Cytomegalovírusové infekcie - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

cytomegalovírusové

Posledná aktualizácia: 15. 3. 2020

Synonymá

definícia

Celosvetové infekcie spôsobené ľudským cytomegalovírusom (HHV-5), vírusom ľudskej DNA z čeľade herpes (Herpesviridae-HHV) z podrodiny beta-Herpesviridae.

Infekcia sa vyskytuje náterom a kvapôčkovou infekciou, transplantáciami alebo transfúziami.

Cytomegalovírus je najväčší vírus v skupine Herpesviridae, ale morfologicky sa nelíši od ostatných vírusov v tejto rodine. Infekcia vedie k tvorbe obrovských buniek a pomalému nástupu cytopatológie. Po počiatočnej infekcii vírus latentne pretrváva v mnohých epiteloidných bunkových tkanivách, v krvotvorných a endotelových bunkách. Môže sa znovu aktivovať, ak dôjde k oslabeniu imunitnej situácie.

Vylučovanie vírusu a súvisiaca nákaza pretrvávajú po celý život.

Výskyt/epidemiológia

V tretích krajinách je kontaminácia> 90% populácie; tiež v rizikových skupinách (infikovaní HIV, homosexuáli, prostitútky).

V priemyselne vyspelých krajinách je to asi 50% priemernej populácie. Populačné reprezentatívne štúdie o séroprevalencii u všeobecnej nemeckej populácie zatiaľ nie sú k dispozícii. Pokiaľ ide o séroprevalenciu, pravdepodobne budú hrať dôležitú úlohu faktory ako počet sexuálnych partnerov, zaobchádzanie s nimi v starostlivosti o malé deti a hygienické podmienky.

Štúdia 24 260 darcov krvi v Giessene od roku 1992 do roku 2002 ukázala séroprevalenciu 46%. Séroprevalencia u tehotných žien v Nemecku je približne 47%.

U príjemcov transplantovaných obličiek je séroprevalencia CMV 77%.

Percento okolo 50% by malo zodpovedať stupňu kontaminácie stredoeurópskej populácie (Thomas L 2006). Podiel darcov krvi vo veku od 18 do 60 rokov, ktorí dosiahli sérokonverziu za rok, bol v tejto štúdii 0,55%.

Zaujímavé tiež

Aflibercept je rekombinantne produkovaný antiangiogénny fúzny proteín. Látka pozostáva z.

Etiopatogenéza

Najmä dojčatá do 3 rokov môžu po vrodenej a postnatálnej infekcii CMV vylučovať väčšie množstvo vírusu. K šíreniu vírusu môže dôjsť u niektorých vrodene infikovaných detí do 8 rokov. Táto skupina preto nesie zjavné riziko pre séronegatívne tehotné ženy a pre ľudí potláčajúcich imunitu.

Vírus sa vylučuje do krvi, materského mlieka, sĺz, slín, moču a pohlavných sekrétov. Z toho vyplývajú aj prenosové cesty. K replikácii vírusu dochádza na sliznici orofaryngu, po ktorej nasleduje hematogénne rozšírenie cez leukocyty v tele.

Počas obdobia dojčenia sa CMV vylučuje mliekom takmer všetkých séropozitívnych žien a prenáša sa na deti s frekvenciou okolo 35%.

Klinický obraz

Väčšina (približne 75%) žien infikovaných CMV počas tehotenstva tiež nevykazuje žiadne príznaky.

Prenatálna infekcia HHV-5: 90% novorodencov infikovaných in utero je po narodení bez príznakov. K spomaleniu rastu môže dôjsť pri 10 - 15%. Okrem toho sa často pozoruje neskoré neurologické poškodenie. Závažné poruchy ako hepatosplenomegália, poruchy zrážania, mikrocefália a v neskoršom veku duševné poruchy (poruchy učenia) a fyzické poruchy sluchu, chyby zubov sa vyskytujú u 5%.

Perinatálna infekcia HHV-5 u dospelých detí: Perinatálna infekcia novorodenca (dôvodom je reaktivácia pretrvávajúcej počiatočnej infekcie CMV počas tehotenstva) je u dospelých detí zvyčajne bez príznakov.

Perinatálna infekcia HHV-5 u predčasne narodených detí: Primárna infekcia u predčasne narodených detí môže byť spojená s ťažkými poruchami AZ, hepatosplenomegáliou, trombocytopéniou a purpurou (bábovka z čučoriedok).

Postnatálna infekcia (dospelých): Primárna infekcia dospelých (infekcia sa prenáša blízkym fyzickým, väčšinou sexuálnym kontaktom. Prenos je možný aj krvnou transfúziou) je u imunokompetentných osôb obvykle asymptomatická (> 90%) alebo má iba mierne nešpecifické príznaky. Po infekcii vírus vstupuje do štádia latencie v myeloidných bunkách, z ktorého je možné ho znovu aktivovať.

Závažné príznaky podobné chrípke alebo obraz infekčnej CMV mononukleózy s lymfadenopatiou, pravdepodobne mierna hepatitída, únava a strata aktivity počas týždňov alebo niekoľkých mesiacov, sa vyskytujú iba zriedka.

Infekcia u imunosupresív: U ľudí s vrodenou alebo získanou imunodeficienciou a pri imunosupresívnej liečbe môže infekcia spôsobiť značné poškodenie orgánov. Zvyčajne ide o ťažký priebeh s horúčkou, lymfadenopatiou, leukopéniou, trombocytopéniou,

  • Retinitída (najbežnejší prejav CMV pri AIDS s exsudátmi z vaty a krvácaním)
  • Encefalitída, hepatitída, pneumonitída
  • Kolitída (s ulceráciou)
  • Pneumónia (CMV pneumónia)

Obzvlášť pozoruhodné sú CMV pneumónia (intersticiálna pneumónia s vysokou letalitou) a infekcia mezangiálnych buniek obličiek, ktoré vedú k odmietnutiu transplantátov.

Kožné zmeny ako súčasť CMV infekcie:

  • Cytomegália - vred (orálny alebo perianálny - Drozd B et al. 2019)
  • Žltačka
  • Purpura: bodové alebo rozsiahle krvácanie z kože (trombocytopénia!)
  • Vyrážka: Makulopapulárna vyrážka (nie je nezvyčajná pri spoločnom výskyte infekcie EBV + CMV)
  • Erytrodermia (ŠATY)

laboratórium

Často leukopénia, relatívna lymfocytóza s atypickými lymfocytmi; možno trombocytopénia

  • Detekcia vírusov (PCR)
  • antigén pp65
  • CMV-DNA detekcia: IgG a IgM protilátky
  • Stanovenie avidity protilátok IgG

Etapová diagnostika s určením protilátok: Na detekciu CMV-špecifických protilátok zo séra alebo plazmy sú vhodné komerčne dostupné imunotesty. Na ďalšie objasnenie, ak je súbor nálezov nejasný, sa používajú ďalšie testy vyhradené pre špeciálne laboratóriá. Sérokonverzia, t.j. prvý výskyt CMV-špecifických IgG protilátok, je dôkazom primárnej infekcie. Predpoklad: dôkaz o sérokonverzii; Vyžadujú sa 2 vzorky séra, ktoré sa vykonávajú každých 14 dní. V druhej vzorke možno zistiť nízku aviditu (aviditu = pevnosť väzby medzi protilátkou a antigénom), ako aj protilátky proti CMV-IgG a protilátkam proti CMV-IgM. Poznámka: Je užitočné preskúmať aviditu CMV-špecifických IgG protilátok, pretože ak je avidita nízka, zvyčajne dochádza k nedávnej infekcii. Riziko poškodenia plodu je najväčšie pri primárnej infekcii v prvom trimestri (počas organogenézy). Na potvrdenie primárnej CMV infekcie by sa malo sérologické vyšetrenie vykonať až do 20. týždňa tehotenstva.

Primárna infekcia je pravdepodobná v prípade vysoko pozitívnych protilátok CMV-IgM, ktoré sa v ďalšom priebehu znižujú; Protilátky proti CMV IgG majú nízku aviditu. Protilátky proti glykoproteínu B sú negatívne. PCR: Aktívna infekcia CMV sa dá diagnostikovať pomocou detekcie PCR (je možné kvantitatívne stanovenie vírusovej záťaže) u osôb s potlačenou imunitou.

Diferenciácia medzi primárnou infekciou a reaktiváciou: Často je ťažké rozlíšiť medzi primárnou infekciou a reaktiváciou pomocou štandardných sérologických metód.

S postnatálnou primárnou infekciou imunokompetentné osoby môžu zvyčajne detekovať CMV špecifické protilátky IgM.

Pri reaktivácii zvýšenie titra protilátok CMV-IgG v prípade negatívnych alebo nízko pozitívnych protilátok proti CMV-IgM v sére možno preukázať u imunokompetentných osôb.

Sérologické konštelácie v tehotenstve

  • Diagnóza séronegatívna
  • 1. až 3. trimester: CMV-IgG neg.; CMV-IgM neg .; Avidita protilátky IgG: nie je možné určiť
  • Diagnóza: primárna infekcia
  • 1. až 3. trimester: CMV-IgG poz.; CMV-IgM neg .; Avidita protilátky IgG: nie je možné určiť
  • Diagnóza: prenatálna primárna infekcia
  • 12-16 týždňov tehotenstva: CMV-IgG poz .; CMV-IgM poz.; Avidita: vysoká
  • Diagnóza: primárna infekcia v 1. trimestri
  • 12-16 týždňov tehotenstva: CMV-IgG poz .; CMV-IgM poz.; Avidita: nízka

Odlišná diagnóza

terapia

Pretože CMV (ako všetky herpes vírusy) prechádzajú do latencie, nie je možné dosiahnuť elimináciu liečiva. Je možné iba inhibovať replikáciu vírusu.

  • Profylaxia CMV u imunosuprimovaných CMV-séronegatívnych pacientov: transfúzie a štepy od séronegatívnych darcov. Monitorovanie pacientov po transplantácii pomocou diagnostiky PCR a testu na antigén.
  • Profylaxia CMV (séronegatívne tehotné ženy): Podávanie CMV hyperimunoglobulínu po expozícii CMV. Upozorňujeme, že nosičom CMV môžu byť aj malé deti!
  • Profylaxia CMV u pacientov s AIDS: profylaxia relapsu s ganciklovirom.

  • Ganciklovir (Cymeven): 2-krát/deň 5 mg/kg telesnej hmotnosti i.v. (Infúzia viac ako 1 hodinu) každých 12 hodín počas 14 dní. Udržiavacia liečba: 5-krát týždenne 6 mg/kg telesnej hmotnosti i.v.
  • Alternatívne: Foscarnet (Foscavir): 3-krát denne (každých 8 hodín) 60 mg/kg telesnej hmotnosti i.v. (Infúzia počas 1 hodiny) po dobu 2-3 týždňov. Udržiavacia terapia: 7-krát/týždeň 90 - 120 mg/kg telesnej hmotnosti i.v. (Infúzia viac ako 1 hodinu). Jaskyňa! Žiadna kombinácia s pentamidíndiizethionátom!
  • Alternatívne valganciklovir (valcyt): Spočiatku: 2-krát/deň 900 mg p.o. po dobu 21 dní. Udržiavacia liečba: 900 mg raz denne.
  • Prípadne cidofovir (Vistide): vzhľadom na profil vedľajších účinkov by sa o ňom malo uvažovať, iba ak existuje rezistencia na ganciklovir, valganciklovir a foscarnet. Spočiatku raz týždenne 5 mg/kg telesnej hmotnosti i.v. po dobu 2 týždňov. Udržiavacia dávka od 3. týždňa: jedenkrát/14 dní 5 mg/kg telesnej hmotnosti i.v.
  • Špecifické imunoglobulíny: CMV hyperimunoglobulín (Cytotect): 2 ml/kg telesnej hmotnosti každých 14 dní i.v. Intravitreálne podanie: 200 μg každé 3 dni počas 3 týždňov až do zjazvenia.

Rady)

V Nemecku podľa IfSG neexistuje požiadavka na hlásenie týkajúce sa konkrétnych chorôb alebo patogénov.

Najčastejšou príčinou vnútromaternicového poškodenia plodu dnes nie je toxoplazmóza alebo ochorenie rubeoly počas tehotenstva, ale infekcie CMV.