom súhlase pacienta je možné súčasne uložiť malé množstvo krvi pre ďalšie vedecké výskumy. To v konečnom dôsledku slúži na získanie vedeckých poznatkov a pomáha k ďalšiemu zlepšeniu liečby CLL. Odber kostnej drene sa zvyčajne nevyžaduje, v určitých situáciách však môže byť nevyhnutný

Ďalšie vyšetrovania

Na posúdenie funkcie dôležitých orgánov a na presný záznam šírenia ochorenia sú potrebné röntgenové vyšetrenia, prípadne počítačová tomografia a ultrazvukové vyšetrenia brušných orgánov. Na posúdenie funkcií orgánov môže byť potrebný test funkcie pľúc, EKG alebo ultrazvukové vyšetrenie srdca.

Klasifikácia CLL

Na odhadnutie priebehu ochorenia pre jednotlivého pacienta a na odporúčanie najlepšej možnej liečebnej stratégie musí byť CLL presne subklasifikovaná. V posledných niekoľkých rokoch bolo možné identifikovať rôzne podskupiny CLL, ktoré súvisia s veľmi rozdielnymi priebehmi chorôb. Z tohto dôvodu sa uskutočňujú výskumy genetických zmien (stav mutácie IGHV, genómové aberácie pomocou FISH, mutačné analýzy génov ako TP53, ATM, NOTCH1, SF3B1 atď.), Ako aj proteínových molekúl (CD38, ZAP-70). Okrem klinického vzhľadu choroby umožňujú tieto faktory lepšie hodnotenie budúceho priebehu ochorenia a najsľubnejších možností liečby. V mnohých prípadoch sa liečba v počiatočných štádiách ochorenia nevyžaduje. Dá sa však odhadnúť, či ochorenie bude postupovať rýchlo a môže byť nevyhnutná liečba, alebo ktorá liečba potom ponúkne najlepšie šance na úspech

Možnosti liečby

Výber liečby závisí od veku a celkového stavu pacienta, klinického šírenia (štádia) ochorenia, akýchkoľvek sprievodných ochorení, ako aj od želania a rizikového profilu jednotlivého pacienta (najmä molekulárnych markerov, pozri vyššie). K dispozícii sú rôzne možnosti, od „sledovania a čakania“ po miernu chemoterapiu tabletami, infúznu chemoterapiu, cielené protilátky a transplantáciu kmeňových buniek. Transplantácia kmeňových buniek od rodiny alebo darcu od tretej strany môže vyliečiť CLL, ale táto terapia je tiež spojená s rizikami.

„Pozerať a čakať“

Táto forma liečby sa zvyčajne zvolí, keď je ochorenie v počiatočnom štádiu bez príznakov. V štúdiách sa ukázalo, že liečba pacientov v počiatočnom štádiu nezlepšila pôvodný prístup vyčkávania a začatia liečby, ak sa vyskytnú problémy. V tejto súvislosti je dôležité vedieť, že u pacientov s CLL sa vyskytujú častejšie choroby, pri ktorých sa po mnoho rokov alebo dokonca desaťročí nevyskytujú žiadne sťažnosti ani hroziace komplikácie. ale vedie k zlepšeniu.

Chemoterapia pomocou tabliet alebo infúzií

Pri „konvenčnej“ chemoterapii tabletami alebo infúziami sa dá CLL zvyčajne účinne potlačiť („remisia“), ale nedá sa vyliečiť. Cieľom je preto chorobu čo najefektívnejšie potlačiť pomocou čo najmenšieho počtu intervenčných opatrení. K dispozícii sú rôzne lieky, v závislosti od želania a stavu pacienta. Najmodernejšie možnosti liečby sú ponúkané ako súčasť súčasných terapeutických štúdií. Ak je možné pomocou terapeutickej schémy dosiahnuť dlhotrvajúcu remisiu počas niekoľkých rokov, je v prípade recidívy choroby alebo nových príznakov dokonca možné terapiu prvej línie opakovať s podobnou šancou na úspech.

protilátka

Protilátky sú proteínové molekuly, ktoré sa zameriavajú na CLL bunky a môžu predstavovať veľmi účinnú liečbu bez toho, aby spôsobovali významné vedľajšie účinky na iné orgánové systémy, na rozdiel od konvenčnej chemoterapie.

Medzitým sa ukázalo, že pridanie chemoterapeutickej protilátky „rituximab“, ktorá je namierená proti určitému povrchovému prvku (nazývanému „CD20“) do buniek CLL, prevyšuje samotnú chemoterapiu a platí v kombinácii s chemoterapeutickými látkami, ako je fludarabín a cyklofosfamid alebo Bendamustín ako štandard v liečbe prvej voľby u pacientov s dobrým celkovým fyzickým stavom. Protilátky môžu tiež dosiahnuť dobré výsledky ako jediná terapia u pacientov s CLL, u ktorých už konvenčná chemoterapia nie je účinná

Transplantácia kmeňových buniek

U vybraných pacientov je možné transplantáciu kmeňových buniek uskutočniť pomocou cudzích („alogénnych“, buď od súrodencov, alebo od darcov tretích strán) kmeňových buniek. Tieto postupy ponúkajú šancu na trvalejšiu kontrolu ochorenia, prípadne aj vyliečenie, ale na druhej strane sú spojené s väčším počtom vedľajších účinkov a rizík v porovnaní s konvenčnou chemoterapiou. Tu je potrebné veľmi individuálne poradenstvo. Vzhľadom na pomerne vysoké „intervenčné riziko“ spojené s touto liečebnou stratégiou sa odporúča iba u pacientov s veľmi nepriaznivým, terapeuticky rezistentným priebehom CLL alebo s niektorými geneticky vysoko rizikovými charakteristikami po konvenčnej chemoterapii alebo protilátkovej liečbe.

Podporná terapia

Nedostatok zdravých krviniek môže viesť k infekcii, krvácaniu alebo slabosti a únave. Môže byť preto nevyhnutná transfúzia krvných produktov a podávanie antibiotík. Ďalšie podporné opatrenia (liečba bolesti alebo podávanie imunoglobulínov) závisia od individuálneho priebehu liečby.