Cukrovka 1. typu - vaskulárne poškodenie u detí a dospievajúcich • praktický lekár online
U detí a dospievajúcich s cukrovkou 1. typu sa môžu vyvinúť aj významné aterosklerotické vaskulárne zmeny, najmä ak nie je cukrovka dobre kontrolovaná alebo sa pridajú ďalšie rizikové faktory, ako je obezita, vysoký krvný tlak alebo fajčenie. Najmä v mladom veku je dôležité včas rozpoznať aterosklerózu, pretože pri starostlivom dohľade môže dobre ustúpiť.
Strednodobé a dlhodobé kardiovaskulárne riziko u detí a dospievajúcich s cukrovkou 1. typu je významne vyššie ako u ich rovesníkov bez cukrovky a zodpovedá riziku pacientov s rodinnou homozygotnou hypercholesterolémiou [1]. Chronická hyperglykémia môže viesť k predčasnej, stále subklinickej ateroskleróze. Čím viac ďalších kardiovaskulárnych rizikových faktorov (dyslipidémia, zvýšený krvný tlak, obezita, fajčenie) je prítomných, tým výraznejšia je ateroskleróza dokonca v detstve a dospievaní [2].
Nástup aterosklerózy u diabetických detí a dospievajúcich by sa mal diagnostikovať čo najskôr, pretože vaskulárne zmeny je možné v tomto veku vyriešiť. Mohli sme to pôsobivo vidieť na chlapcovi z Kosova, ktorý roky trpel extrémne zlou starostlivosťou o cukrovku, ktorý utrpel mozgový infarkt s dočasnou hemiparézou a v dvanástich rokoch mal hrúbku intima média 60-ročného. V priebehu 1,5 - 2 rokov s dobrou kontrolou cukrovky a dodatočnou pozornosťou venovanou jeho ďalším kardiovaskulárnym rizikovým faktorom sa hrúbka intima média znížila na hodnoty 15 až 20 ročných [3].
Frekvencia kardiovaskulárnych rizikových faktorov
Podľa vedeckej analýzy uskutočnenej v roku 2006 na 27 358 pacientoch s diabetom 1. typu vo veku od 1 do 26 rokov bola najčastejším kardiovaskulárnym rizikovým faktorom nedostatočná kontrola diabetu, po ktorej nasledovala dyslipidémia, nadváha/obezita, hypertenzia a fajčenie. Podiel dyslipidémie bol viac ako 26% a frekvencia všetkých rizikových faktorov stúpala s pribúdajúcim vekom [4].
Ďalšia publikácia analyzovala 33 488 detí a dospievajúcich s diabetom 1. typu a ukázala, že v dobre upravenej skupine (0 až 1 kardiovaskulárny rizikový faktor) prevládajú chlapci, zatiaľ čo v menej upravenej skupine (2 alebo viac rizikových faktorov) prevažujú dievčatá [5]. . V skupine so 4 až 5 rizikovými faktormi sa dyslipidémia zistila asi u troch štvrtín pacientov, pričom najvýraznejšie bolo zvýšenie celkového cholesterolu a LDL cholesterolu, zatiaľ čo HDL cholesterol zriedka klesol pod 35 mg/dl.
Okrem dyslipidémie zohrávajú ako kardiovaskulárne rizikové faktory u detí a dospievajúcich s cukrovkou 1. typu osobitnú úlohu systolický krvný tlak a pulzný tlak (rozdiel medzi systolickým a diastolickým krvným tlakom). Zistili sme signifikantne vyššie hodnoty systolického krvného tlaku, pulzného tlaku a priemernej hrúbky intima-media spoločnej krčnej tepny u 94 diabetických detí a dospievajúcich v porovnaní so 40 zdravými rovesníkmi [6]. Systolický krvný tlak pozitívne koreloval s hrúbkou intima-media a zdá sa, že sa podieľa na patogenéze skorého vývoja aterosklerózy u diabetických detí a dospievajúcich.
Krvný tlak ako rozhodujúci faktor
Výsledky sa potvrdili pri vyšetrení u detí a dospievajúcich s hypercholesterolémiou. Zistilo sa, že nejde o hladinu hladiny LDL cholesterolu, ktorá koreluje s hrúbkou intima média, ako by sa dalo očakávať, ale o systolický krvný tlak [7]. Pacienti s familiárnou hypercholesterolémiou mali významne zväčšenú hrúbku intimálneho média, keď bol ich krvný tlak nad 90. percentilom veku, ale nie vtedy, keď bol krvný tlak normálny. Je zrejmé, že tlak, ktorým sú malé husté častice LDL vtláčané do subendoteliálnej oblasti, je pre včasnú aterosklerózu dôležitejší ako samotná hladina LDL. Tento účinok na krvný tlak nebolo možné preukázať u zdravých kontrol. Pri liečbe pacientov s hypercholesterolémiou by mal preto praktický lekár venovať osobitnú pozornosť pacientovmu krvnému tlaku.
Lipidy iba ako hodnota nalačno?
Pretože dvanásťhodinová abstinencia jedla ako predpoklad stanovenia lipidov v krvi diabetických detí je dosť problematická, chceli sme vedieť, aký vplyv má príjem potravy, a dokázali sme dokázať, že triezve hodnoty celkového cholesterolu a LDL cholesterolu boli dokonca o 7% vyššie ako nie triezvy. HDL cholesterol zostal nezmenený. Stanovenie triglyceridov si však vyžaduje prísnu triezvosť, pretože hodnoty bez pôstu sa zvýšili o viac ako 30% [8].
Zlý prístup a obezita
Zhoršenie dyslipidémie tiež priamo súvisí so zvýšením BMI u žien a so zníženou kvalitou kontroly diabetu. Pacienti s vysokými hodnotami HbA1c majú zvyčajne vysoké hodnoty triglyceridov, celkového cholesterolu a LDL cholesterolu v dôsledku nedostatku inzulínu, ale nízke hladiny HDL-C. Tieto zmeny sa zmenšujú so zlepšovaním HbA1c. Rovnakým spôsobom sú lipidy ovplyvnené nadváhou a obezitou, ale nie v takom rozsahu ako zlá kontrola cukrovky [8].
Dym
Nepriaznivý vplyv na lipidy a príznaky zrýchlenej aterosklerózy sa môžu prejaviť v dôsledku pravidelného fajčenia v dospievaní. Merania hrúbky intimálneho média preukázali signifikantne zvýšené hodnoty u fajčiacich diabetikov [9]. Dôvodom môže byť to, že fajčiaci diabetici majú až päť kardiovaskulárnych rizikových faktorov: cukrovku, fajčenie, nedostatočnú kontrolu diabetu, aterogénny lipidový profil a aktiváciu endotelu [10]. Nefajčiaci diabetici majú na druhej strane iba jeden kardiovaskulárny rizikový faktor, a to samotný diabetes.
Liečba hypercholesterolémie
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.
Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (13) strany 26-28