Deti a dospievajúci - Chronická bolesť brucha • Allgemeinearzt-online

Liečba detí a dospievajúcich s chronickými bolesťami brucha je pomerne nepopulárna, dokonca aj u pediatrov. Často existuje značná úroveň utrpenia. Okamžité vysvetlenie symptómov možno nájsť len zriedka, a teda často neexistuje rozpoznateľný prístup k účinnej liečbe - čo môže byť pre lekárov a pacientov frustrujúce.

deti

Funkčná bolesť brucha preto nie je menším príznakom základnej choroby, ale skôr samostatnou poruchou. Ich genézu a ich účinky je možné opísať pomocou biopsychosociálneho modelu, ktorý zahŕňa tri oblasti tela, psychiky a sociálneho prostredia s ich vzájomnými vzájomnými účinkami (obr. 1). Toto hľadisko má praktické dôsledky pre diagnostiku a terapiu.

Rozumná diagnostika

Pri úvodnej konzultácii je vhodné zaujať psychosomatickú perspektívu. Po dokončení diagnostického procesu by ste mali zodpovedať nasledujúce tri otázky:

1) Môžu sa príznaky priradiť k funkčnej diagnóze?

Kritériá RÍM III (tabuľka 1) predstavujú nástroj, ktorý sa dá dobre využiť v praxi a pri nastavovaní pozitívneho sklzu-
diagnostika pri funkčných poruchách je možná [2, 28]. Pre pacientov je pozitívna diagnóza zásadným krokom na rozdiel od výrazov ako „bolesť brucha, vylúčenie organických príčin“, čo im uľahčuje vyrovnanie sa s ich sťažnosťami. Uplatňovanie kritérií RÍM III sa preto výslovne odporúča aj v primárnej starostlivosti.

2) Existujú náznaky, že existuje definované organické ochorenie?

Pretože organické choroby sú príčinou chronickej bolesti brucha iba zriedka, funkčná bolesť brucha nie je diagnózou vylúčenia. Diagnóza je založená hlavne na dôkladnej anamnéze a podrobných fyzikálnych nálezoch doplnených o jednoduché „základné laboratórium“ [25]

  • BB, CRP alebo BSG, lipáza, GPT, gama-GT, celkový IgA, protilátky proti tkanivovej transglutamináze (IgA), TSH, kreatinín, glukóza;
  • Stav moču;
  • Stolička na Giardia lamblia, červy;
  • pri hnačkách: vyšetrenie stolice na prítomnosť markerov zápalu stolice (kalprotektín alebo laktoferín).

Dodatočná diagnostika by sa mala vykonávať iba cielene v prípade špecifického klinického podozrenia („výstražné signály“, pozri tabuľku 2).

3) Ako sa má hodnotiť postihnutie pacienta?

Čo ak dôjde k bolesti žalúdka? Ako reaguje dieťa, ako reagujú jeho opatrovatelia? Existujú nejaké školské neúspechy alebo iné aktivity? Ako je postihnutie vnímané subjektívne? Existujú náznaky aktívneho zvládania bolesti alebo prevláda pocit strachu a bezmocnosti? Aká je dlhodobá tendencia sťažností? Tieto dôležité otázky sa často prehliadajú. Upozorňujú na kľúčový problém: vplyv bolesti na každodenný život pacienta. To poskytuje dobrý prístup k pochopeniu jednotlivo významných sprievodných faktorov a základ pre hodnotenie toho, ako urgentne a ako intenzívne je potrebné zahájiť liečbu.

terapia

Funkčné bolesti brucha môžu mať výrazný vplyv na každodenný život a kvalitu života. Dlhodobá prognóza postihnutých detí a dospievajúcich je tiež menej priaznivá, ako by sa pôvodne predpokladalo [8, 19, 27]. Hlavnými rizikovými faktormi pre nepriaznivý priebeh sú počet a závažnosť sprievodných psychosociálnych problémov.

Podľa súčasných štúdií sa osvedčili predovšetkým prístupy liečby psychosomatickou bolesťou [14, 20]. Tieto terapie sú priradené hlavne k takzvaným kognitívnym behaviorálnym terapiám. Líšia sa v detailoch, ale majú spoločné princípy:

Vzdelávanie a poradenstvo („psychedukácia“)

V ideálnom prípade sa to začína prvým pohovorom. Bude to okrem iného. jednoduchým spôsobom vysvetľuje existenciu a funkciu enterálneho nervového systému, jeho tendenciu k rozvoju precitlivenosti a jeho interakciu s CNS. Okrem toho sa s pacientom diskutuje o tom, ktoré spúšťače a zosilňovače majú vplyv na spracovanie bolesti. Ďalším dôležitým aspektom je vývoj realistických terapeutických cieľov.

Kognitívne techniky

Ich cieľom je zmeniť nefunkčné vnímanie fyzických vnemov a koncepty nepriaznivých chorôb. Deti sa učia stratégie zvládania bolesti, techniky ako introspekcia a techniky rozptýlenia.

Zmena správania

Ďalšie prvky terapie sú zamerané priamo na zmenu správania: postihnutí pacienti sú motivovaní k aktívnemu správaniu vrátane fyzických aktivít, a to aj počas bolestivých fáz. Nácvik jednoduchých relaxačných techník môže byť nápomocný. Sú vypracované stratégie pre zvládanie stresu a riešenie problémov.

Podporuje motiváciu a šance na úspech, ak sú rodiny o tejto možnosti liečby informované v ranom štádiu. Terapie boli pôvodne vyvinuté a vyhodnotené ako štruktúrované programy. Praktické skúsenosti ukazujú, že implementácia môže dobre fungovať aj pri usporiadaní konzultácie, takže terapeutické prvky uvedené v zásade aj v praxi detského a rodinného lekára, napr. B. v súvislosti so základnou psychosomatickou starostlivosťou. Alternatívou k tomu je nadviazanie dobrej spolupráce s miestnymi terapeutmi, ktorí sú ochotní venovať sa tejto téme [15].

Diéta a lieky majú pri liečbe chronických bolestí brucha pomerne nepodstatnú úlohu. Účinnosť diétnych opatrení (napr. Zvýšený príjem vlákniny, diéta s nízkym obsahom laktózy alebo s nízkym obsahom fruktózy) nemožno na základe literatúry preukázať. [21]. Zo súčasnej študijnej situácie pre použitie liekov na liečbu chronických bolestí brucha nemožno vyvodiť nijaké všeobecné odporúčanie [22]. Lieková terapia-
Možnosti v jednotlivých prípadoch sa líšia pre rôzne formy funkčných bolestí brucha (pozri tabuľku 1: Kritériá RÍM III):

  • Syndróm funkčného dráždivého čreva: olej z mäty piepornej [23], probiotiká (Lactobacillus GG) [18], makrogol (ak má sklon k zápche) [3, 25]
  • Funkčná dyspepsia: potlačenie kyslosti (najmä omeprazol) [7]
  • Abdominálne migrény: Za súčasnej situácie by mala byť medikamentózna terapia brušných migrén založená na všeobecných odporúčaniach pre liečbu akútnej a profylaktickej migrény u detí [12].

Užívanie liekov by malo byť v zásade obmedzené iba časom a okrem psychosomaticky zameranej multimodálnej liečby bolesti.

Zhrnutie

Terapia chronických bolestí brucha si vyžaduje motiváciu a aktívnu spoluprácu pacienta a jeho rodiny. Úloha rodinného lekára sa neobmedzuje iba na vylúčenie už aj tak nepravdepodobnej organickej príčiny bolesti brucha. Dualistický prístup, pri ktorom lekár vylúči psychosociálne aspekty a potom v prípade potreby odporučí pacienta k psychológovi, je neuspokojivý pre všetky strany a nedosahuje cieľ. Nápadná ochota brať pacienta so svojimi sťažnosťami vážne a cítiť sa zodpovedným za jeho problém ako celok by mala byť lekárskou úlohou a je základom efektívneho terapeutického vzťahu.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2016; 38 (13) strany 22-26